NEW ORAL ANTICOAGULANTS DIRECT ORAL ANTICOAGULANTS CONGRESO ANESTESIOLOGÍA COLOMBIANO CALI JUNIO 2015

1. Dr José Antonio García Erce.
GIEMSA-AWGE; SEHH; SETS; NATA
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital San Jorge. Huesca
Servicio de Urgencias Generales. Hospital Universitario La Paz, Madrid
GENERALIDADES E INDICACIONES DE LOS
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
PUNTO DE VISTA DEL HEMATÓLOGO

2. NO: Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Representante de la SEHH en la ONT
Miembro del Choosing Wisely en Hemoterapia

3. Dr Manuel Quintana Díaz
Servicio de Urgencias de Adultos. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina . Universidad de Málaga
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza
Dra Dª Elvira Bisbe Vives
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de La Esperanza, Barcelona
CASTYM. CONTROL AVANZADO DEL SANGRADO EN TRAUMA
Y CIRUGÍA MAYOR castymgroup@gmail.com
Agradecimientos

5. Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a
menudo de forma inapropiada, tanto en los países desarrollados
como en los países en desarrollo.
Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los
errores de transfusión comprometerán gravemente la seguridad
exponiendo a los enfermas al riesgo de sufrir reacciones
transfusionales graves e infecciones transmitidas.
El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de
productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

6. WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Optimización
de la eritropoyesis
Minimización
de las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
programas multidisciplinares y multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
“Patient Blood Management”

7. “Patient Blood Management”

8. Minimizar el sangrado y
la pérdida sanguínea
Segundo Pilar
“Patient Blood Management”

9. “Patient Blood Management”

10. • Aspirina a dosis baja: mantener y bajar dosis
• Clopidogrel: suspender 5-7 días
• Warfarina/dicumarina: suspender +/- cambiar a HBPM
(mayor) valorar riesgo trombótico-riesgo hemorrágico
• AINEs: suspender? (usar COX-2)
• NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
Manejo de la hemostasia preoperatoria
Medidas perioperatorias
• Prevención de la hipotermia
• Posicionamiento adecuado
• Hipotensión inducida
• Uso de tests “Point-of-care” (TEG/ROTEM)
Técnica y hemostasia quirúrgicas
depuradas
Agentes farmacológicos/hemostáticos
Modificado/Agradecimiento al Prof Manuel Muñoz
Medidas para reducir el sangrado
“Patient Blood Management”

11. Medidas para reducir el sangrado
• Aspirina a dosis baja: mantener y bajar dosis
• Clopidogrel: suspender 5-7 días
• Warfarina/dicumarina: suspender +/- cambiar a HBPM
(mayor) valorar riesgo trombótico-riesgo hemorrágico
• AINEs: suspender? (usar COX-2)
• NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
Manejo de la hemostasia preoperatoria
Medidas perioperatorias
• Prevención de la hipotermia
• Posicionamiento adecuado
• Hipotensión inducida
• Uso de tests “Point-of-care” (TEG/ROTEM)
Técnica y hemostasia quirúrgicas depuradas
Modificado/Agradecimiento al Prof Manuel Muñoz
“Patient Blood Management”

12. Fármacos para reducir el sangrado
Fármacos antifibrinolíticos
- El ácido tranexámico reduce el número de unidades
transfundidas y/o el porcentaje de pacientes
transfundidos en:
Cirugía cardíaca (Grade +1A)
Trauma sangrante (Grade +1A).
Transplante hepático (Grade +1B)
Cirugía ortopédica mayor (Grade +2A)
Fractura de cadera (Grade -1C)
- No existe evidencia clara de la utilidad del ácido
epsilón-aminocapróico en cirugía cardíaca o no
cardíaca (Grade +2B)
Actualización Documento Sevilla 2013

13. Medidas para reducir el sangrado
• Aspirina a dosis baja: mantener y bajar dosis
• Clopidogrel: suspender 5-7 días
• Warfarina/dicumarina: suspender +/- cambiar a HBPM
(mayor) valorar riesgo trombótico-riesgo hemorrágico
• AINEs: suspender? (usar COX-2)
• NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
Manejo de la hemostasia preoperatoria
Medidas perioperatorias
• Prevención de la hipotermia
• Posicionamiento adecuado
• Hipotensión inducida
• Uso de tests “Point-of-care” (TEG/ROTEM)
Técnica y hemostasia quirúrgicas depuradas
Patient Blood Management
Agentes farmacológicos/hemostáticos
Modificado/Agradecimiento al Prof Manuel Muñoz

15. Un buen modelo
debe ser lo
suficientemente
sencillo para que se
comprenda bien…
Agradecimiento/Modificada: Dr. Raúl Córdoba
INTRODUCCIÓN

16. … pero debe ser lo
suficientemente
complejo para que
refleje la realidad de
los procesos
biológicos…
AgradecimientoeModificada: Dr. Raúl Córdoba
INTRODUCCIÓN

17. TTPa
Ratio TTPA
TP/T Quick
INR
MODELO DE “CASCADA”
HEPARINA DICUMARÍNICOS
T.Trombina
INTRODUCCIÓN

18. Levy JH et al. Anesthesia & Analgesia 2009
ANTI-FIBRINOLISIS
ANTI-COAGULANTE
PRO-COAGULANTE
FIBRINOLISIS
INTRODUCCIÓN

19. ¿QUÉ ES LA HEMOSTASIA? Una definición clínica más refinada de la hemostasia seria el control del
sangrando sin la inducción de eventos trombóticos patológicos, tales como infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular, trombosis arterial o trombosis venosa profunda.
La Hemostasia puede ser considerada como el control de la hemorragia dentro un perfecto equilibrio de
las actividades procoagulante, anticoagulante, fibrinolítica y antifibrinolítica.
Levy JH et al. Anesthesia & Analgesia 2009
INTRODUCCIÓN

21. FÁRMACOS ANTI-VITAMINA K
• Farmacología poco predecible
• Variabilidad intraindividuo e
interindividuo
• Margen terapéutico estrecho
• Necesidad de mantenerse en un
rango (TTR >70%)
• Interacciones múltiples
(Farmacológicas y Alimenticias)
• Inicio de acción lento
• Semivida larga/muy larga
• Frecuentes controles de laboratorio
• Riesgo de hemorragia
AVK: antivitamina K.
Ansell J et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6 Suppl): 160S-198S.
“VIEJOS” ANTICOAGULANTES ORALES

22. ¿Cuál sería el “anticoagulante” ideal”?
Efectivo
Seguro (reversible y posea un “antídoto”)
Fácil administración y cumplimiento terapéutico
Elevada biodisponibilidad
Acción “directa”
Rápida acción, pero vida media adecuada
Sin ajuste de dosis
Sin necesidad de controles
Barato
¿ EXISTE EL PRÍNCIPE AZUL?
“VIEJOS” ANTICOAGULANTES ORALES

23. Gráfica extraída de J. Pérez-Villacastín, et al. Epidemiología de la fibrilación auricular en España en los últimos
20 años. Rev Esp Cardiol. 2013; 66(7): 561-5.
FA: fibrilación auricular.
PREVALENCIA FIBRILACIÓN AURICULAR EN ESPAÑA
1 millón de personas con FA
0
5
10
15
20
25
30
35
>40 >50 >60 >70 >80
CARDIOTENS
REGICOR
PREV-ICTUS
ESFINGE
Val-FAAP
OFRECE
Edad de la población
PrevalenciadeFA(%)
“NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES

24. Tasa anual de ictus según CHA2DS2-VASC
Gráfica elaborada de Lip GY, et al. Identifying patients at high risk for stroke
despite anticoagulation: a comparison of contemporary stroke risk stratification
schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort. Stroke. 2010;41:2731-8.
Puntos
CHF/LVD (< 40%) 1
Hipertensión 1
Edad > 75 años 2
Diabetes 1
AIT/Ictus 2
Enfermedad
vascular
1
Edad 65-74 años 1
Sexo categoría
(mujer)
1
CHA2DS2-
VASc
9 (14)
8 (82)
7 (294)
6 (679)
5 (1.159)
4 (1.718)
3 (1.730)
2 (1.230)
1 (422)
0 (1)
0
1,3
2,2
3,2
4
6,7
9,8
9,6
6,7
15,2
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Tasa anual de ictus (%)*
*Tasas teóricas de TE sin tratamiento: se asume
que warfarina es la responsable de la reducción
del 64% del riesgo de TE. Basado en Hart y col. IC,
intervalo de confianza
“NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES

25. GENERALIDADES E INDICACIONES DE LOS
“Nuevos” Anti-Coagulantes Orales
(Anticoagulantes Directos Orales)
“NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES

26. • Pocas interacciones con los alimentos y otros
fármacos. Dosis fija.
• Semivida corta:
– El efecto desaparece rápidamente: seguridad
– No hay necesidad de terapia puente
• Más conveniente para el paciente
• Más conveniente para el médico
– Sin monitorización
– Mayor seguridad
– Mayor eficacia
• Coste-efectivo*
NACO: nuevos anticoagulantes orales.
*Prieto-Díaz MA. Evidencias sobre el coste económico de los nuevos anticoagulantes.
Semergen. 2013;39(Supl 1):30-35.
“NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES
(“Teóricas”) Ventajas de los NACO vs AVK

27. Introducción
“NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES

28. Introducción
“NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES

29. La trombina representa un papel clave y de índole central en la formación del
trombo.
Todos los anticoagulantes ejercen su efecto inhibiendo de manera directa o
indirecta la trombina.
Xa inactivado
Trombina inactivadaProtrombina
Fibrinógeno Fibrina
Trombina(IIa)
XaX
AntitrombinaIntrínseca
(contacto)
Extrínseca
Factor tisular
Antitrombina
Cofactor II de la heparina
Sólo los inhibidores directos de la trombina ejercen su función únicamente
sobre la trombina
(I) (Ia)
(II)
(VIIa)
AVKs
Heparinas
Diferencias entre anticoagulantes disponibles
Inhibidores directo de Trombina
Inhibidores Xa
“NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES

30. LA REALIDAD DE LOS
“Nuevos” Anti-Coagulantes Orales
(Anticoagulantes Directos Orales)
“NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES
INDICACIONES
DOSIS

31. “NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES
Cleveland Clinical Journal or Medicine 2014
Junio 2014 Junio 2013
Junio 2009

32. “NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES
Diciembre 2009

34. GENERALIDADES E INDICACIONES DE LOS
“Nuevos” Anti-Coagulantes Orales
(Anticoagulantes Directos Orales)
“NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES
INDICACIONES
DOSIS
FARMACOLOGÍA

35. “NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES

36. “NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES

37. “NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES
Cleveland Clinical Journal or Medicine 2014

38. “NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES

39. GENERALIDADES E INDICACIONES DE LOS
“Nuevos” Anti-Coagulantes Orales
(Anticoagulantes Directos Orales)
“NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES
INDICACIONES
DOSIS
FARMACOLOGÍA
CONTROLES

40. Situaciones clínicas en las que se recomienda monitorización
1. Hemorragias
2. Identificación de niveles sub o supra-terapéuticos en pacientes que toman otros
fármacos con conocida interacción farmacocinética
3. Deterioro de la función renal
4. Manejo perioperatorio (urgente/programado)
5. Necesidad de revertir la anticoagulación
6. Trombosis durante el tratamiento (fallo terapéutico o falta de cumplimiento)
7. Identificación de niveles sub o supra-terapéuticos en pacientes con peso
corporal extremo
8. Antes de un procedimiento invasivo o quirúrgico, cuando el paciente haya
tomado el fármaco en las 24 h previas, o más si el ClCr es < 50 ml/min
9. Sospecha de sobredosificación
2013
Bagling et al. Measuring oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa: a recommendation from the Subcommittee on Control of Anticoagulation of
the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost. 2013;11:756-60.
“NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES

41. “NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES

42. “NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES

44. GENERALIDADES E INDICACIONES DE LOS
“Nuevos” Anti-Coagulantes Orales
(Anticoagulantes Directos Orales)
“NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES
INDICACIONES
DOSIS
FARMACOLOGÍA
CONTROLES
“TERAPIA PUENTE”

45. Problemática de los NACO y sangrado/cirugía
• Falta de experiencia
• No antagonistas directos
• Monitorización no estandarizada
• Farmacocinética variable
Riesgo
trombótico
del paciente
Función renal
Riesgo
hemorrágico
del
procedimiento
Riesgo
hemorrágico del
paciente
Diferencias entre anticoagulantes disponibles

46. Algorithm for management with new oral anticoagulants around the time of surgery, for patients on rivaroxaban or apixaban with a
creatinine clearance (CrCl) of more than 30 ml/min undergoing elective surgery.
*Surgery in a place where bleeding is accepted as minimal (for example superficial dermatological procedures); †surgery in a place where
bleeding can be controlled easily with local haemostatic measures and will not compromise organ function (for example joint aspirations).
Riesgo hemorrágico
según procedimiento

47. Critical Care 2015

48. “NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES

49. “NUEVOS” ANTICOAGULANTES ORALES

52. ¿Cuál sería el “anticoagulante” ideal”?
Efectivo
Seguro (reversible y posea un “antídoto”)
Fácil administración y cumplimiento terapéutico
Elevada biodisponibilidad
Acción “directa”
Rápida acción, pero vida media adecuada
Sin ajuste de dosis
Sin necesidad de controles
Barato
PRINCESA AZUL
“VIEJOS” ANTICOAGULANTES ORALES
No
(no)
(no)
No
(no)
No