Anemia en distintos contextos médico-quirúrgicos. Experiencias Clínicas: Manejo de la Anemia y Déficit de hierro (III): en paciente urológica. Dr Oliva

1. Manejo de la anemia y déficit
de hierro en el paciente urológico.
Cursos de Verano
Universidad de Zaragoza.
Jaca. Julio MMXVIII AD.
José Oliva Encina.

2. Anaemia urology: 834 citas 12 años
Anaemia urologic surgery: 2311 citas 13 años
PBM Urology. 1 cita.
98% de los artículos hacen referencia a la anemia y su manejo
en el contexto de la insuficiencia renal y el transplante renal.

5. CONDICIONANTES ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DEL SANGRADO URINARIO:
-Flujo plasmático renal entre 600-700 ml/min
-Parénquima renal y prostático muy friables y con una gran trama vascular.
-Urotelio altamente vascularizado y lecho vascular sensible a cambios inflamatorios.
-Ausencia de pedículo vascular individualizable sobre complejo
vesico-prostático, que permita control vascular inmediato.
-Cirugía sin claros planos de clivaje, lo que deja lechos anafractuosos y sangrantes.
-Alta concentración de plasminógeno y uroquinasa en el urotelio. (Fibrinolisis)

6. -Estudio retrospectivo sobre pacientes transfundidos en 3 años (2010-2013)
-Área de 333.000 Hab
-Criterio Hb< 8g/l o sintomatología. n=211
Hb Pre-transfusional 7,4 +/-0.7 g/l
Hb Post-transfusional 8,7 +/-0.72 g/l

8. Pacientes con transfusión durante el acto quirúrgico:

9. 2-Estudio retrospectivo sobre pacientes sometidos a RTU Tm Vesical. 2008-2013
GRUPO A 100 PACIENTES QUE PRECISARON TRASNFUSIÓN
GRUPO B 100 PACIENTES QUE NO PRECISARON TRASNFUSIÓN

10. Correlación entre grado, estadio y antiagregación o anticoagulación.

13. 8756 Pacientes 64.8-71.1 años
Hb Preoperatoria 12.2-14 g/l
Los niveles de bajos de hemoglobina y hematocrito se asociaron con:
-MAYOR MORTALIDAD
-MAYOR MORTALIDAD CÁNCER ESPECÍFICA
-MAYOR INDICE DE RECURRENCIA DE LA NEOPLASIA

14. 1117 Pacientes de 4 centros diferentes 1996-2007
Categorizados en anémicos o no en función del nivel de Hb 13g/l H 12g/l M
381 (34%) Presentaban anemia pre-operatoria.
Seguimiento de 62,7 meses. IQR (25-110,7)
Se busca identificar la anemia como:
-PREDICTOR DE RECURRENCIA
-PREDICTOR DE RECIDIVA

16. PRESENTARON RECURRENCIA: 469 (42%)
PRESENTARON PROGRESION: 103 (9%)
TIEMPO A LA RECURRENCIA; 7 meses IQR (4-16.5)
TIEMPO A LA PROGRESIÓN: 25 meses IQR (7,4-69)
SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECURRENCIA A LOS 1-3-5AÑOS:
70% - 59% - 54%
SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESIÓN A LOS 1-3-5 AÑOS:
97%-94%-92%
NO ANÉMICOS ANÉMICOS
SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECURRENCIA A LOS 5 AÑOS 70,3% 69,8%
SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESIÓN ALOS 5 AÑOS 73,1% 71,6%

18. 282 Pacientes con tumor urotelial del tracto superior sometidos a nefroureterectomía.
Entre 1992-2012 3 hospitales alemanes
M(0) Sin antecedentes de cistectomía.
Sin QT ni RT pre-operatoria
Punto de corte de anemia 13g/l H y 12g/l M
Hb. media 13,2 g/l IQR(11.7-14-3)
112 (34%)pacientes anémicos.
La anemia se asoció a N(+), afectación linfovascular, geometría sesil, mayor edad,
menor supervivencia libre de recurrencia , menos supervivencia cáncer específica.

20. -LA ANEMIA ES UNA DE LAS CIRCUNSTANCIAS MÁS FRECUENTES EN EL PACIENTE
NEOPLÁSICO.
-MULTIFACTORIAL. EXCLUIR ORIGEN EN QMT. RT. INMUNOSUPRESOR. SANGRADO
-INTERACCIONES INMUNOLÓGICAS.
-LA ANEMIA PRECEDE MUCHAS VECES EN MESES A LA MANIFESTACIÓN DE LA NEOPLASIA
-EN TUMORES DEL TRACTO SUPERIOR SE DA DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN
DE ERITROPOYETINA

21. COMENTARIO EDITORIAL EUROPEAN UROLOGY
Una sola dosis de 15/mg/kg de hierro carboximaltosa ,
seguidos de 0,5 mg de hierro carboximaltosa por cada ml de sangre perdida siempre que
la pérdida sea mayor de 100 ml (n=40, frente a 32 controles)
-Superioridad de las cifra de hemoglobina a las 4 semanas de la cirugía
-Menor tasa de transfusión.
-Menor número de unidades transfundidas
-Menor estancia hospitalaria.

29. Hemostasia Urológica.
La fibrinolisis es excesiva favorece el sangrado.
En el riñón y en la orina encontramos uno de los más potentes activadores de la
Fibrinolisis que es la UROCINASA, ello condiciona que en los tejidos del
aparato urinario exista una actividad fibrinolítica importante que favorezca el
sangrado
La fibrinolisis puede darse en las siguientes situaciones.
1-Fibrinolisis primaria por hiperplasminemia.(Rara)
2-Fibrinolisis como consecuencia de CID. (Trombopenia, no útiles los antifribrinoliticos)
3-Fibrinolisis local en el seno de determinados órganos y tejidos.

30. Tranexamic Urology: 20 citas 1 año
Tranexamic Urologic Surgery: 38 citas 43 años
Tranexamic Hematuria: 24 citas 38 años
Ac. aminocaproico urology: 25 citas 1992-2017
Ac. Aminocaproico Urologic Surgery: 79 citas en 29 años
Ac. Aminocaproico hematuria: 78 citas en 52 años

31. -200 pacientes randomizados en 2
grupos.
-100 con tranexámico 1g iv en inducción
anestésica y 500 mg/8h oral en las 24 horas
post-cirugía
-2011-2012.

33. TRANEXÁMICO CONTROL
Pérdida hemática.(Hb) 1,39 g/l 2.31 g/l
Tiempo qurúrgico. 48,3 min 70.8 min
Tasa de transfusión. 2% 11%
Tasa de complicaciones. 33% 59%
Estancia hospitalaria. 2.74 días 4,67 días
Resolución completa 91% 82%
Liquido de irrigación 12 l. 18 l.
Los detractores arguyen mayor tasa de obstrucción ureteral secundaria A persistencia
de coágulos no lisados en la vía urinaria.

34. RTU Próstata, adenomectomía y Prostatectomía radical son los procedimientos quirúrgicos
urológicos más frecuentes.
Son actuaciones con pérdida hemática intra y perioperatoria
No establecido hasta la fecha el beneficio del empleo de Ac. Tranexámico
en RTU Próstata y prostatectomía radical.
9/ 145 estudios relevantes. 978 pacientes 494 con A.c tranexámico y 484 controles.

35. Se miden los siguientes parámetros:
Pérdida hemática. Heterogeneidad de los métodos de medida
(6 estudios)
Tasa de transfusión.
(6 estudios)
Nivel de Hemoglobina a las 24 horas.
(4 estudios)
Eventos trombóticos.
(8 Estudios)

37. T/C Cirugía Pérdida hemática c.c. Tasa de Transfusión %
Crescenti 100/100 P.Radical 1103/1335 34/55
Hayashi 39/37 P. Radical 350/479 28,2/37,8
Jendoubi 30/30 RTU Prostata 13,3/13,3
Meng 30/30 RTU Prostata 102/303
Miller 52/48 RTU Prostata
Mirmansouri 40/40 RTU Prostata 10/30
Pawar 93/93 RTU Prostata 124/141 0/0
Pourfakhr 40/40 Adenomectomia 340/515 0/5,4
Ranniko 70/76 RTU Prostata 169/223 8,6/7,6

38. 103 pacientes 2013-2015 CISTECTOMÍA RADICAL
Se administra Ac. Tranexámico preoperatorio 10 mg/kg
y en infusión continua durante cirugía 2mg/kg/h
Emparejados 1:2 con binomio homólogo histórico.
Tranexámico Control
TASA DE TRANSFUSIÓN 32/103 (31%) 115/200 (57,7%)
SIN INCREMENTO DE EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS

39. 200 pacientes sometidos a Prostatectomía radical retropúbica
Abr 2008-May 2010. Doble ciego
Tranexámico 500 mg iv antes de cirugía + 250 mg/hora durante cirugía
Tranexamico Control
TASA DE TRANSFUSIÓN 34/100 (34%) 55/100 (55%)
PÉRDIDA HEMÁTICA 1103+/- 500.6 ml. 1335+/- 686.5 ml.
Hb A LAS 24 HORAS 11,2 g/l. 10,8 g/l.

40. -Sin diferencias en tiempo de estancia hospitalaria ni tiempo de cirugía
-Sin diferencias en niveles de d-dimero y niveles de antitrombina a las 4 y 24
horas de la cirugía.

41. 200 RTU de próstata, aleatorizadas en dos grupos.
Ac. Tranexamico 2g/8 horas el dia de la cirugía durante 1 día post cirugía
versus control
Tranexámico Control
PÉRDIDA HEMÁTICA 150 ml. 200 ml.
Hb 24 HORAS 17 g/l. 14 g/l.
TIEMPO QUIRÚRGICO 40 min. 46 min.
VOLÚMEN DE GLICINA 15 l. 18 l.

43. 50 pacientes con hematuria randomizados en dos grupos de 25 cada uno.
Pacientes mayores de 40 años, sin antecedentes de evento trombótico
Hematuria con instauración de sistema lavador.
500 mg/ 100 ml instilados en la vejiga durante 15 minutos-placebo

46. Doble ciego instilación de 500 mg tranexamico en 1000 c.c. SSF- VS Placebo
TRANEXAMICO CONTROL
VOLUMEN PROSTÁTICO 58,84 c.c. 56,15c.c.
VOLUMEN RESECADO 31,92 c.c. 32,30 c.c.
DURACIÓN DE LA CURUGÍA 36,53 min. 31,43 min.
DESCENSO Hb 24 HORAS 0,87 g/l. 0,98/l.
DESCENSO Hb 48 HORAS 0,31 g/l. 0,95 g/l.

47. CONCLUSIONES:
-ASUMIR LOS NIVELES DE HB PREOPERATORIO INFERIOR A 13 G/L COMO INDICADORES
DE PEOR PRONÓSTICO QUIRÚRGICO Y ONCOLÓGICO.
-TRATAMIENTO CON FE IV O FE ORAL DE LOS NIVELES BAJOS DE HB
-UNIVERSALIZACIÓN DEL EMPLEO DE AGENTES ANTIFIBRIINOLITICOS SISTÉMICOS
EN CUALQUIER PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO