Cáncer de útero

Cáncer de
Útero
 Dr. Daniel Ramón Gutierrez Rodríguez. MgS.

El término cáncer uterino hace
referencia a varios diferentes tipos de
cáncer que se desarrollan en el útero.

¿Quién puede contraer
cáncer de útero?
Todas las mujeres tienen riesgo de
contraer cáncer de útero y el riesgo
aumenta con la edad.
La mayoría de los cánceres de útero se
diagnostican en mujeres durante o
después de la menopausia, la etapa en
la que cesan los períodos menstruales.

Se estima que cada año
aproximadamente 35,000 mujeres
en los Estados Unidos contraen
cáncer de útero.
Es el cuarto cáncer más común en
las mujeres en los Estados Unidos y
el cáncer ginecológico más
diagnosticado.

Utero:
 Cuerpo: Es la parte superior y más grande del útero, donde se produce
el desarrollo del embrión. Posee forma de pera y está unido, por los
lados, con las trompas de Falopio, a través de las cuáles llegan los
óvulos procedentes de los ovarios.
 Istmo: es la parte intermedia del útero, entre el cuerpo y el cuello, cuya
forma es circular. Une el cuerpo del útero con el cuello uterino.
 Cuello o cérvix: es la parte inferior y más estrecha del útero, que permite
la entrada de los espermatozoides en el útero y la salida de la secreción
menstrual al exterior. Posee forma cilíndrica y en él se inserta la vagina.

Clasificación
Sarcoma Uterino
Cáncer de endometrio
Cáncer cervical
Enfermedad trofoblástica gestacional

Sarcoma Uterino
Los sarcomas uterinos representan
menos del 1% de las formaciones
malignas ginecológicas y del 2% al 5%
de todas las formaciones malignas
uterinas.4

Carcinosarcomas que se desarrollan en
el endometrio, y que representan del
40% al 50% de todos los sarcomas
uterinos.

Leiomiosarcomas que se desarrollan en
el músculo miometrial, con una máxima
incidencia en mujeres de unos 50 años
de edad, y representan el 30% de todos
los sarcomas uterinos.

Sarcomasque se desarrollan en el estroma
endometrial, con una máxima incidencia
en mujeres antes de la menopausia para
los tumores de grado bajo y luego de la
menopausia para los tumores de grado
alto, y representan el 15% de todos los
sarcomas uterinos.

Cáncer de endometrio
Los carcinomas endometrialesse originan en las células del revestimiento
interno del útero (el endometrio). Casi todos los cánceres de útero son de
este tipo. Los carcinomas endometriales se pueden dividir en diferentes tipos
en función de cómo se ven las células al microscopio (tipos histológicos).

Algunos de estos son:
 Adenocarcinoma (la mayoría de los cánceres del
endometrio son adenocarcinomas)
 Carcinosarcoma
 Carcinoma de células escamosas
 Carcinoma indiferenciado
 Carcinoma de células pequeñas
 Carcinoma transicional

El tipo más común de adenocarcinoma es el
cáncer endometrioide.
Hay muchas variantes (o subtipos) de cánceres endometrioides. Algunas de
ellas son:
 Adenocarcinoma (con la diferenciación escamosa)
 Adenoacantoma
 Adenoescamoso (o células mixtas)
 Carcinoma secretor
 Carcinoma ciliado
 Adenocarcinoma villoglandular

Clasificación de los carcinomas
endometriales por grados
 Los tumores de grado 1 tienen 95% o más de tejido
canceroso que forma glándulas.
 Los tumores de grado 2 tienen entre 50% y 94% de tejido
 Los tumores de grado 3 tienen menos de la mitad de tejido
Los cánceres de grado 3 tienden a ser agresivos y a tener un
pronóstico menos favorable que los cánceres de menor
grado.

Probabilidad de padecer cáncer de
endometrio en el transcurso de la vida
 El cáncer de endometrio afecta principalmente a las
mujeres posmenopáusicas.
 La edad promedio de las mujeres diagnosticadas con
cáncer de endometrio es 60 años. Este cáncer es poco
común en mujeres menores de 45 años.
 Este cáncer es ligeramente más común entre las mujeres
blancas, aunque las mujeres negras tienen más
probabilidad de morir a causa de esta enfermedad.
Hay más de 600,000 sobrevivientes del cáncer de endometrio.

Factores de riesgo del cáncer de
endometrio
 Factores que afectan los niveles hormonales, tales como
tomar estrógeno después de la menopausia, píldoras
anticonceptivas, o tamoxifeno; el número de ciclos
menstruales durante toda la vida, el embarazo, la obesidad,
ciertos tumores de ovario, y síndrome de ovario poliquístico
 Uso de un dispositivo intrauterino.
 Edad
 Alimentación y ejercicio

 Diabetes
 Antecedentes familiares (tener parientes cercanos con cáncer de
endometrio o cáncer colorrectal)
 Haber sido diagnosticada con cáncer de seno o de ovario en el pasado
 Haber sido diagnosticada con hiperplasia endometrial en el pasado
 Tratamiento con radioterapia a la pelvis para tratar otro cáncer

Factores hormonales
 Muchos de los factores de riesgo para el cáncer de
endometrio afectan los niveles de estrógeno.
 Después de la menopausia, los ovarios dejan de producir
estas hormonas, pero una pequeña cantidad de estrógeno
sigue produciéndose naturalmente en el tejido adiposo.
 El estrógeno del tejido adiposo tiene un mayor impacto
después de la menopausia en comparación con el que
tiene antes de la menopausia.

Terapia de estrógeno
El tratamiento de los síntomas de la
menopausia con hormonas se conoce como
terapia hormonal en la menopausia (o a veces
terapia de restitución hormonal)usar sólo
estrógeno (sin progesterona) puede dar lugar
a cáncer de endometrio tipo 1 en mujeres que
aún tienen úteros.

Píldoras anticonceptivas
El uso de píldoras anticonceptivas reduce el riesgo
de padecer cáncer de endometrio.
Este riesgo es más bajo en aquellas mujeres que
toman la píldora por largo tiempo, y esta protección
continúa por lo menos durante 10 años después de
que una mujer deja de tomar esta forma de control
de natalidad.

Número total de ciclos
menstruales
El riesgo de cáncer de endometrio aumenta si la
mujer tiene más ciclos menstruales durante su vida.
Además, el riesgo aumenta si la mujer comienza los
períodos menstruales antes de los 12 años y/o pasa
por la menopausia más tarde en la vida.
Comenzar los períodos temprano es un factor de
riesgo menor para mujeres con menopausia
temprana.

Embarazo
El equilibrio hormonal se inclina hacia una mayor
producción de progesterona durante el embarazo.
Por lo tanto, tener muchos embarazos protege contra
el cáncer de endometrio.
La mujer que nunca ha estado embarazada tiene un
mayor riesgo, especialmente si también era infértil (no
poder quedar embarazada).

Obesidad
Tener más tejido adiposo puede aumentar los niveles
estrogénicos de la mujer, lo que incrementa su riesgo
En comparación con las mujeres que mantienen un
peso saludable, el cáncer de endometrio es dos veces
más común en las mujeres con sobrepeso, y tres
veces más común en las mujeres obesas.

Tamoxifeno
El tamoxifeno es un medicamento que se usa para
prevenir y tratar el cáncer de seno (mama).
Este medicamento actúa como un antiestrógeno en el
tejido del seno, aunque actúa como un estrógeno en el
útero.
En mujeres que han pasado por la menopausia, este
medicamento puede causar que crezca el
revestimiento uterino, lo que aumenta el riesgo de
padecer cáncer de endometrio.

Tumores ováricos
El tumor de células granulosas, a menudo produce
estrógeno.
El estrógeno liberado por uno de estos tumores no
es controlado como las hormonas producidas por
los ovarios, y algunas veces puede conducir a altos
niveles de estrógeno.
Este desequilibrio hormonal puede estimular el
endometrio e incluso causar cáncer de endometrio.

Síndrome del ovario poliquístico
Estas mujeres presentan niveles anormales de
hormonas, como niveles de andrógenos
(hormonas masculinas) y estrógenos más elevados
y niveles de progesterona más bajos.
El incremento de estrógeno relativo a la
progesterona puede aumentar la probabilidad de
una mujer de padecer cáncer de endometrio.
El síndrome del ovario poliquístico es también una
causa importante de infertilidad en las mujeres.

Uso de un dispositivo intrauterino
El dispositivo intrauterino para el control de la
natalidad parecen tener un riesgo menor de
Sin embargo, estos dispositivos intrauterinos a
veces se usan para tratar precánceres y cánceres
endometriales en etapas iniciales en mujeres que
desean preservar la capacidad de tener hijos.

Edad
El riesgo de cáncer de endometrio
aumenta a medida que la mujer envejece.

Alimentación y ejercicio
Una dieta alta en grasa puede aumentar el riesgo
de padecer varios tipos de cáncer, incluyendo
cáncer de endometrio.
Los alimentos grasos también pueden tener un
efecto directo sobre el metabolismo de estrógeno
que aumenta el riesgo de padecer cáncer de
endometrio.
La actividad física reduce el riesgo de cáncer de
endometrio.

Diabetes
El cáncer de endometrio puede ser tanto como
cuatro veces más común en mujeres con diabetes.
La diabetes es más común en las personas que
tienen sobrepeso, aunque incluso las diabéticas
que no tienen sobrepeso tienen un mayor riesgo

Antecedentes familiares
 El cáncer de endometrio tiende a ser hereditario en algunas
familias. Algunas de estas familias también presentan una
tendencia hereditaria a padecer cáncer de colon.
 Una copia anormal de cualquiera de los genes de la
reparación reduce la capacidad del organismo para reparar el
daño a su ADN o regular el crecimiento celular.
Las mujeres con el síndrome de Lynch (este trastorno es causado
por un defecto en el gen de reparación celular) tienen un riesgo
de 40% a 60% de padecer cáncer de endometrio en algún
momento.
También aumenta el riesgo de cáncer de ovario.

Cáncer de seno (mama) o de
ovario
Las mujeres que han tenido cáncer de seno o cáncer
de ovario también podrían tener un mayor riesgo de
Algunos de los factores de riesgo dietéticos,
hormonales y reproductivos, observados en el
cáncer de seno y de ovario, también podrían
aumentar el riesgo de padecer cáncer de
endometrio.

Hiperplasia endometrial
La hiperplasia atípica simple se transforma en
cáncer en aproximadamente 8% de los casos si
no es tratada.
Si se trata, la hiperplasia atípica compleja tiene
un riesgo de volverse cancerosa en hasta el 29%
de los casos, y el riesgo de tener un cáncer de
endometrio sin ser detectado es aún mayor.

Radioterapia previa a la
pelvis
La radiación que se utiliza para tratar algunos
casos de cáncer puede dañar el ADN de las
células, aumentando a veces el riesgo de un
segundo tipo de cáncer, tal como el cáncer
de endometrio.

Formas de presentación del cáncer de
endometrio
Sangrado, manchado u otra
secreción vaginal inusual
Dolor de pelvis, una masa y
pérdida de peso

Sangrado, manchado u otra
secreción vaginal inusual
 Aproximadamente el 90% de las mujeres diagnosticadas
presenta sangrado vaginal anormal, como un cambio en
sus periodos menstruales o sangrado entre periodos o
después de la menopausia.
 Este síntoma también puede ocurrir en algunas
afecciones no cancerosas.
 La secreción vaginal sin sangre también puede ser una
señal de cáncer de endometrio.

Dolor de pelvis, una masa y pérdida
de peso
 Un dolor en la pelvis, sentir una masa (tumor), y
perder peso inesperadamente también pueden ser
síntomas de cáncer de endometrio.
 Estos síntomas suelen ser más comunes en las últimas
etapas de la enfermedad.
 Aunque cualquiera de estos síntomas puede ser
causado por otras afecciones distintas al cáncer.

Tasas de supervivencia del cáncer de
endometrio según la
etapa
Las tasas de supervivencia indican el número de
personas con el mismo tipo y etapa de cáncer
que continúan vivas por cierto periodo de
tiempo
(generalmente 5 años)
después del diagnóstico.

Adenocarcinoma endometrial
 La tasa relativa de supervivencia a 5 años para las mujeres
con cáncer de endometrio en etapa 0 es 90%.
con cáncer de endometrio en etapa IA es 88%.
con cáncer de endometrio en etapa IB es 75%.
con cáncer de en dometrio en etapa II es 69%.

con cáncer de endometrio en etapa IIIA es 58%.
con cáncer de endometrio en etapa IIIB es 50%.
con cáncer de endometrio en etapa IIIC es 47%.
con cáncer de endometrio en etapa IVA es 17%.
con cáncer de endometrio en etapa IVB es 15%.

Carcinosarcoma uterino
 La tasa relativa de supervivencia a 5 años para el
carcinosarcoma uterino en etapa I es 70%.
carcinosarcoma uterino en etapa II es 45%.
carcinosarcoma uterino en etapa III es 30%.
carcinosarcoma uterino en etapa IV es 15%.

Tratamientos para el cáncer de
endometrio
Los cuatro tipos básicos de tratamiento para las mujeres con cáncer
de endometrio son:
Cirugía (principal)
Radioterapia
Terapia hormonal
Quimioterapia
En ciertas circunstancias, puede utilizarse una combinación de estos
tratamientos.
La opción de tratamiento depende en gran medida del tipo de
cáncer, y de la etapa en que se encuentre la enfermedad en el
momento de descubrirse.

Cirugía para el cáncer de
endometrio
La cirugía es a menudo el tratamiento
principal para el cáncer de endometrio y
consiste en una histerectomía, a menudo
junto con una salpingo-ooforectomía, y la
extirpación de los ganglios linfáticos.

La vida después del tratamiento del
cáncer de endometrio
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA:
 Lograr y mantener un peso saludable
 Adoptar un estilo de vida físicamente activo
 Comer sanamente con un énfasis en los alimentos de origen vegetal.
 Limitar el alcohol a no más de una bebida por día.
 Control de la enfermedad por el medico (asistir a consultas)

Cáncer cervical
La neoplasia intraepitelial cervicouterina (NIC) es
una lesión premaligna que puede existir en
cualquiera de los tres estadios siguientes: NIC-I,
NIC-II o NIC-III.

El cáncer cérvico-uterino es la lesión
maligna del aparato genital femenino, más
frecuente en América Latina y el Caribe, se
calcula que cada año se presentan
alrededor de 68 000 casos nuevos de éste
cáncer en la región de las Américas.

En los Estados Unidos, la tasa de
mortalidad del cáncer de cuello
uterino ha disminuido más del 50%
durante los últimos 30 años.
Se cree que esta disminución se debe
principalmente a la eficacia de las
pruebas de Papanicolaou.

En América Latina, según los datos
disponibles en la Organización
Panamericana de la Salud,
la incidencia estimada de neoplasias
malignas del cuello uterino, se encuentra
en un rango entre 10,3 (Puerto Rico) y 61,1
(Nicaragua)

Cifras más bajas se reportaban en
Uruguay (13,9) y Argentina (14,2)
y las más altas en Ecuador (44,2) y Bolivia
(58,1);
Cuba, presentó una incidencia de 23,9.
(Organización Mundial de la Salud, 2011)

En el Ecuador se ha incrementado la
mortalidad por Cáncer de Cuello Uterino,
664 mujeres fallecieron como
consecuencia de cáncer de cuello del
útero en el año 20121.

El 96,1% de los diagnósticos de cáncer de
cuello uterino ocurre después de los 30 años de
edad entre las mujeres del Ecuador.6
Para el año 2013, el RNT (SOLCA –Quito) estimó
1259 casos nuevos de cáncer invasor de cuello
del útero en todo el país.7

En el Ecuador se presentan alrededor
de 1200 nuevos casos por año y
mueren alrededor de 400 según los
datos tomados del INEC y de los
diferentes registros de cáncer
publicados por los núcleos de SOLCA.

Causas y factores de riesgo
 El VPH está presente en más del 99% de los casos de cáncer de cuello
uterino. Se transmite de persona a persona durante las relaciones
sexuales.
 Los factores que aumentan el riesgo de infección por HPV incluyen:
La actividad sexual a edad temprana,
Numerosos compañeros sexuales (o la relación sexual
con un hombre que ha tenido muchas parejas)
La relación sexual con un hombre que tiene verrugas en
el pene.

Factores de riesgo
Las mujeres cuyos sistemas inmunológicos están
debilitados por el uso de ciertos medicamentos
(corticosteroides, los usados tras trasplantes de
riñón o terapia para otros tipos de cáncer o
SIDA) corren más riesgos.
Las mujeres con herpes genital tienen más
riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino.

Las mujeres con muchas parejas sexuales, o
convivir con un varón con antecedentes de
múltiples relaciones sexuales, tienen mayor
riesgo de desarrollar cáncer de cérvix.
Las mujeres que fuman tienen dos veces más
riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino
que las mujeres no fumadoras.

El uso de anticonceptivos orales aumenta el
riesgo de desarrollar cáncer de cérvix.
El riesgo aumenta entre el final de la
adolescencia y la mitad de los 30 años. Las
mujeres de más de 40 años siguen en riesgo y
deben continuar sometiéndose a exámenes
para detección precoz.

Signos y Síntomas
La mayoría de mujeres no tienen signos o
síntomas cuando presentan alteraciones
premalignas o en los primeros estadios del cáncer
de cuello uterino.
Los síntomas habitualmente no aparecen hasta
que el cáncer ha invadido otros tejidos u órganos.

 Se pueden presentar los siguientes síntomas:
- Manchas de sangre o sangrado leve entre menstruación y
menstruación o después de la misma.
- Sangrado menstrual más prolongado y abundante que el habitual
- Sangrado después del coito, o durante el examen pelviano por
parte del médico.
- Dolor durante el coito
- Sangrado después de la menopausia (metrorragia
postmenopáusica).
- Aumento de la secreción vaginal

Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo grado
(LIEBG) que incluye infección por HPV y NIC
I (displasia leve).
Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado
(LIEAG) que incluye NIC II y NIC III (displasia
moderada, displasia severa y carcinoma in
situ, Carcinoma de Células Escamosas,
Adenocarcinoma).
Clasificación según
sistema de Bethesda

Otros factores de riesgo
 Tener muchos embarazos a término.
 Tener menos de 17 años en el primer embarazo a
término.
 Pobreza
 Uso de un dispositivo intrauterino
 Infección con clamidia
 Una alimentación con pocas frutas y verduras
 Tener sobrepeso
 Inmunosupresión

Criterios de diagnóstico fuera del
programa
Los signos y síntomas más comunes son:
 Sangrado inter menstrual
 Sangrado postcoital
 Sangrado Posmenopáusico
 Apariencia anormal del cérvix (sospechosa de
malignidad)
 Flujo vaginal
 Dolor pélvico

Escalones de Diagnóstico
Citología cervical.
Colposcopia.
Biopsia.
Conización.

Disociación cito-colpo-histológica.
La citología, colposcopia y biopsia han llegado a
ser sistemas complementarios para las
pacientes con patología cervical.
En un estudio de Meza G (1995) se publicaron
índices de falsos negativos de la citología frente
a la colposcopia de un 10 y 13%.

 En un estudio realizado en el Centro Médico Povisa España por San
Miguel P, Gómez C y cols. (San Miguel & Gómez , 2001) 342
citologías cérvico-vaginales tenían diagnosticada lesión intraepitelial
escamosa, de las cuales 217 contaban con biopsia.
 Hubo 124 casos verdaderos positivos, 33 sub-diagnosticados y 60
falsos positivos sobre diagnosticados. Tritz M y Weeks A, (Tritz, y
otros, 2004) investigaron en 615 pacientes la etiología de los casos
en que no correlacionan la citología cervical y la biopsia (69
pacientes, 11% del total de la muestra). La principal causa de
discrepancia fue el muestreo de biopsia colposcópica (36 casos,
51%).
 De estos 36 casos, en 22 no fue biopsiada la zona de transformación;
hubo 9 errores (13%) por interpretación de biopsia, 7 sub-
diagnosticados y 2 sobre-diagnosticados.
 En 8 casos (11%) se presentaron errores de interpretación citológica,
c l as i f ic ándos e c omo d i s oc i ac ión
c i t oc olpohis t ológi c a .

Necesidad de pruebas optimas.
Prueba sensible (sensibilidad)
Especifica (Especificidad)
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo

Terminología para el reporte de
resultados de citología cervical: Sistema
Bethesda – 2001.
Suficiencia de la muestra
 Satisfactoria para evaluación (Anotar ausencia/
presencia de componente endocérvix/ZT)
Insatisfactorio para evaluación (especificar razón)
 Muestra rechazada / no procesada (razones técnicas,
edad de la paciente)
 Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria
para evaluación de anormalidades epiteliales debido a
(embarazo no especificado, abundantes artefactos,
déficit de acido fólico)

Interpretación /Resultado
 Negativo para lesión intraepitelial o malignidad
 Organismos: Trichomomas vaginalis, hongos
consistentes con Cándida, cambio de flora sugestiva de
vaginosis bacteriana, bacterias consistentes con
Actinomices, cambios celulares consistentes con virus
del Herpes
 Otros cambios no neoplásicos: cambios celulares
reactivos asociados a inflamación, radiación, dispositivo
intrauterino.
 Células glandulares en estado pos histerectomía
 Atrofia

TRATAMIENTO
La mayoría de los tumores de cérvix
se diagnostican en fases tempranas,
por lo que la cirugía suele ser un
tratamiento local curativo.
El cáncer cervical precoz se puede
curar con la extirpación o destrucción
de los tejidos precancerosos o
cancerosos.

El tratamiento del cáncer cervical
depende de:
La etapa o estadio del cáncer
El tamaño y forma del tumor
La edad y salud general de la mujer
Su deseo de tener hijos en el futuro

Los tipos de cirugía para el cáncer
cervical precoz incluyen:
 Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa
(LEEP, por sus siglas en inglés): Utiliza electricidad
para extirpar el tejido anormal
 Crioterapia: Congela las células anormales
 Terapia con láser: Utiliza luz para cauterizar el tejido
anormal

El tratamiento para el cáncer
cervical más avanzado puede
incluir:
 Histerectomía radical, con la cual se extirpa el útero y mucho de los
tejidos circundantes, que incluyen los ganglios linfáticos y la parte
superior de la vagina.
 Evisceración pélvica, un tipo extremo de cirugía en la cual se extirpan
todos los órganos de la pelvis, incluyendo la vejiga y el recto.
 Es posible utilizar la radioterapia para tratar los casos en que el cáncer
se ha diseminado más allá del cuello uterino o el cáncer que ha
reaparecido.
 La quimioterapia utiliza medicamentos para destruir el cáncer. Se
puede administrar sola o con cirugía o radiación.

Efectos Secundarios
Comunes
• Anemia
• Depresión y angustia
• Cansancio
• Pérdida de pelo
• Fiebre/infección
• Recuentos sanguíneos bajos
• Trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas)
• Recuentos bajos de glóbulos blancos (neutropenia)
• Úlceras orales (mucositis)
• Náuseas y vómitos
• Dolor

En Medicina Familiar
Para la mayoría de las mujeres, recibir un diagnóstico
de cáncer es muy estresante y, a veces, difícil de
soportar.
Se alienta a los pacientes y a sus familias a hablar
acerca de cómo se están sintiendo.
También puede ser útil hablar con otros pacientes,
incluso a través de un grupo de apoyo.

Cumplimiento del programa de pesquisa
Seguimiento de las pacientes con
diagnóstico en cualquiera de las etapas.
Apoyo psicológico al paciente y familiares.
Evitar los errores técnicos desde la atención
primaria.

Bibliografía
 http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/atencion-primaria-disociacion-
cito-colpo-histologica/2/
 http://www.cancer.net/es/tipos-de-c%C3%A1ncer/c%C3%A1ncer-de-cuello-
uterino/tratamiento
 http://www.ginecologiaperu.com/files/guia_c_cuello_uterino2011_essalud.pdf
 http://www.medigraphic.com/pdfs/revciemedhab/cmh-2014/cmh142f.pdf
 Martínez Martínez PA. Análisis de los principales factores de riesgo relacionados con el
cáncer cérvico uterino en mujeres menores de 30 años. Rev Cubana Obstet
inecol[Internet] 2010Mar [citado10 Ene 2014];36(1). Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2010000100008
 https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=ja&ua
ct=8&ved=0ahUKEwiWq_nV37vNAhVHKx4KHXxACkMQFggrMAI&url=https3%2F%2Fa
plicaciones.msp.gob.ec%2Fsalud%2Farchivosdigitales%2Fsigobito%2Ftareas_seguimient
o%2F1614%2Fprotocolos_cancer_c%25C3%2589rvico_uterino.13_revision__borrador.-
.doc&usg=AFQjCNHJCHw0ESqrd9xmz2OxKdQ4Vjt2KA
 PROTOCOLOS CON EVIDENCIA PARA LA DETECCIÓN OPORTUNA DEL CÁNCER DE
CUELLO UTERINO, Ecuador 2015. 13° REVISIÓN.

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