Formato de valoracion por patrones funcionales

1. VALORACION DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES
MARGORY GORDON
DATOS GENERALES
Nombre del paciente……………………………................................Fecha de Nacimiento……………………. Edad………. Dirección…………....................
Fecha de ingresoal servicio…………………………………...... Hora……………Persona de referencia……………………Telf.……………………………………
Procedencia: Admisión( ) Emergencia ( ) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )
Peso:…………….. Estatura…………………. PA…………. FC…………. FR…………. T°…………. SpO2 ------------------
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro………….………….………….………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADY QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM( ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC( ) Otros………….………….………….…………. Cirugías Si ( ) No ( )
Especifique………….………….…………. Fecha………….…………. Alergias yotras reacciones:Fármacos ( ) Alimentos ( )
Signos ysíntomas………….………….…………. Otros………….………….…………. Dx. Médico………….………….………….…………
PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD
Antecedentes patológicos:…………………………………………………
Antecedentes familiares:…………………………………………………..
Hospitalizaciones previas: si ( ) no ( ) …………………………………
RAM: si ( ) no ( ) especifique: …………………………………….
Automedicación: si ( ) no ( )
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis
____________________ __________ __________
____________________ __________ __________
____________________ __________ __________
Conoce sobre su enfermedad: si ( ) no ( )
Observación:……………………………………………………………………..
Estado de higiene:
BUENO REGULAR MALO
Corporal
Hogar
Comunidad
Estilo de alimentación
Observaciones: ______________________________________________
PATRON 2: NUTRICIONAL – METABOLICO
Talla: ………… Peso: …………… IMC:…………. Glucosa: ……………
Perimetro abdominal:……………………………………..
IMC: Normal ( ) Sobrepeso ( ) Obesidad ( ) Desnutrición ( )
Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dific. Para deglutir: No ( ) Si ( ) Motivo………………………….……………….
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cantidad ……………………...………..
Alimentación que desagradan…………….. ingesta de liquido al día……………
Alimentación: NPO ( ) Enteral ( ) SNG ( ) OGT ( ) SGT ( ) CVP ( )
Fecha de colocación: …………………………
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
Estado de la piel: normal ( ) pálida ( ) ictérica ( ) cianótica ( ) Otros:………..
Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( ) Otro…………………………………..
Termorregulación: Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) T°: …………………….
Dentición: completa ( ) incompleta( )
Prótesis: parcial ( ) Total ( ) , movible ( ) no movible ( )
Vías aéreas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( )
FACTORES DE RIESGOS NUTRICIONALES: Nutricional ( ) Ceguera( )
Pobreza ( ) Lesión cerebral( ) Enfermedad mental ( )
Edema periférico: SI ( ) NO ( ) Fovea: ……… localización:………….………………
}IMC EN ADULTOS
PATRON 3: ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día……………….
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( )
Hábitos Vesicales: Frecuencia: ………………………
Flujo urinario: normal ( ) oliguria ( ) anuria ( ) poliuria ( )
Micción espontanea ( ) Sonda vesical ( ) Otros……………………………….
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros……………………………….
Características de la orina: clara ( ) ámbar ( ) colúrica ( ) hematúrica ( )
Otros: ……………………………….
Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( )
Ruidos Respiratorios: Murmullo vesicular ( ) Sibilancias ( ) Estertores
( ) Roncantes ( )
Secrecionestraqueobronquiales: No ( ) Si ( ) OBS:……………………………
Disnea ( ) Cianosis ( ) Palidez ( )
Observaciones_______________________________________________
Sudoración habitual y/o cambios en ella: Sí__No __especifique _______
PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

2. Escala de Norton:
Estado
Físico
General
Estado
Mental
Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
Bueno Alerta Deambula total ninguna 4
Mediano Apático Disminuida Camina
con ayuda
ocasional 3
Regular Confuso Muy
limitada
sentado Urinaria o
fecal
2
Muy malo Estuporoso
comatoso
Inmóvil Encamado Urinaria y
fecal
1
Puntuación 5 a 9 10 a 12 13 a 14 mayor 14
Riesgo Muy alto Alto Medio No riesgo
Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner
GRADO LESION CARACTERISTICAS
0 Ninguna, pie
de riesgo
Callos gruesos, cabezas de metatarsianos
prominentes dedos en garra, deformidad ósea
I Ulceras
superficiales
Destrucción del espesor total de la piel
II Ulceras
profundas
Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin
afectar hueso, infectada
III Ulceras
profunda
más absceso
Extensa y profunda, secreción, mal olor
IV Gangrena
limitada
Necrosis de una parte del pie o de los dedos talón o
planta
V Gangrena
extensa
Todo el pie afectado, efectos sistémicos
Clase 0 : Sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa
Clase 1 : Telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar
Clase 2 : Venas Varicosas
Clase 3 : Edema sin cambios cutáneos
Clase 4 : Cambios cutáneos debido a la insuficiencia venosa (eczema venioso,
lipo–dermato –esclerosis)
Clase 5 : Cambios cutáneos, con ulcera cicatrizada
Clase 6 : Ulcera activa
Inspección y auscultación de estado respiratorio/circulatorio: frecuencia
respiratoria ----- ritmo y amplitud______ Movimientos respiratorios:
Expansión torácica. Si ________No_________ describir____________
asimetría, disociación, tiros intercostales, frémito, etc) SpO2= …………%
Auscultación de campos pulmonares: sonidos presentes________
vesiculares/broncovesiculares normales______ anormales________
sibilancias____roncus________otros_____)
Dispositivo de via aérea: SI…. NO……. Especifique…………………………..
Tipos de respiración anormal SI……….. NO………especifique…………..
Tos: Si________ No_______ especificar____________
con expectoración de secreciones: seca____esfuerzo___ otros______
(describir características de esputo).
Inspección y palpación de red venosa: visible Si________ No_________
estado vascular periférico: pulso: Frecuencia cardiaca: _____________
ritmo___ tensión arterial: 100/60 mmHg varicosidades Si___No___
llenado capilar proximal____distal__N= menor 3”……… otro valor …__
Referencia de cambios en función cardíaca alrealizar actividades
cotidianas: Sí_____ No____Especifique (palpitaciones, lipotimias,
presencia de marcapaso,necesidad de detener la acciónque realiza)
__________________________________________________________
Ha sentido cambios en patrón respiratorio: Sí______ No______
especificar (fatiga, disnea alcaminar, al comer,subir escalera, al estar
acostado, y a que distancias)
Referencia de cambios en estado vascular periférico:
Si______No_______especifique (distensión venosa yugular,equimosis,
hematomas, varicosidades,red venosa alterada, parestesias
etc.)_________
Referencias de cambios neuromusculares: Si______ No_______
especifique: (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación
del movimiento, antecedentes de fracturas,etc)______________
En los tiempos libres qué actividades realiza: recreativas__________
domésticas__________especifique (salida, paseo,ver televisión,
etc.________________________
 ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de
la vida diaria? SI ( ) NO ( )
 ¿Realiza algúntipode ejercicio:regularidad? SI ( ) NO ( )
 ¿Qué gradode independencia tiene para el autocuidado en:
alimentación, baño, aseoyacicalamiento, wáter, vestido,
movilidadencama ymovilidad general?
__________________________________________________
 ¿Realiza actividadesde ocio?SI ( ) NO ( )
 ¿Cómo es supresión arterial?¿Y surespiración?
__________________________________________________
 ¿Es portador de yesoo estructura de yeso? SI ( ) NO ( )
 ¿Presenciao riesgode úlceraso heridas? SI ( ) NO ( )
Observaciones______________________________________
PATRON 5: SUEÑO DESCANSO
Horas de sueño……………… Problemas para dormir:
Si ( ) No ( ) tiempo: ………minutos
Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Conciliar el sueño adecuadamente si……... No ………
Excesiva somnolencia
Cuantas veces se ha despertado por la noche: ……………………………………
Observaciones______________________________________
Escala de sueñode Epworth
PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL
Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( ) Tiempo……………………………….
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
4 ( ) Espontanea
3 ( ) A la voz
2 ( ) Al dolor
1 ( ) No responde
5( ) Orientado
mantiene conversación
4( ) Confuso
3( ) Palabras
inapropiadas
2( )Sonido
incomprensibles
1( ) No responde
6( ) Obedece
ordenes
5( ) Localiza el
dolor
4( ) Se retira
3( ) Flexión
anormal
2( ) Extensión
Anormal
1( ) No responde
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )

3. Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Cenestésicas ( )
Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:…………………………….
Cambios en sensibilidad (al tacto, frío y calor _______________
(especifique) ________________________________________________
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( )
Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( )
PATRON 7 : AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO
Preocupaciones fundamentales con relación a hospitalización y/o
enfermedad…… económicas….de
empleo……amputaciones………cicatrices……….especifique………
Presencia actual de: Nerviosismo: ( ) Suspiros: ( ) Temblores: ( )
Sentimientos de culpa: ( ) Mal contacto ocular: ( ) apatía: ( )
Conducta violenta: ( ) Dificultad para relajarse:
Otros:___________________________________________________
Percepción que tiene sobre el mismo, especificar: Tiene una buena
percepción sobre sí mismo
Existencia de preocupaciones ( Si ) En caso afirmativo, especificar cuáles:
___________________________________________________________
Existencia de algún temor ( No ) en caso afirmativo, especificar a
que:_______________________________________________________
Estado de ánimo, especificar: ________________
Cooperación en sus cuidados ( si ) en caso negativo, especificar porque:
_________________________________________________________
Existencia de interés por parte de los familiares hacia elanciano ( Si ) en
caso negativo especificar porque:________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar:____________
Observaciones_______________________________________________
Descripción como persona: alegre________ seria________
temerosa________ optimista_______ irritable ________
otros______________________ (especifique). La que refiera
más________________________________________________________
Conformidad con lo que es: Sí_____ No _______ especifique
____________________
Pérdida de interés por las cosas. Si _____ No ______ (especifique)
_________________
Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión Si________ No________
(especifique) _______________________________________________
Pérdidas y/o cambios importantes en el último año Sí_____ No _______
especifique ________________________________________________
Que le ayudaría a sentirse mejor en este momento
(especifique)_________________________________________________
PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Presencia actual de:
Dificultad para concentrarse ( ) Cambios en el estado de ánimo ( )
Tristeza( ) Llanto ( ) Incapacidad para llorar ( )
Cólera ( ) Dificultades en la participación ( ) Aislamiento ( )
Rememoraciones ( ) Introversión ( ) Extroversión ( )
Dificultades en la comunicación ( ) Especificar( )
Otros ____________________________________
Dificultades para elcumplimiento del rol ( No ) en caso afirmativo,
especificar cuales: ____________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle especificar: _____________
Profesión y/o ocupación: …………… empleado ……..desempleado ………
incapacidad temporal ________ pensionado ________ jubilado _____
Sistema de apoyo: (con quien vive) conyugue ______ vive solo ……..
vecinos _____
Amigos _____ vive con familia _______ No. De miembros ___
especifique: edad, sexo y ocupación_____________________ otros
(especifique) _______________________
Papel que desempeña en la familia: dependiente ______ proveedor …..
cuidador principal--------- algún problema por ello (especifique)
Dificultad para comunicarse Si _____ No______ especifique con quién, y
a qué lo atribuye) __________________________________________
Se observan expresiones faciales acordes con lo que comunica Si_____
No__________ Especifique____________________
Pertenece algún grupo, asociación, club,etc) Sí_____ No _______
Referencia de amistad con vecinos: Sí_____ No _______ especifique
______________
PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION
Expresa algún cambio en las respuestas sexuales por la enfermedadSi
______ No ____ (especifique) sin vida sexual activa _______
ciclo menstrual: regular _________ irregular ___________
Satisfecho con el número de hijos procreados Si_____ No____ No
corresponde ( especifique) _____________________________________
Prácticas de sexo seguro Si ____ No______ (especifique uso de condón,
una sola pareja, abstinencia total).Uso de algún método de planificación
familiar: Sí ______ No _____ especifique) ________________________
Mujer
Número de embarazo ______Fecha de la última menstruación______
Fecha de la última citología cervical______________________________
Fecha de la última exploración de mamas________________________
Existencia de problema con la estática pélvica ( ) en caso afirmativo,
especificar cual: __________________________________________
Presencia de: Flujos Si____No_____ (especifique)_________
embarazada Si_________ No _________(especifique) tiempo y fecha
esperada de parto_______ gestas _____ Abortos ________ cesáreas
________ Menarquía ________ Menopausia _______ Andropausia
__________
Hombre
Número de hijos___ Fecha del último examen de próstata ___________
Fecha del último examen testicular: _____________________________
Existencia de problemas con la próstata ( No ) en caso afirmativo,
especificar cuáles:___________________________________________
DOMINIO 10: ADAPTACION - TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( )
Si ( ) Especifique motivo……………………………………………………………………….
VIOLENCIA SEXUAL No ( ) si ( )
Conducta psicológica frente al hecho………………………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otro ( )
Expresión habitual de la tensión o preocupación (llanto_______ ira
______congoja ________, molestias físicas ______________
(especifique) _______________________
Acciones que realiza para controlar la tensióno la ira (beber
alcohol_________ leer _____ comer __________ fumar ________ tomar
medicamentos __________, café, _____ especifique
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal ( ) Problemas ( )
Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )
Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
observación________________________________________________
Lesiones medulares No ( ) Si ( )……………………………………………………..
Coordinación funcional: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros…………………………..

4. PATRON 11: VALORES - CREENCIAS
Religión_________ Restricciones religiosas___________
Prácticas de alguna religión. Si …….No______ (especificar cuál) ……………
Restricciones por su religión Si_____ No______ cuales ______________
Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del
hospital/domicilio. Si____________ No__________ especificar cual
___________________________________________
Solicita visita de capellán_______________________________________
Observaciones: ______________________________________________
Dificultad para tomar decisiones en______________________________