Borang permohonan ini memberikan arahan kepada pemohon untuk memohon dermasiswa Tunku Abdul Rahman. Ia meminta maklumat peribadi, pendidikan, kewangan, keluarga dan aktiviti pemohon. Borang ini perlu diisi dengan lengkap dan disahkan untuk pertimbangan dermasiswa.

1. Sila lekatkan
gambar terkini di sini
BORANG PERMOHONAN
DERMASISWA TUNKU ABDUL RAHMAN
2011
ARAHAN KEPADA PEMOHON
Borang permohonan ini hendaklah diisi oleh pemohon dengan tulisan tangan. Sila gunakan huruf besar. Sertakan bersama salinan Surat
Beranak, Kad Pengenalan dan Sijil Ijazah Pertama dan transkrip yang telah disahkan. Permohonan yang tidak lengkap dan tidak
mengikut peraturan, tidak akan diberi pertimbangan.
BAHAGIAN I – BUTIRAN DIRI PEMOHON
NAMA PENUH :_______________________________________________________________________________________________
(Dengan Huruf Besar, seperti pada Kad Pengenalan)
No. Kad Pengenalan : - -
Tarikh Lahir : _______________ Negeri Asal : _______________________________ Jantina : ______________________
Alamat Surat-menyurat : Alamat Tempat Tinggal :
_______________________________________________ ___________________________________________________
_______________________________________________ ___________________________________________________
_______________________________________________ ___________________________________________________
Poskod : No. Telefon : - Poskod : No. Telefon : -
No. Telefon Bimbit : - Emel: ___________________________________
BAHAGIAN II – BUTIRAN PENGAJIAN
Nama Universiti :________________________________________________________________ No. Pelajar: __________________
Nama Ijazah :_____________________________________________________________________________________________
Kursus / Bidang :_____________________________________________________________________________________________
BAHAGIAN III- MAKLUMAT BANTUAN PENGAJIAN
i) Jumlah Pinjaman PTPTN : RM_____________________ (Pinjaman Pokok Sahaja, Ijazah Pertama Sahaja)
ii) Adakah anda menerima apa-apa bantuan kewangan lain semasa mengikuti pengajian Ijazah Pertama ?
Tidak ada Ada
(Sila tandakan  di mana berkenaan)
iii) Jika ada,
a) Jelaskan nama bantuan:____________________________________________________________________
b) Jumlah bantuan : RM_____________________

2. 2
BAHAGIAN lV– AKADEMIK
Keputusan Ijazah Sarjana Muda : Kelas Pertama Ya Tidak PNGK= .
BAHAGIAN V– STATUS PEMOHON
Sila isi maklumat yang berkaitan. *
1. Saya sekarang sedang bekerja sebagai……..……………………………………………..………………….(jawatan) di
……………………..…………..…………………………(nama majikan / syarikat) dengan pendapatan kasar sebanyak
RM……………………… sebulan. atau
2. Saya sedang* / akan menyambung pengajian peringkat Sarjana / Ph. D di Universiti…………………………………
…………..………………………….. dengan tajaan……………….………………….……………………………….; atau
3. Saya tidak ada pekerjaan dan* / atau tidak berminat sambung pengajian.
* (potong yang tidak berkenaan)
BAHAGIAN VI– AKTIVITI LUAR
AKTIVITI KO-KURIKULUM DAN KEGIATAN LUAR TERKINI
Tahun Nama Jawatan Aktiviti Nama Kelab/ Pertubuhan /Persatuan/
Institusi / Sekolah
Sila sertakan salinan bukti penyertaaan atau pencapaian. Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak
mencukupi.

3. 3

4. 4
BAHAGIAN VII – BUTIRAN KELUARGA
Berikan butiran yang berkaitan mengenai Ibu dan Bapa / Penjaga /Suami/Isteri pemohon/Adik-beradik yang telah berkerja.
(Sertakan salinan Kad Pengenalan, Pengesahan Pendapatan/ Surat Majikan/Penggawa/Penghulu dsb. Sila beri maklumat untuk
semua adik-beradik. Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi).
Perkara Bapa / Penjaga Pemohon Ibu Pemohon Suami / Isteri
Nama Penuh
No. Kad Pengenalan
Alamat Rumah
No. Telefon Rumah :
No. Telefon Bimbit :
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Kewarganegaraan
Jawatan / Jenis
Pekerjaan / Punca
Pendapatan
Nama dan Alamat
Majikan
(jika bermajikan)
No. Telefon Pejabat
(jika ada)
Gaji / Pendapatan /
Pencen Sebulan (RM)
Sumber Pendapatan
Lain
(RM)
Tarikh Bersara
(Jika bersara)
Tarikh Meninggal Dunia
(jika sudah meninggal
dunia)

5. 5
(Sertakan salinan Kad Pengenalan, Pengesahan Pendapatan/ Surat Majikan/Penggawa/Penghulu dsb. Sila beri maklumat untuk
semua adik-beradik. Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi).
Perkara Abang I Abang II Abang III
Nama Penuh
No. Kad Pengenalan
Alamat Rumah
No. Telefon Rumah :
No. Telefon Bimbit :
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Kewarganegaraan
Jawatan / Jenis
Pekerjaan / Punca
Pendapatan
Nama dan Alamat
Majikan
(jika bermajikan)
No. Telefon Pejabat
(jika ada)
Gaji / Pendapatan /
Pencen Sebulan (RM)
Sumber Pendapatan
Lain
(RM)
Tarikh Bersara
(Jika bersara)
Tarikh Meninggal Dunia
(jika sudah meninggal
dunia)

6. 6
(Sertakan salinan Kad Pengenalan, Pengesahan Pendapatan/ Surat Majikan/Penggawa/Penghulu dsb. Sila beri maklumat
untuk semua adik-beradik. Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi).
Perkara Kakak I Kakak II Kakak III
Nama Penuh
No. Kad Pengenalan
Alamat Rumah
No. Telefon Rumah :
No. Telefon Bimbit :
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Kewarganegaraan
Jawatan / Jenis
Pekerjaan / Punca
Pendapatan
Nama dan Alamat
Majikan
(jika bermajikan)
No. Telefon Pejabat
(jika ada)
Gaji / Pendapatan /
Pencen Sebulan (RM)
Sumber Pendapatan
Lain
(RM)
Tarikh Bersara
(Jika bersara)
Tarikh Meninggal Dunia
(jika sudah meninggal
dunia)
Butiran adik beradik/saudara yang masih berada di dalam tanggungan ibubapa dan/ atau penjaga
Nama Penuh Umur Jantina Hubungan dengan Sek./IPT Bantuan
pemohon Pelajaran

7. 7
BAHAGIAN VIII – PENGAKUAN
Saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Saya juga
faham sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, maka permohonan ini dan dermasiswa jika saya berjaya boleh di batalkan
/ ditarik balik dengan serta-merta.
Tarikh : ___________________ _________________
(Tandatangan Pemohon)
BAHAGIAN IX – PENGESAHAN PENDAPATAN KELUARGA
Saya mengaku mengenali pemohon dan keluarga beliau dan mengesahkan bahawa semua maklumat berkaitan pendapatan
keluarga adalah benar.
Tarikh:_____________________ ___________________
(Tandatangan & Cop Rasmi )
Nama:____________________________
Jawatan:__________________________
(Pengesahan hanya boleh dilakukan oleh Ketua Jabatan/Majikan ibu/bapa atau Ketua Komuniti sahaja. Ketua Jabatan
Akademik tidak diterima.)
BAHAGIAN X – ULASAN TIMBALAN NAIB CANSELOR (HAL EHWAL PELAJAR)
BERKAITAN NILAI KEPIMPINAN DAN PERIBADI PEMOHON
……………………..…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
…………..
………………………………………………………………………………………………………….
………..
………………………………………………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………………………………………….…..
Tarikh : ______________________ ___________________
(Tandatangan & Cop Rasmi)
PERHATIAN : PENGHANTARAN BORANG
Borang permohonan yang telah lengkap diisi berserta salinan dokumen yang telah disahkan hendaklah diterima selewat-
lewatnya 30 September 2011. Alamatkan kepada:
Yayasan Tunku Abdul Rahman
A-10-12, Menara UOA Bangsar
59000 Bangsar
Kuala Lumpur.

8. 8
Tel: 03-22836063 / 6073
Faks: 03-22836052