3. Introdução
• Ressuscitação volêmica é uma intervenção que está
presente na medicina de doentes críticos.
• Não existe ressuscitação volêmica ideal.
• A dose e o tipo de fluido de ressuscitação pode
alterar desfechos relacionados ao paciente.
4. História
• 1832, Robert Lewis descreveu os efeitos da
administração intravenosa de uma solução salina
alcalinizada no tratamento de pacientes com cólera.
• Era moderna, Alexis Hartmann modificou a solução
salina fisiológica desenvolvida em 1885 por Sidney
Ringer.
• 1941, com o fracionamento do sangue, a albumina
foi utilizada em grande escala.
5. História
• Atualmente, fluidos de ressuscitação são utilizados
em quase todos os pacientes submetidos a grandes
cirurgias, traumas, queimados e em UTIs.
• A terapia com fluido é apenas um componente de
uma complexa estratégia de ressuscitação
hemodinâmica.
• Terapias adjuvantes, como o uso de catecolaminas,
devem ser consideradas na falência circulatória.
6. Fisiologia
MODELO COMPARTIMENTAL CLÁSSICO
Meio Intracelular
+
Meio Extracelular (interstício + intravascular)
1896 – Ernest Starling
Capilares e vênulas pós-capilares atuam como
membrana semipermeável absorvendo fluídos do interstício.
Gradientes de pressão hidrostática e oncótica
7. Fisiologia
• Camada Endoltelial de Glicocálice
• Glicoproteínas e proteoglicanos
• O espaço subglicocálice produz uma pressão
oncótica coloidal.
• Capilares não-fenestrados encontrados em diversos
espaços intersticiais.
• O fuido do espaço intersticial retorna a circulação
primariamente como linfa
8.
9.
10. Ressuscitação Volêmica Ideal
• Previsível e sustentável aumento no intravascular
• Composição química próxima do fluido extracelular.
• Metabolizado e excretado completamente sem
acúmulo tecidual.
• Não produza efeitos adversos
• Custo-efetivo
NÃO EXITE DISPONÍVEL TAL FLUIDO
11. Ressucitação Volêmica Ideal
• Coloides
• Suspensão de moléculas que são relativamente
incapazes de atravessar a membrana semipermeável
dos capilares.
• Cristaloides
• Solução de íons que são livremente permeáveis mas
que contém concentrações de sódio e cloretos que
determinam tonicidade ao fluido.
12. Ressucitação Volêmica Ideal
• Coloides
• Mais efetivos em expandir volume intravascular
• Razão 1:3 de coloide em relação aos cristaloides para
manter o volume intravascular
• Coloides semissintéticos apresentam menor duração do
efeito comparado a albumina humana e são ativamente
metabolizados e excretados.
13. Ressucitação Volêmica Ideal
• Cristaloides
• Cristaloides são baratos e amplamente disponíveis
• Papel
estabelecido
como
primeira-linha
ressuscitação volêmica.
• Edema intersticial
na
14. Tipos
• Variação ampla na prática clínica na seleção do
fluido de ressuscitação
• Preferências regionais e dos médicos
• Há poucas evidências que ressuscitação com um tipo
de fluido comparado ao outro reduz risco de morte,
ou que uma solução é mais efetiva e segura que a
outra.
15. Tipos
ALBUMINA (4 -5%)
• 1998, Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers
Meta-análise:
Efeitos da albumina x solução
cristaloide em pacientes com hipovolemia,
queimados ou hipoalbuminemia.
• Houve aumento da taxa de mortalidade no grupo da
albumina.
16. Tipos
ALBUMINA (4 – 5%)
Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE)
• Albumina 4% x Solução Salina
• Não houve diferença significativa no risco de morte em 28
dias.
• Albumina 4%: Aumento no risco de morte em 2 anos em
pacientes com TCE
• Albumina 4%: Redução no risco de morte em 28 dias em
paciente com sepse grave.
• Albumina 4%: Discreto aumento na pressão venosa central
• Não houve diferença entre pacientes com hipoalbuminemia.
17. Tipos
ALBUMINA (4 – 5%)
Fluid Expansion as Supportive Therapy (FEAST)
• Ressuscitação com bolus de albumina 4% ou
solução salina
X ressucitação sem bolus
• Aumento na taxa de morte em 48 horas associado a
terapia com bolus.
18. Tipos
COLOIDES SEMISSINTÉTICOS
Hidroxietilamidos (HES), Dextranas, gelatina
succinilada, gelatinas com pontes de ureia.
• HES
• Acumula em tecidos reticuloendoteliais como pele (prurido),
fígado e rins.
• Alterações na coagulação
• HES (10%) em pacientes com sepse grave
• Alto rico de morte, LRA, TSR
• HES: cirurgias de grande porte sob anestesia, UTI
• 33 – 50 ml/kg/dia
19. Tipos
COLOIDES SEMISSINTÉTICOS
Scandinavian Trials
• HES (6%) x Ringer lactato
• Aumento do risco de morte em 90 dias
• Aumento em 35% no risco de TSR
Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST)
• Não houve diferença significativa no risco de morte em 90 dias.
• Aumento em 21% no risco de TSR
24. Doses e Volumes
• Hipotensão sistólica e oligúria
• Desafio volêmico 200 a 1000 ml de cristaloides ou
coloide
• Nenhum fluido de ressuscitação disponível pode ser
considerado ideal.
• Todos os fluidos podem causar edema intersticial
• A seleção, o tempo e a dose dos fluidos de
ressuscitação devem ser avaliados cuidadosamente
para minimizar toxicidade iatrogênica e maximizar
eficácia
Notes de l'éditeur
A quantidade de solução a ser infundida iria depender da quantidade sérica perdida.
objetivo era se aproximar da quantidade de sangue circulante nos vasos
Para reidratação de crianças com GECA
Ressuscitação de pacientes queimados durante ataque a Pearl Harbor.
Sem sangue
Sendo o alvo primário a restauração do volume intravascular.
Desde que o retorno venoso está em equilíbrio com o débito cardíaco, mediadores de resposta simpática regulam tanto capacitância aferente (venosa) como condutância eferente (arterial) circulatória além da contratilidade miocárdica.
Terapias adjuvantes a reposição volêmica – aumentar a contração cardíaca e o retorno venoso
Por décadas, clínicos têm relacionado a fisiologia da ressuscitação volêmica
Fatores que regem a distribuição de fluidos entre esses compartimentos
Esse princípio foi adaptado para identificar .... Através das membranas semipermeáveis como principais determinantes dessas alterações transvasculares.
Esse modelo clássico tem sido questionado recentemente
Ligados a membrana das células endoteliais
Determinante importante do fluxo transcapilar.
Capilares nãofenestrados encontrados em diversos espaços interticiais, indicam que a absorção de fluidos não ocorre por capilares venosos.
Através de pequeno número de largos poros ... E é regulado através de mediadores de resposta simpática.
Situações inflamatórias como sepse, traumas e cirurgias.
Metabólicos e sistëmicos
Devido ao alto peso molecular
Quem defende os coloides..
Por manter uma pressão oncótica coloidosmótica
É descrito
Coloides são caros e impraticáveis para uso na ressucitação
Não comprovado
Classicamente associado a edema intersticial.
Baseados em protocolos institucionais, custos, disponibilidades, marketings comerciais
Revisão sistemáticas de ensaios clínicos randomizados e controlados
Solução coloidal de referência. Fracionamento do sangue e submetido ao calor para a prevenção de transmissão de viroses. Solução cara para produzir.
Ensaio clínico, randomizado, cego, controlado, 6997, em adultos na UTI
Aumento na pressão intracraniana, especialmente na primeira semana.
Não houve diferença significativa em relação aos desfeschos hemodinâmicos exceto por ...
Causa de morte: colapso cardiovascular.
In acute illness, it appears that the hemodynamic effects and effects on patient-centered outcomes of albumin are largely equivalent to those of saline. Whether specific populations of patients, particularly those with severe sepsis, may benefit from albumin resuscitation remains to be determined.
A limitada disponibilidade e o alto custo dos coloides, levou ao desenvolvimento nos últimos 40 anos dos ...
HES é o mais utilizado globalmente, principalmente na Europa
Medidas viscoelásticas e fibrinólise. Mas seus efeitos em determinadas populações como pcts submetidos a cirurgias e a traumas são indeterminados.
Risco de acumular nos tecidos.
Em paciente com sepse grave em UTI – 800 pcts
7000 pcts
Ambos não mostraram diferença significativa em desfechos hemodinâmicos exceto por discreto elevação transitória na PVC e menor necessidade de vospressores no grupo do HES (CHEST).
CHEST: HES associado a maior necessidade de derivados do sangue e prurido.
Aumento no débito urinário em paciente com baixo risco para LRA e elevação da creatinina em paciente alto risco para LRA
Em relação aos outros semicoloides, carece de ensaios clínicos, randomizados, controlados de alta qualidade. Incerto seu uso em pcts críticos.
Solução cristaloide mais utilizada
0,9%: concentrações iguais de sódio e cloreto, tornando-a uma solução isotônica, próxima do fluido extracelular
Pela preocupação com a sobrecarga de água e sódio, se desenvolveu o conceito de ressucitação com cristaloite em baixo volume
Entretando, o uso dessas soluções hipertoônicas em pacientes com lesão cerebral aguda, não modificou desfechos a curto e longo-prazos.
A solução fisiológica deriva do ringer lactato
Menor concentração de sódio comparado ao fluido extracelular
Pela instabilidade de soluçoes contendo bicarbonato em compartimentos plásticos
São soluções recomendadas como primeira-linha em pacientes submetidos a
Em queimados, terapia inicial, preocupação com a sobrecarga volêmica, e uma hipovolemia permissiva tem sido advogada.
Solução salina blanceada livre de cálcio – no 1º dia de pts submetidos a cirurgia – avaliou complicações
Em condições inflamatórias se utilizados excessivamente
