2. Identificação e Queixa principal
• Data da admissão: 29/06/12
• Identificação:
▫ RMS, 39 anos, sexo masculino, solteiro, pardo,
ensino fundamental incompleto, desempregado,
católico, natural e procedente de Salvador-BA.
• Queixa Principal:
▫ Hemoptise, tosse produtiva e dor pleurítica há 1
mês.
3. História Clínica
• HMA:
• Paciente refere que há mais de 1 mês vem
apresentando tosse produtiva com expectoração
amarelada associada a dor torácica ventilatório-
dependente a direita de forte intensidade. Refere
escarros hemoptóicos há 2 semanas. Nega febre e
refere sudorese noturna. Relata perda ponderal de
+- 2kg neste período.
4. História Clínica
• HMA
▫ Refere ainda internamento prévio há 2 meses, em
hospital de Minas Gerais com quadro clínico
semelhante, sendo tratado para tuberculose por 2
meses (SIC)
5. Interrogatório Sistemático
• Geral: refere anorexia e astenia. Nega cefaléia e tontura.
• Pele: refere lesões pruriginosas difusas
• Seg cefálico: Nega cefaléia, turvação visual, odinofagia.
Nega alterações oculares ou nasais.
• AR: vide HMA;
• ACV: nega síncope e palpitações
6. Interrogatório Sistemático
• TGI: evacuação diária, 1 X ao dia, sem alterações de cor
ou consistência.
• AGU: Nega disúria, hematúria, uretrite, dor supra-
púbica.
• Neurológico: Refere insônia, nega síncope ou episódios
convulsivos.
• Osteoarticular: Dor no MSD, em queimação
7. História Clínica
• Antecedentes Médicos
• HAS há 3 meses
• Relata passado de pneumonia e TB
• Nega DM, neoplasia e outras comorbidades
• Refere alergia a abacaxi
8. História Clínica
• Antecedentes familiares
• Pai falecido em acidente automobílisto. Mãe
falecida devido a AVC.
• Nega história de neoplasia na família
• Hábitos de vida
• Etilista (2 litros de destilados/dia) desde os 14
anos e tabagista (75 anos-maço). Abstêmio há 1
mês
• Nega uso de drogas ilícitas.
9. História Clínica
• História Social
• É morador de rua há 20 anos (após falecimento da
mãe). Define-se como andarilho que viaja pelo
país. Há 1 mês estava morando em um albergue.
10. Exame Físico
• Geral
▫ REG, LOTE, fascies de dor, acianótico, anictérico,
corado, hidratado, pouco colaborativo
• Sinais Vitais
▫ FC:68 bpm FR: 20 irpm
▫ PA: 150x80mmHg
• Cabeça e pescoço
▫ ausência de estase de jugular, linfonodos não
palpáveis.
11. Exame Físico
• Pele
▫ Lesões papulares e algumas crostosas, pruriginosas, em
tronco, MMSS e MMII. Numerosas tatuagens no corpo.
Baqueteamento digital ?
• Tórax/Aparelho respiratório
▫ Tórax simétrico de conformação habitual, expansibilidade
diminuída, MV diminuído no 1/3 superior de HTX D, sem
RA, FTV preservados. Tórax doloroso a palpação.
• Aparelho cardiovascular
▫ RCR em 2T, bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros .
12. Exame Físico
• Abdome
▫ Plano, flácido, RHA presentes. Timpânico, doloroso a
palpação profunda de FID, sem sinais de irritação.
Fígado palpável a 2cm do rebordo costal D. Traube
livre
• Extremidades
▫ Bem perfundidas, sem edemas.
• Sistema Nervoso
▫ Vigil, sem alterações em pares cranianos, linguagem
articulada e adequada.
13. RESUMO
• Paciente masculino, 39 anos, com história de tosse
produtiva com expectoração amarelada associada a dor
torácica ventilatório-dependente a direita há 1 mês.
Referia escarros hemoptóicos há 2 semanas. Nega febre
e refere sudorese noturna e perda ponderal de +- 2kg
neste período. Passado de TB(SIC). Tabagista e etilista
importante. Morador de rua. Ao exame, REG, corado,
eupneico. Lesões papulares e crostosas,pruriginosas em
tronco, MMSS e MMII. AR: MV diminuído no 1/3
superior de HTX D, sem RA, FTV preservados. Tórax
doloroso a palpação.
18. EXAMES COMPLEMENTARES
• Sumário de Urina 10/07/12
pH: 5; Prot: 1+; Hemoglobina 2+; Nitrito negativo;
04 piócitos/campo; 20 hemácias/campo; raras
bactérias, filamento de muco, presença de células
epiteliais
• Proteinúria de 24 H 13/07/12
223 g
19.
20.
21. EXAMES COMPLEMENTARES
• Rx do Tórax (29/06/12)
▫ Redução da transparência em terço superior do
pulmão direito com cavidade de parede espessa
em permeio. Avaliar processo granulomatoso em
atividade.
▫ Seios costo frênicos livres e coração e vasos da
base sem alterações.
26. EXAMES COMPLEMENTARES
• TC de Tórax (03/07/12)
Massa heterogênea com áreas de necrose em permeio
medindo cerca de 9,0x 12 cm, localizada em ápice de pulmão
direito, sem planos de clivagem com estruturas mediastinais
adjacentes
Notam-se lesões osteolíticas em corpos vertebrais dorsais
superiores e costelas adjacentes, além de invasão da parede
torácica deste lado
Linfonodos aumentados predominantemente em espaço pré-
traqueal
Achados descritos sugestivos de processo blastomatoso
primário de pulmão
27. EXAMES COMPLEMENTARES
• RNM de coluna torácica (07/08/12)
Lesão expansiva sólida e heterogênea de provável
natureza neoplásica com contornos regulares e
limites imprecisos localizada no ápice do hemitórax
direito e envolvendo os corpos vertebrais de T1, T2 e
T3 em alguns arcos costais ipsilaterais, projetando-
se para o interior do canal vertebral e determinando
efeito compressivo sobre a medula espinhal.
31. Tumor de Pancoast
• Introdução
▫ Tumor do sulco superior
▫ Tumor do sulco pulmonar superior
Neoplasia localizada na região apical
pleuropulmonar, adjacente aos vasos subclávios
32. Síndrome de Pancoast
• Patologia
▫ A maioria dos tumores de sulco superior são
câncer de pulmão não pequenas células
Carcinoma de células escamosas principalmente
▫ Carcinoma de pequenas células são responsáveis
por 5%
33. Síndrome de Pancoast
• Patologia
▫ Outros mais raros
Mesotelioma
Linfoma
Plasmocitoma
Metástases
Nódulos amilóides
Infecções – tuberculose, fungos, cisto hidático,
sequela de pneumonia
34. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Dor no ombro e no braço ipsilateral (na
distribuição de C8, T1 e T2)
▫ Síndrome de Horner
Ptose palpebral, miose, anidrose facial
▫ Fraqueza e atrofia dos músculos da mão
▫ Sintomas pulmonares como tosse, hemoptise e
dispnéia são incomuns
35. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Dor no ombro
Presente em 44 a 96 % dos casos
É o sintoma inicial mais comum
Dor é provocada pela invasão do plexo braquial ou
extensão do tumor até a pleura parietal, fáscia
endotorácica, 1º e 2º arcos costais ou corpos
vertebrais
36.
37. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Dor no ombro
Pode irradiar-se para pescoço e cabeça, face medial
da escápula, axila anterior, braço, trajeto do nervo
ulnar
Atraso no diagnóstico
38. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Síndrome de Horner
Ptose ipsilateral com estreitamento da fenda
palpebral
Miose
Enoftalmia
Anidrose
39.
40. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Síndrome de Horner
É causada pelo envolvimento da cadeia simpática
paravertebral e do gânglio cervical inferior
(estrelado)
Prevalência: 14 – 50% em pacientes com Tumor de
Pancoast
Rubor ipsilateral e aumento da transpiração pode
ocorrer em fases iniciais
41. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Síndrome de Horner
Sinal de Harlequin – rubor e suor contra-lateral,
especialmente durante o exercício
42.
43. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Complicações neurológicas
Extensão do tumor para C8 e raízes nervosas de T1 e
T2
Fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos da mão
Dor e parestesia do 4º e 5º quirodáctilos e da região
medial do braço e antebraço
Invasão da medula em 25 % - paraplegia
44. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Outros achados
Perda de peso importante – 25 a 35%
Neuropatia do frênico ou laríngeo recorrente
45. Tumor de Pancoast
• Avaliação radiológica
▫ Rx do tórax:
Opacidade apical > 5mm
Destruição óssea
46.
47. Tumor de Pancoast
• Avaliação radiológica
▫ TC de Tórax
Informações adicionais sobre extensão do tumor
Presença de nódulos pulmonares satélite
Doença Parenquimatosa
Linfadenopatia cervical
48. Tumor de Pancoast
• Avaliação radiológica
▫ RNM do tórax
Envolvimento do plexo braquial e vasos subclávios
Avaliar invasão de corpos vertebrais e canal medular
▫ PET – CT é mais precisa para avaliação de
linfonodos mediastinais
49.
50. Tumor de Pancoast
• Diagnóstico
▫ Biópsia percutânea por agulha – promove o
diagnóstico em 90% dos casos
Abordagem posterior ou cervical
51. Tumor de Pancoast
• Diagnóstico
▫ Videotoracoscopia ou toracotomia podem ser
realizadas
▫ Localização periférica do tumor diminui o
rendimento diagnóstico da broncoscopia e
citologia do escarro
52. Tumor de Pancoast
• Estadiamento
▫ TC de abdome e tórax
Avaliar mediastino, fígado, glandulas supra-renais
para possíveis focos de metástases
▫ TC de crânio
Elevada propensão para metástase cerebral do
carcinoma broncogênico
53. Tumor de Pancoast
• Estadiamento
▫ PET-scan
Linfonodos mediastinais e metástases à distância
▫ Mediastinoscopia
Estadiamento cirúrgico do mediastino se o PET scan
não está disponível
54. Tumor de Pancoast
• Tratamento
▫ Pacientes sem doença metastática:
Quimiorradioterapia seguida por ressecção cirurgica
▫ Doença localmente avançada, inoperável:
Quimiorradioterapia
▫ Doença metastática
Radioterapia ou quimioterapia para atenuar os
sintomas
55. Tumor de Pancoast
• Fatores Prognósticos
▫ Estágio do tumor
▫ Mau prognóstico:
Síndrome de Horner
Extensão do tumor para base do pescoço, corpos
vertebrais ou grandes vasos
Envolvimento de linfonodos do mediastino
56. Tumor de Pancoast
• Fatores Prognósticos
▫ Bom prognóstico:
Perda de peso menor do 5%
Controle local do tumor por radiação ou cirurgia
Alívio da dor após tratamento
57. Referências Bibliográficas
• Pancoast's syndrome and superior (pulmonary)
sulcus tumors – Uptodate
• Horner's syndrome – Uptodate
• Cecil – Tratado de Medicina Interna, 22 edição