1. Caso Clínico
Narjara Dourado
MR1 – Clínica Médica

2. Identificação e Queixa principal
• Data da admissão: 29/06/12
• Identificação:
▫ RMS, 39 anos, sexo masculino, solteiro, pardo,
ensino fundamental incompleto, desempregado,
católico, natural e procedente de Salvador-BA.
• Queixa Principal:
▫ Hemoptise, tosse produtiva e dor pleurítica há 1
mês.

3. História Clínica
• HMA:
• Paciente refere que há mais de 1 mês vem
apresentando tosse produtiva com expectoração
amarelada associada a dor torácica ventilatório-
dependente a direita de forte intensidade. Refere
escarros hemoptóicos há 2 semanas. Nega febre e
refere sudorese noturna. Relata perda ponderal de
+- 2kg neste período.

4. História Clínica
• HMA
▫ Refere ainda internamento prévio há 2 meses, em
hospital de Minas Gerais com quadro clínico
semelhante, sendo tratado para tuberculose por 2
meses (SIC)

5. Interrogatório Sistemático
• Geral: refere anorexia e astenia. Nega cefaléia e tontura.
• Pele: refere lesões pruriginosas difusas
• Seg cefálico: Nega cefaléia, turvação visual, odinofagia.
Nega alterações oculares ou nasais.
• AR: vide HMA;
• ACV: nega síncope e palpitações

6. Interrogatório Sistemático
• TGI: evacuação diária, 1 X ao dia, sem alterações de cor
ou consistência.
• AGU: Nega disúria, hematúria, uretrite, dor supra-
púbica.
• Neurológico: Refere insônia, nega síncope ou episódios
convulsivos.
• Osteoarticular: Dor no MSD, em queimação

7. História Clínica
• Antecedentes Médicos
• HAS há 3 meses
• Relata passado de pneumonia e TB
• Nega DM, neoplasia e outras comorbidades
• Refere alergia a abacaxi

8. História Clínica
• Antecedentes familiares
• Pai falecido em acidente automobílisto. Mãe
falecida devido a AVC.
• Nega história de neoplasia na família
• Hábitos de vida
• Etilista (2 litros de destilados/dia) desde os 14
anos e tabagista (75 anos-maço). Abstêmio há 1
mês
• Nega uso de drogas ilícitas.

9. História Clínica
• História Social
• É morador de rua há 20 anos (após falecimento da
mãe). Define-se como andarilho que viaja pelo
país. Há 1 mês estava morando em um albergue.

10. Exame Físico
• Geral
▫ REG, LOTE, fascies de dor, acianótico, anictérico,
corado, hidratado, pouco colaborativo
• Sinais Vitais
▫ FC:68 bpm FR: 20 irpm
▫ PA: 150x80mmHg
• Cabeça e pescoço
▫ ausência de estase de jugular, linfonodos não
palpáveis.

11. Exame Físico
• Pele
▫ Lesões papulares e algumas crostosas, pruriginosas, em
tronco, MMSS e MMII. Numerosas tatuagens no corpo.
Baqueteamento digital ?
• Tórax/Aparelho respiratório
▫ Tórax simétrico de conformação habitual, expansibilidade
diminuída, MV diminuído no 1/3 superior de HTX D, sem
RA, FTV preservados. Tórax doloroso a palpação.
• Aparelho cardiovascular
▫ RCR em 2T, bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros .

12. Exame Físico
• Abdome
▫ Plano, flácido, RHA presentes. Timpânico, doloroso a
palpação profunda de FID, sem sinais de irritação.
Fígado palpável a 2cm do rebordo costal D. Traube
livre
• Extremidades
▫ Bem perfundidas, sem edemas.
• Sistema Nervoso
▫ Vigil, sem alterações em pares cranianos, linguagem
articulada e adequada.

13. RESUMO
• Paciente masculino, 39 anos, com história de tosse
produtiva com expectoração amarelada associada a dor
torácica ventilatório-dependente a direita há 1 mês.
Referia escarros hemoptóicos há 2 semanas. Nega febre e
refere sudorese noturna e perda ponderal de +- 2kg
neste período. Passado de TB(SIC). Tabagista e etilista
importante. Morador de rua. Ao exame, REG, corado,
eupneico. Lesões papulares e crostosas,pruriginosas em
tronco, MMSS e MMII. AR: MV diminuído no 1/3
superior de HTX D, sem RA, FTV preservados. Tórax
doloroso a palpação.

14. SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS

15. EXAMES COMPLEMENTARES
29/06/12
Hemoglobina 14,2
Hematócrito 44
VGM / HGM 84,6/27,3
Leucócitos 12300
Bastões 0%
Segmentados 61%
Linfócitos 27%
Linf. Atípicos ---
Eosinófilos 4%
Monócitos 2%
Plaquetas 413000

16. EXAMES COMPLEMENTARES
29/06/12
Na 136
K 4,4
Uréia 23
Creatinina 0,9
Ca 9,1
FA 146
GGT 28
TGO 36
TGP 19
Bilirrubinas T – 0,3 D – 0,2

17. EXAMES COMPLEMENTARES
29/06/12
TP 114%
RNI 0,93

18. EXAMES COMPLEMENTARES
• Sumário de Urina 10/07/12
 pH: 5; Prot: 1+; Hemoglobina 2+; Nitrito negativo;
04 piócitos/campo; 20 hemácias/campo; raras
bactérias, filamento de muco, presença de células
epiteliais
• Proteinúria de 24 H 13/07/12
 223 g

21. EXAMES COMPLEMENTARES
• Rx do Tórax (29/06/12)
▫ Redução da transparência em terço superior do
pulmão direito com cavidade de parede espessa
em permeio. Avaliar processo granulomatoso em
atividade.
▫ Seios costo frênicos livres e coração e vasos da
base sem alterações.

22. EXAMES COMPLEMENTARES
• Pesquisa de BAAR no escarro (23/07/10):
negativa
• PPD (27/07/12): Não reator

23. EXAMES COMPLEMENTARES
• TC de crânio:
▫ Normal
• TC de tórax

25. EXAMES COMPLEMENTARES
• TC de Tórax (03/07/12)
 Massa heterogênea com áreas de necrose em permeio medindo
cerca de 9,0x 12 cm, localizada em ápice de pulmão direito,
sem planos de clivagem com estruturas mediastinais
adjacentes
 Notam-se lesões osteolíticas em corpos vertebrais dorsais
superiores e costelas adjacentes, além de invasão da parede
torácica deste lado
 Linfonodos aumentados predominantemente em espaço pré-
traqueal
 Achados descritos sugestivos de processo blastomatoso
primário de pulmão

26. EXAMES COMPLEMENTARES
• RNM de coluna torácica (07/08/12)
 Lesão expansiva sólida e heterogênea de provável
natureza neoplásica com contornos regulares e
limites imprecisos localizada no ápice do hemitórax
direito e envolvendo os corpos vertebrais de T1, T2 e
T3 em alguns arcos costais ipsilaterais, projetando-
se para o interior do canal vertebral e determinando
efeito compressivo sobre a medula espinhal.

27. EXAMES COMPLEMENTARES
• Biópsia de pulmão (19/09/12):
▫ Carcinoma de não pequenas células

28. SUSPEITA DIAGNÓSTICA ?
• TUMOR DE PANCOAST

29. SÍNDROME DE PANCOAST

30. Tumor de Pancoast
• Introdução
▫ Tumor do sulco superior
▫ Tumor do sulco pulmonar superior
 Neoplasia localizada na região apical
pleuropulmonar, adjacente aos vasos subclávios

31. Síndrome de Pancoast
• Patologia
▫ A maioria dos tumores de sulco superior são
câncer de pulmão não pequenas células
 Carcinoma de células escamosas principalmente
▫ Carcinoma de pequenas células são responsáveis
por 5%

32. Síndrome de Pancoast
• Patologia
▫ Outros mais raros
 Mesotelioma
 Linfoma
 Plasmocitoma
 Metástases
 Nódulos amilóides
 Infecções – tuberculose, fungos, cisto hidático,
sequela de pneumonia

33. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Dor no ombro e no braço ipsilateral (na
distribuição de C8, T1 e T2)
▫ Síndrome de Horner
 Ptose palpebral, miose, anidrose facial
▫ Fraqueza e atrofia dos músculos da mão
▫ Sintomas pulmonares como tosse, hemoptise e
dispnéia são incomuns

34. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Dor no ombro
 Presente em 44 a 96 % dos casos
 É o sintoma inicial mais comum
 Dor é provocada pela invasão do plexo braquial ou
extensão do tumor até a pleura parietal, fáscia
endotorácica, 1º e 2º arcos costais ou corpos
vertebrais

36. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Dor no ombro
 Pode irradiar-se para pescoço e cabeça, face medial
da escápula, axila anterior, braço, trajeto do nervo
ulnar
 Atraso no diagnóstico

37. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Síndrome de Horner
 Ptose ipsilateral com estreitamento da fenda
palpebral
 Miose
 Enoftalmia
 Anidrose

39. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Síndrome de Horner
 É causada pelo envolvimento da cadeia simpática
paravertebral e do gânglio cervical inferior
(estrelado)
 Prevalência: 14 – 50% em pacientes com Tumor de
Pancoast
 Rubor ipsilateral e aumento da transpiração pode
ocorrer em fases iniciais

40. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Síndrome de Horner
 Sinal de Harlequin – rubor e suor contra-lateral,
especialmente durante o exercício

42. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Complicações neurológicas
 Extensão do tumor para C8 e raízes nervosas de T1 e
T2
 Fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos da mão
 Dor e parestesia do 4º e 5º quirodáctilos e da região
medial do braço e antebraço
 Invasão da medula em 25 % - paraplegia

43. Tumor de Pancoast
• Quadro Clínico
▫ Outros achados
 Perda de peso importante – 25 a 35%
 Neuropatia do frênico ou laríngeo recorrente

44. Tumor de Pancoast
• Avaliação radiológica
▫ Rx do tórax:
 Opacidade apical > 5mm
 Destruição óssea

46. Tumor de Pancoast
• Avaliação radiológica
▫ TC de Tórax
 Informações adicionais sobre extensão do tumor
 Presença de nódulos pulmonares satélite
 Doença Parenquimatosa
 Linfadenopatia cervical

47. Tumor de Pancoast
• Avaliação radiológica
▫ RNM do tórax
 Envolvimento do plexo braquial e vasos subclávios
 Avaliar invasão de corpos vertebrais e canal medular
▫ PET – CT é mais precisa para avaliação de
linfonodos mediastinais

49. Tumor de Pancoast
• Diagnóstico
▫ Biópsia percutânea por agulha – promove o
diagnóstico em 90% dos casos
 Abordagem posterior ou cervical

50. Tumor de Pancoast
• Diagnóstico
▫ Videotoracoscopia ou toracotomia podem ser
realizadas
▫ Localização periférica do tumor diminui o
rendimento diagnóstico da broncoscopia e
citologia do escarro

51. Tumor de Pancoast
• Estadiamento
▫ TC de abdome e tórax
 Avaliar mediastino, fígado, glandulas supra-renais
para possíveis focos de metástases
▫ TC de crânio
 Elevada propensão para metástase cerebral do
carcinoma broncogênico

52. Tumor de Pancoast
• Estadiamento
▫ PET-scan
 Linfonodos mediastinais e metástases à distância
▫ Mediastinoscopia
 Estadiamento cirúrgico do mediastino se o PET scan
não está disponível

53. Tumor de Pancoast
• Tratamento
▫ Pacientes sem doença metastática:
 Quimiorradioterapia seguida por ressecção cirurgica
▫ Doença localmente avançada, inoperável:
 Quimiorradioterapia
▫ Doença metastática
 Radioterapia ou quimioterapia para atenuar os
sintomas

54. Tumor de Pancoast
• Fatores Prognósticos
▫ Estágio do tumor
▫ Mau prognóstico:
 Síndrome de Horner
 Extensão do tumor para base do pescoço, corpos
vertebrais ou grandes vasos
 Envolvimento de linfonodos do mediastino

55. Tumor de Pancoast
• Fatores Prognósticos
▫ Bom prognóstico:
 Perda de peso menor do 5%
 Controle local do tumor por radiação ou cirurgia
 Alívio da dor após tratamento

56. Referências Bibliográficas
• Pancoast's syndrome and superior (pulmonary)
sulcus tumors – Uptodate
• Horner's syndrome – Uptodate
• Cecil – Tratado de Medicina Interna, 22 edição