SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  1
Télécharger pour lire hors ligne
ใบสมัคร
การส่งผลงาน เกมการศึกษาประกอบการเรียนการสอน เข้ารับการคัดเลือก
ตามโครงการส่งเสริมการผลิตและพัฒนาสื่ออิเล็กทรอนิกส์ 8 กลุ่มสาระการเรียนรู้ (ระบบ Online)
ประจาปี 2557
ของสานักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน
1. ชื่อ.............................................................นามสกุล.......................................................................................
ตาแหน่ง....................................................ระดับ............................................................................................
2. โรงเรียน/หน่วยงาน....................................................................โทรศัพท์.......................................................
สังกัดสานักงานเขตพื้นที่การศึกษา □ สพป........................................................เขต..................................
□ สพม.........................................................เขต..................................
3. ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่.........................ถนน........................................ตาบล................................................
อาเภอ....................................................จังหวัด.............................................รหัสไปรษณีย์ .........................
โทรศัพท์.............................................มือถือ............................................โทรสาร ………………………………..
e-mail ................................................................................
สถานที่ติดต่อที่สะดวก
ที่ทางาน
ที่อยู่ปัจจุบัน
4. ชื่อผลงาน/เรื่อง..........................................................................................................................................
5. กลุ่มสาระการเรียนรู้..............................................................ชั้น................................................................
6. ผู้จัดทา/คณะผู้จัดทา ประกอบด้วย
6.1 ผู้จัดทาด้านโปรแกรม
ชื่อ......................................สกุล.......................................... โทรศัพท์........................
6.2 ผู้จัดทาด้านเนื้อหา
ชื่อ......................................สกุล....................................... โทรศัพท์........................
6.3 ผู้จัดทาด้านกราฟิก
ชื่อ......................................สกุล....................................... โทรศัพท์........................
6.4 อื่นๆ (โปรดระบุ)......................................................................
ชื่อ......................................สกุล....................................... โทรศัพท์........................
7. โปรแกรมหลักที่ใช้พัฒนาบทเรียน
7.1 ................................................................... 7.2 ...................................................................
7.3 ................................................................... 7.4 ...................................................................
ผู้สมัครตกลงยินยอมปฏิบัติตามประกาศสานักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน เรื่อง
การส่งเสริมการผลิต และพัฒ นาสื่ออิเล็กทรอนิกส์ 8 กลุ่มสาระการเรียนรู้ (ระบบ Online) ประจาปี 2557
โดยเคร่งครัด และขอรับรองว่าผลงานที่ส่งเข้ารับการคัดเลือกนี้ เป็นผลงานของผู้ผลิต และไม่เป็นลิขสิทธิ์ของ
บุคคล หรือหน่วยงานใดๆ มาก่อน
ลงชื่อ.......................................................................
(.................................................................)
วันที่..............เดือน.........................พ.ศ..............

Contenu connexe

Tendances

Slแฟ้มสะสมงาน
Slแฟ้มสะสมงาน Slแฟ้มสะสมงาน
Slแฟ้มสะสมงาน
krupornpana55
 
แฟ้มสะสมงาน
แฟ้มสะสมงานแฟ้มสะสมงาน
แฟ้มสะสมงาน
พัน พัน
 
แบบฟอร์มแฟ้มสะสมผลงานนักเรียน 2555 โดยครูกอบวิทย์ พิริยะวัฒน์
แบบฟอร์มแฟ้มสะสมผลงานนักเรียน 2555 โดยครูกอบวิทย์ พิริยะวัฒน์แบบฟอร์มแฟ้มสะสมผลงานนักเรียน 2555 โดยครูกอบวิทย์ พิริยะวัฒน์
แบบฟอร์มแฟ้มสะสมผลงานนักเรียน 2555 โดยครูกอบวิทย์ พิริยะวัฒน์
Kobwit Piriyawat
 
ใบสมัครวิชาการ
ใบสมัครวิชาการใบสมัครวิชาการ
ใบสมัครวิชาการ
Wasiri Srasuwan
 
ใบขออนุญาตนักเรียนมาสาย 1 2554
ใบขออนุญาตนักเรียนมาสาย 1 2554ใบขออนุญาตนักเรียนมาสาย 1 2554
ใบขออนุญาตนักเรียนมาสาย 1 2554
Narudol Pechsook
 
ใบสมัครเรียนพิเศษ
ใบสมัครเรียนพิเศษใบสมัครเรียนพิเศษ
ใบสมัครเรียนพิเศษ
Ed Dy
 
ใบสมัครสมาชิก สร.
ใบสมัครสมาชิก สร.ใบสมัครสมาชิก สร.
ใบสมัครสมาชิก สร.
Saatunion
 

Tendances (20)

แบบฟอร์มใบสมัครงาน แบบที่ 2
แบบฟอร์มใบสมัครงาน แบบที่ 2แบบฟอร์มใบสมัครงาน แบบที่ 2
แบบฟอร์มใบสมัครงาน แบบที่ 2
 
ใบสมัคร(ปวช. ปวส.)
ใบสมัคร(ปวช. ปวส.)ใบสมัคร(ปวช. ปวส.)
ใบสมัคร(ปวช. ปวส.)
 
ใบสมัคร นักเรียน
ใบสมัคร นักเรียนใบสมัคร นักเรียน
ใบสมัคร นักเรียน
 
ใบสมัครงานครูอัตราจ้างเวียดนาม
ใบสมัครงานครูอัตราจ้างเวียดนามใบสมัครงานครูอัตราจ้างเวียดนาม
ใบสมัครงานครูอัตราจ้างเวียดนาม
 
ใบสมัครครูอัตราจ้าง
ใบสมัครครูอัตราจ้างใบสมัครครูอัตราจ้าง
ใบสมัครครูอัตราจ้าง
 
ใบสมัครงาน ญวค.
ใบสมัครงาน ญวค.ใบสมัครงาน ญวค.
ใบสมัครงาน ญวค.
 
Portfolio
PortfolioPortfolio
Portfolio
 
กรอ.Ba loan
กรอ.Ba loanกรอ.Ba loan
กรอ.Ba loan
 
ใบสมัคร "๑ อำเภอ ๑ ทุน รุ่น ๓"
ใบสมัคร "๑ อำเภอ ๑ ทุน รุ่น ๓"ใบสมัคร "๑ อำเภอ ๑ ทุน รุ่น ๓"
ใบสมัคร "๑ อำเภอ ๑ ทุน รุ่น ๓"
 
เอกสารหมายเลข 1
เอกสารหมายเลข 1เอกสารหมายเลข 1
เอกสารหมายเลข 1
 
03ใบสมัครครูอัตราจ้างคณิตศาสตร์
03ใบสมัครครูอัตราจ้างคณิตศาสตร์03ใบสมัครครูอัตราจ้างคณิตศาสตร์
03ใบสมัครครูอัตราจ้างคณิตศาสตร์
 
Slแฟ้มสะสมงาน
Slแฟ้มสะสมงาน Slแฟ้มสะสมงาน
Slแฟ้มสะสมงาน
 
Sar and portfolio
Sar and portfolioSar and portfolio
Sar and portfolio
 
แฟ้มสะสมงาน
แฟ้มสะสมงานแฟ้มสะสมงาน
แฟ้มสะสมงาน
 
แบบฟอร์มแฟ้มสะสมผลงานนักเรียน 2555 โดยครูกอบวิทย์ พิริยะวัฒน์
แบบฟอร์มแฟ้มสะสมผลงานนักเรียน 2555 โดยครูกอบวิทย์ พิริยะวัฒน์แบบฟอร์มแฟ้มสะสมผลงานนักเรียน 2555 โดยครูกอบวิทย์ พิริยะวัฒน์
แบบฟอร์มแฟ้มสะสมผลงานนักเรียน 2555 โดยครูกอบวิทย์ พิริยะวัฒน์
 
ใบสมัครวิชาการ
ใบสมัครวิชาการใบสมัครวิชาการ
ใบสมัครวิชาการ
 
ใบขออนุญาตนักเรียนมาสาย 1 2554
ใบขออนุญาตนักเรียนมาสาย 1 2554ใบขออนุญาตนักเรียนมาสาย 1 2554
ใบขออนุญาตนักเรียนมาสาย 1 2554
 
เอกสารหมายเลข 8
เอกสารหมายเลข 8เอกสารหมายเลข 8
เอกสารหมายเลข 8
 
ใบสมัครเรียนพิเศษ
ใบสมัครเรียนพิเศษใบสมัครเรียนพิเศษ
ใบสมัครเรียนพิเศษ
 
ใบสมัครสมาชิก สร.
ใบสมัครสมาชิก สร.ใบสมัครสมาชิก สร.
ใบสมัครสมาชิก สร.
 

Similaire à ใบสมัครการส่งผลงาน เกมการศึกษาประกอบการเรียนการสอน

แผนคอมฯ ม.2 2
แผนคอมฯ ม.2 2แผนคอมฯ ม.2 2
แผนคอมฯ ม.2 2
Surapong Jakang
 
ใบงานสำรวจตนเอง M6
ใบงานสำรวจตนเอง M6ใบงานสำรวจตนเอง M6
ใบงานสำรวจตนเอง M6
Mint Zy
 
บันทึกข้อความเวียนข้อสอบ Pre o net ปี2555
บันทึกข้อความเวียนข้อสอบ Pre o net ปี2555บันทึกข้อความเวียนข้อสอบ Pre o net ปี2555
บันทึกข้อความเวียนข้อสอบ Pre o net ปี2555
ทับทิม เจริญตา
 
เทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร
เทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสารเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร
เทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร
anusara5837
 
แผนคอมฯ ม.2 4
แผนคอมฯ ม.2 4แผนคอมฯ ม.2 4
แผนคอมฯ ม.2 4
Surapong Jakang
 
410 กิจกรรมที่ 4
410 กิจกรรมที่ 4410 กิจกรรมที่ 4
410 กิจกรรมที่ 4
sarawut4233
 
ใบงานโครงงาน
ใบงานโครงงานใบงานโครงงาน
ใบงานโครงงาน
KrooIndy Csaru
 
แบบฝึกหัด เรื่อง ระบบสารสนเทศ
แบบฝึกหัด เรื่อง ระบบสารสนเทศแบบฝึกหัด เรื่อง ระบบสารสนเทศ
แบบฝึกหัด เรื่อง ระบบสารสนเทศ
Ko Kung
 
Pimploy wongjam
Pimploy wongjamPimploy wongjam
Pimploy wongjam
Pim Ploy
 
แผนคอมฯ ม.2 3
แผนคอมฯ ม.2 3แผนคอมฯ ม.2 3
แผนคอมฯ ม.2 3
Surapong Jakang
 

Similaire à ใบสมัครการส่งผลงาน เกมการศึกษาประกอบการเรียนการสอน (20)

แผนคอมฯ ม.2 2
แผนคอมฯ ม.2 2แผนคอมฯ ม.2 2
แผนคอมฯ ม.2 2
 
ใบงานสำรวจตนเอง M6
ใบงานสำรวจตนเอง M6ใบงานสำรวจตนเอง M6
ใบงานสำรวจตนเอง M6
 
แบบทดสอบ1(ม5)
แบบทดสอบ1(ม5)แบบทดสอบ1(ม5)
แบบทดสอบ1(ม5)
 
บันทึกข้อความเวียนข้อสอบ Pre o net ปี2555
บันทึกข้อความเวียนข้อสอบ Pre o net ปี2555บันทึกข้อความเวียนข้อสอบ Pre o net ปี2555
บันทึกข้อความเวียนข้อสอบ Pre o net ปี2555
 
เทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร
เทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสารเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร
เทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร
 
แผนคอมฯ ม.2 4
แผนคอมฯ ม.2 4แผนคอมฯ ม.2 4
แผนคอมฯ ม.2 4
 
Computer project2564
Computer project2564Computer project2564
Computer project2564
 
ใบสมัคร ประเภท 1.2 ประเภทวิทยากรศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชนหรือศูนย์ดิจิทัลชุม...
ใบสมัคร ประเภท 1.2 ประเภทวิทยากรศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชนหรือศูนย์ดิจิทัลชุม...ใบสมัคร ประเภท 1.2 ประเภทวิทยากรศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชนหรือศูนย์ดิจิทัลชุม...
ใบสมัคร ประเภท 1.2 ประเภทวิทยากรศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชนหรือศูนย์ดิจิทัลชุม...
 
ใบงานสำรวจตนเอง M6
ใบงานสำรวจตนเอง M6ใบงานสำรวจตนเอง M6
ใบงานสำรวจตนเอง M6
 
ใบงานสำรวจตนเอง M6
ใบงานสำรวจตนเอง M6ใบงานสำรวจตนเอง M6
ใบงานสำรวจตนเอง M6
 
add new
add newadd new
add new
 
กิจกรรมที่ 1
กิจกรรมที่ 1กิจกรรมที่ 1
กิจกรรมที่ 1
 
410 กิจกรรมที่ 4
410 กิจกรรมที่ 4410 กิจกรรมที่ 4
410 กิจกรรมที่ 4
 
ใบสมัคร ประเภท 1.3 ประเภทผู้ประกอบการร้านค้าออนไลน์ดีเด่น
ใบสมัคร ประเภท 1.3 ประเภทผู้ประกอบการร้านค้าออนไลน์ดีเด่นใบสมัคร ประเภท 1.3 ประเภทผู้ประกอบการร้านค้าออนไลน์ดีเด่น
ใบสมัคร ประเภท 1.3 ประเภทผู้ประกอบการร้านค้าออนไลน์ดีเด่น
 
ใบงานโครงงาน
ใบงานโครงงานใบงานโครงงาน
ใบงานโครงงาน
 
แบบฝึกหัด เรื่อง ระบบสารสนเทศ
แบบฝึกหัด เรื่อง ระบบสารสนเทศแบบฝึกหัด เรื่อง ระบบสารสนเทศ
แบบฝึกหัด เรื่อง ระบบสารสนเทศ
 
Project 02
Project 02Project 02
Project 02
 
24
2424
24
 
Pimploy wongjam
Pimploy wongjamPimploy wongjam
Pimploy wongjam
 
แผนคอมฯ ม.2 3
แผนคอมฯ ม.2 3แผนคอมฯ ม.2 3
แผนคอมฯ ม.2 3
 

Plus de Jaturapad Pratoom

Plus de Jaturapad Pratoom (20)

ประกาศสำนักนายกรัฐมนตรี ราชกิจจานุเบกษา (เล่มที่ ๘) - เล่ม ๑๓๓ ตอนที่ ๑๔ ข
ประกาศสำนักนายกรัฐมนตรี ราชกิจจานุเบกษา (เล่มที่ ๘) - เล่ม ๑๓๓ ตอนที่ ๑๔ ขประกาศสำนักนายกรัฐมนตรี ราชกิจจานุเบกษา (เล่มที่ ๘) - เล่ม ๑๓๓ ตอนที่ ๑๔ ข
ประกาศสำนักนายกรัฐมนตรี ราชกิจจานุเบกษา (เล่มที่ ๘) - เล่ม ๑๓๓ ตอนที่ ๑๔ ข
 
ก.ค.ศ.อนุมัติวิทยฐานะเชี่ยวชาญ 14 ราย
ก.ค.ศ.อนุมัติวิทยฐานะเชี่ยวชาญ 14 รายก.ค.ศ.อนุมัติวิทยฐานะเชี่ยวชาญ 14 ราย
ก.ค.ศ.อนุมัติวิทยฐานะเชี่ยวชาญ 14 ราย
 
การลงกิจกรรมชุมนุม online-Patwit Club Online
การลงกิจกรรมชุมนุม online-Patwit Club Online การลงกิจกรรมชุมนุม online-Patwit Club Online
การลงกิจกรรมชุมนุม online-Patwit Club Online
 
เอกสารแนะนำตนเอง
เอกสารแนะนำตนเองเอกสารแนะนำตนเอง
เอกสารแนะนำตนเอง
 
ว19/2557 หลักเกณฑ์และวิธีการคัดเลือกบุคคล-ดำรงตำแหน่ง รอง ผอ. และ ผอ. (สพฐ)
ว19/2557 หลักเกณฑ์และวิธีการคัดเลือกบุคคล-ดำรงตำแหน่ง รอง ผอ. และ ผอ. (สพฐ)ว19/2557 หลักเกณฑ์และวิธีการคัดเลือกบุคคล-ดำรงตำแหน่ง รอง ผอ. และ ผอ. (สพฐ)
ว19/2557 หลักเกณฑ์และวิธีการคัดเลือกบุคคล-ดำรงตำแหน่ง รอง ผอ. และ ผอ. (สพฐ)
 
ครูจตุรภัทร ประทุม ได้รับรางวัล Bronze โครงการเตรียมความพร้อมสู่ประชาคมอาเซียนฯ
ครูจตุรภัทร ประทุม ได้รับรางวัล Bronze โครงการเตรียมความพร้อมสู่ประชาคมอาเซียนฯครูจตุรภัทร ประทุม ได้รับรางวัล Bronze โครงการเตรียมความพร้อมสู่ประชาคมอาเซียนฯ
ครูจตุรภัทร ประทุม ได้รับรางวัล Bronze โครงการเตรียมความพร้อมสู่ประชาคมอาเซียนฯ
 
Roiet Technology Innovator
Roiet Technology InnovatorRoiet Technology Innovator
Roiet Technology Innovator
 
การอบรมพัฒนาศักยภาพผู้เข้าประกวด โครงการเตรียมความพร้อมสู่ประชาคมอาเซียนฯ
การอบรมพัฒนาศักยภาพผู้เข้าประกวด โครงการเตรียมความพร้อมสู่ประชาคมอาเซียนฯการอบรมพัฒนาศักยภาพผู้เข้าประกวด โครงการเตรียมความพร้อมสู่ประชาคมอาเซียนฯ
การอบรมพัฒนาศักยภาพผู้เข้าประกวด โครงการเตรียมความพร้อมสู่ประชาคมอาเซียนฯ
 
จตุรภัทร ประทุม - ถวายสัตย์ปฎิญาณเพื่อเป็นข้าราชการที่ดีและพลังของแผ่นดิน
จตุรภัทร ประทุม - ถวายสัตย์ปฎิญาณเพื่อเป็นข้าราชการที่ดีและพลังของแผ่นดินจตุรภัทร ประทุม - ถวายสัตย์ปฎิญาณเพื่อเป็นข้าราชการที่ดีและพลังของแผ่นดิน
จตุรภัทร ประทุม - ถวายสัตย์ปฎิญาณเพื่อเป็นข้าราชการที่ดีและพลังของแผ่นดิน
 
การประกวดผลงานครูด้านการนำเทคโนโลยีสารสนเทศมาใช้ในการจัดการเรียนการสอน ประจำป...
การประกวดผลงานครูด้านการนำเทคโนโลยีสารสนเทศมาใช้ในการจัดการเรียนการสอน ประจำป...การประกวดผลงานครูด้านการนำเทคโนโลยีสารสนเทศมาใช้ในการจัดการเรียนการสอน ประจำป...
การประกวดผลงานครูด้านการนำเทคโนโลยีสารสนเทศมาใช้ในการจัดการเรียนการสอน ประจำป...
 
หนังสือประชาสัมพันธ์โครงการฯ (การผลิตและพัฒนาสื่อฯ ประจำปี 2557)
หนังสือประชาสัมพันธ์โครงการฯ  (การผลิตและพัฒนาสื่อฯ ประจำปี 2557)หนังสือประชาสัมพันธ์โครงการฯ  (การผลิตและพัฒนาสื่อฯ ประจำปี 2557)
หนังสือประชาสัมพันธ์โครงการฯ (การผลิตและพัฒนาสื่อฯ ประจำปี 2557)
 
พระราชบัญญัติลูกเสือ พ.ศ.2551
พระราชบัญญัติลูกเสือ พ.ศ.2551พระราชบัญญัติลูกเสือ พ.ศ.2551
พระราชบัญญัติลูกเสือ พ.ศ.2551
 
Thailand Innovative Teachers 2014 - Guide
Thailand Innovative Teachers 2014 - GuideThailand Innovative Teachers 2014 - Guide
Thailand Innovative Teachers 2014 - Guide
 
ประกาศสำนักนายกรัฐมนตรี ราชกิจจานุเบกษา (เล่มที่ ๘ ๑) - เล่ม ๑๒๙ ตอนที่ ๒๔ ข
ประกาศสำนักนายกรัฐมนตรี ราชกิจจานุเบกษา (เล่มที่ ๘ ๑) - เล่ม ๑๒๙ ตอนที่ ๒๔ ขประกาศสำนักนายกรัฐมนตรี ราชกิจจานุเบกษา (เล่มที่ ๘ ๑) - เล่ม ๑๒๙ ตอนที่ ๒๔ ข
ประกาศสำนักนายกรัฐมนตรี ราชกิจจานุเบกษา (เล่มที่ ๘ ๑) - เล่ม ๑๒๙ ตอนที่ ๒๔ ข
 
บทความวิจัย เรื่อง การพัฒนาบทเรียนคอมพิวเตอร์บนเครือข่ายอินเทอร์เน็ต เรื่อง ...
บทความวิจัย เรื่อง การพัฒนาบทเรียนคอมพิวเตอร์บนเครือข่ายอินเทอร์เน็ต เรื่อง  ...บทความวิจัย เรื่อง การพัฒนาบทเรียนคอมพิวเตอร์บนเครือข่ายอินเทอร์เน็ต เรื่อง  ...
บทความวิจัย เรื่อง การพัฒนาบทเรียนคอมพิวเตอร์บนเครือข่ายอินเทอร์เน็ต เรื่อง ...
 
ใบงานที่ 1 เรื่องความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับการตัดต่อวิดีโอ
ใบงานที่ 1 เรื่องความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับการตัดต่อวิดีโอใบงานที่ 1 เรื่องความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับการตัดต่อวิดีโอ
ใบงานที่ 1 เรื่องความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับการตัดต่อวิดีโอ
 
รายงานเรื่อง การบริหารงานบัญชี การเงินและพัสดุ
รายงานเรื่อง การบริหารงานบัญชี การเงินและพัสดุรายงานเรื่อง การบริหารงานบัญชี การเงินและพัสดุ
รายงานเรื่อง การบริหารงานบัญชี การเงินและพัสดุ
 
รายงานเรื่อง พลังอำนาจและการบังคับบัญชา
รายงานเรื่อง พลังอำนาจและการบังคับบัญชารายงานเรื่อง พลังอำนาจและการบังคับบัญชา
รายงานเรื่อง พลังอำนาจและการบังคับบัญชา
 
รายงานเรื่อง บทบาทของผู้บริหารการศึกษา
รายงานเรื่อง บทบาทของผู้บริหารการศึกษารายงานเรื่อง บทบาทของผู้บริหารการศึกษา
รายงานเรื่อง บทบาทของผู้บริหารการศึกษา
 
งานวิทยานิพนธ์ 2551
งานวิทยานิพนธ์ 2551งานวิทยานิพนธ์ 2551
งานวิทยานิพนธ์ 2551
 

ใบสมัครการส่งผลงาน เกมการศึกษาประกอบการเรียนการสอน

  • 1. ใบสมัคร การส่งผลงาน เกมการศึกษาประกอบการเรียนการสอน เข้ารับการคัดเลือก ตามโครงการส่งเสริมการผลิตและพัฒนาสื่ออิเล็กทรอนิกส์ 8 กลุ่มสาระการเรียนรู้ (ระบบ Online) ประจาปี 2557 ของสานักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน 1. ชื่อ.............................................................นามสกุล....................................................................................... ตาแหน่ง....................................................ระดับ............................................................................................ 2. โรงเรียน/หน่วยงาน....................................................................โทรศัพท์....................................................... สังกัดสานักงานเขตพื้นที่การศึกษา □ สพป........................................................เขต.................................. □ สพม.........................................................เขต.................................. 3. ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่.........................ถนน........................................ตาบล................................................ อาเภอ....................................................จังหวัด.............................................รหัสไปรษณีย์ ......................... โทรศัพท์.............................................มือถือ............................................โทรสาร ……………………………….. e-mail ................................................................................ สถานที่ติดต่อที่สะดวก ที่ทางาน ที่อยู่ปัจจุบัน 4. ชื่อผลงาน/เรื่อง.......................................................................................................................................... 5. กลุ่มสาระการเรียนรู้..............................................................ชั้น................................................................ 6. ผู้จัดทา/คณะผู้จัดทา ประกอบด้วย 6.1 ผู้จัดทาด้านโปรแกรม ชื่อ......................................สกุล.......................................... โทรศัพท์........................ 6.2 ผู้จัดทาด้านเนื้อหา ชื่อ......................................สกุล....................................... โทรศัพท์........................ 6.3 ผู้จัดทาด้านกราฟิก ชื่อ......................................สกุล....................................... โทรศัพท์........................ 6.4 อื่นๆ (โปรดระบุ)...................................................................... ชื่อ......................................สกุล....................................... โทรศัพท์........................ 7. โปรแกรมหลักที่ใช้พัฒนาบทเรียน 7.1 ................................................................... 7.2 ................................................................... 7.3 ................................................................... 7.4 ................................................................... ผู้สมัครตกลงยินยอมปฏิบัติตามประกาศสานักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน เรื่อง การส่งเสริมการผลิต และพัฒ นาสื่ออิเล็กทรอนิกส์ 8 กลุ่มสาระการเรียนรู้ (ระบบ Online) ประจาปี 2557 โดยเคร่งครัด และขอรับรองว่าผลงานที่ส่งเข้ารับการคัดเลือกนี้ เป็นผลงานของผู้ผลิต และไม่เป็นลิขสิทธิ์ของ บุคคล หรือหน่วยงานใดๆ มาก่อน ลงชื่อ....................................................................... (.................................................................) วันที่..............เดือน.........................พ.ศ..............