1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD
Dr. Alfonso Jauregui Pinilla
Internista-Intensivista
Profesor Titular Fac.Medicina UMNG
Profesor emèrito Hospital Militar Central
2. Neumonia comunitaria
Definicion
La neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) es la inflamación del parénquima
pulmonar causada por un agente
infeccioso adquirido fuera del ambiente
hospitalario y caracterizada por tos, fiebre
y signos de consolidación al examen
físico.
3. Neumonia comunitaria
Aspectos historicos
•
Los síntomas de la pulmonía fueron descritos por Hipocrates (C. 460
BC-370 A.C.):
•
Peripneumonia, y el afecto pleurítico deben ser observados así: Si la
fiebre sea aguda, y si haya dolores de cualquier lado, o en ambos, y si
la expiración sea si la tos esté presente, y los esputos d esté de un
color rubio o lívido, o enrarezca además, espumoso, y florid, o
teniendo cualquier otro carácter diferente del común… Cuando la
pulmonía está en su altura, el caso es más allá de remedio si no lo
purgan, y es malo si él tiene dyspnoea, y la orina que es fina y acre…
4. Neumonia comunitaria
Aspectos historicos
• Maimonides (ANUNCIO 1138-1204) “los síntomas
básicos que ocurren en pulmonía y que nunca están
careciendo sea como sigue: fiebre aguda, pegando el
dolor [pleuritic] en el lado, respiraciones rápidas del
cortocircuito, serradas pulso y tos. “
5. Neumonia comunitaria
Aspectos historicos
Trabajo inicial que identifica las dos causas
bacterianas comunes Estreptococo pneumoniae
y Klebsiella pneumoniae fue realizado por Albert
Fränkel y Carl Friedländer en 1882 y 1884,
respectivamente.
6. Neumonia comunitaria
Aspectos historicos
•
Hoy día, se sabe que en el Nuevo Mundo existían la tuberculosis,
treponematosis (sífilis, pinta, yaws), hepatitis, tripanosomiasis,
leishmaniasis (uta), fiebre oroya, verruga peruana, infecciones por
estafilococos y estreptococos, gastroenteritis, infecciones por hongos,
enfermedades gastrointestinales, infecciones respiratorias y posiblemente
la artritis reumatoidea adulta.
Las enfermedades en las condiciones de vida prehispánica de Colombia
7. Neumonia comunitaria
Aspectos Epidemiologicos
• En Estados Unidos es la sexta causa principal de
muerte, estimándose 5,6 millones de casos de NAC
cada año y con un número de hospitalizaciones de al
menos un millón de pacientes.
• En Colombia tambien es la sexta causa de mortalidad.
Alrededor de 240 casos diarios de neumonía se
presentan en Colombia..
• La letalidad es dependiente del germen causal, siendo
los germenes gram negativos (Pseudomona
Aeruginosa) los que aportan la mayor mortalidad(60%)
12. Aspectos Etiologicos
Streptococo Pneumoniae
Los neumococos son cocos grampositivos, encapsulados y dispuestos en
parejas unidos por el eje longitudinal. La cápsula está constituida por
polisacáridos capsulares que son los determinantes antigénicos que dan
lugar a los distintos serotipos del neumococo. La resistencia a penicilina se
relaciona a la presencia de proteínas ligadoras de penicilina (PBP) de baja
afinidad.
13. Aspectos Etiologicos
Hemophylus Influenzae
• Haemophilus influenzae es un cocobacilo gramnegativo,
pleomorfo, aerobio y anaerobio facultativo que puede
poseer o no cápsula.Causa meningitis e infecciones
respiratorias agudas, principalmente en los
niños. Juegan un papel importante en las
exacerbaciones infecciosas de EPOC (60 – 70 %)
14. Aspectos Etiologicos
Moraxella Catarrhalis
• Moraxella catarrhalis es un diplococo gram-negativo,
aerobio, oxidasa positivo. En los últimos 20 años, esta
bacteria ha emergido como un importante patógeno
causante de infecciones en el tracto respiratorio superior
de niños y ancianos con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y más recientemente en
infecciones nosocomiales..Aproximadamente, el 90% de
las cepas son productoras de β-lactamasas.
15. Aspectos Etiologicos
Mycoplasma Pneumoniae
•
Los mycoplasmas son las bacterias más pequeñas de vida libre. Su
tamaño va de 0.2 – 0.8 micrómetros.El M. pneumoniae es un
aerobio estricto. Una característica típica que distingue al
mycoplasma de otras bacterias, es la falta de la pared celular. Las
personas que se encuentran en mayor riesgo de adquirir neumonía
por mycoplasma incluyen aquellos que viven o trabajan en áreas
concurridas como escuelas y hogares de personas abandonadas,
16. Aspectos Etiologicos
Legionella Pneumophila
La Legionella pneumophila es una bacteria ambiental Gram negativa aerobia,
con forma de bacilo y posee flagelo para desplazarse. Su nicho natural son
aguas superficiales formando parte de su flora bacteriana. Se han identificado
42 especies y más de 64 serogrupos pero el serotipo 1 es el responsable del
90% de los casos de legionelosis.
17. Aspectos Etiologicos
Pseudomona Aeruginosa
La Pseudomona aeruginosa (o Pseudomona pyocyanea) es
una bacteria Gram-negativa, aerobia estricta, oxidasa (+), no esporulada,
con motilidad unipolar y capaz de crecer a 42 ºC. Es un patógeno oportunista
en humanos y también en plantas. Es un patógeno oportunista de individuos
con inmunodeficiencias,infecta el tracto pulmonar, el urinario, tejidos,
heridas,etc
18. Aspectos Etiologicos
Staphilococo Aureus
• Son cocos gram-positivos. Su pared está compuesta por
péptidoglicano asociado a ácidos teicoicos mediante el
aminoácido L-lisina. Se agrupan en forma de racimos
como su nombre indica. Son anaerobios facultativos y
producen catalasa. Staphylococcus aureus es el germen
que ha desarrollado mayor resistencia a los antibióticos
(SARM).
19. Aspectos Etiologicos
Virus
• Funcionarios de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) están preocupados debido a que los virus
respiratorios, como el coronavirus NCoV y la gripe aviar
H7N9 registrados en diferentes partes del mundo,
podrían causar una pandemia global.
• El patógeno, clasificado como un coronavirus de la
misma familia que la gripe estacional, puede provocar
neumonía y fallo renal, y ha infectado desde inicios de
septiembre de 2012 a once personas en todo el mundo,
de las que han muerto cinco.
31. Aspectos Etiologicos
Diagnostico
Examen de esputo.
La muestra debe provenir del territorio
alveolar y no ser saliva o secreción
faríngea.
Se considera una muestra significativa al
demostrarse la presencia de más de 25
leucocitos polimorfonucleares y menos de
10 células epiteliales por cada campo de
100x.
37. Consenso colombiano de NAC-2010
Estratificacion de pacientes
Cada paciente con diagnóstico de NAC se
debe estratificar según la clase de riesgo.
El consenso considera que la clasificación
CURB-65 es un sistema de clasificación
primaria adecuado
39. Aspectos de Manejo (Consenso-2010)
Paraclinicos
• Se deben efectuar en pacientes con CRB-65 de
clase 1 sin comorbilidad un hemograma
completo, evaluación renal (incluyendo
concentración de electrolitos séricos) y hepática,
glicemia y medición de saturaciónde O2 (II).
Además, el grupo de consenso sugiere la
realización de una prueba serológica para VIH a
todo paciente que requiera hospitalización .
40. Aspectos de Manejo (Consenso-2010)
Paraclinicos
• A todos los pacientes hospitalizados en una sala
general se les debe realizar análisis de esputo
(tinción de Gram, cultivo para gérmenes
comúnes y tinción de Ziehl- Neelsen-(Bk))
• La realización de hemocultivos es opcional y
dependerá del grado de comorbilidad
antecedente de manejo antibiótico previo y
sospecha de infección por germen resistente.
41. Consenso colombiano de manejo-2010
Estratificacion de pacientes
Grupo 2 (CRB-65: 1-2, pacientes hospitalizados
en sala general): este grupo de pacientes con NAC
con clase de riesgo moderado se dividirá en dos
subgrupos:
• Grupo 2a: pacientes con menos de 60 años de edad,
sin evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo,
alcoholismo o diabetes mellitus.
• Grupo 2b: pacientes de 60 años de edad o mayores, o
que presentan cualquiera de los factores predisponentes
mencionados anteriormente.
42. Consenso colombiano de manejo-2010
Estratificacion de pacientes
• Grupo 3 (CRB-65: 3-4, pacientes hospitalizados en
UCI): este grupo incluye pacientes con NAC grave que
requieren la hospitalización en UCI y se deben dividir en
pacientes sin riesgo o con riesgo de NAC causada por
P. aeruginosa (Grupo 3a y Grupo 3b,respectivamente).
Este consenso considera incluir en un grupo especial los
pacientes con factores de riesgo para Stafilococo
Aureus meticilino resistente, dado el incremento
progresivo en su incidencia aunque no consideramos la
necesidad de iniciar un manejo antibiótico que dé
cobertura a este patógeno si sugerimos estar alertas a la
presencia de factores de riesgo para modificar el
esquema de manejo (Grupo 3c).
43. Aspectos Diagnosticos
Etiologia definitiva
1) Aislamiento de un patógeno respiratorio en una muestra estéril: sangre,
líquido pleural, punción traqueal aspirativa (PTA), o > 1.000 colonias en el
cepillado bronquial
2) Aislamiento Legionella pneumophyla o Mycobacterium tuberculosis en
esputo.
3) Detección de antígeno de Legionella pneumophyla serogrupo 1 en orina
4) Seroconversión definida como aumento al menos de cuatro títulos para los
siguientes patógenos en dos muestras: fase aguda y convalescencia
realizado en paralelo: Mycoplasmas pneumoniae (igG ,IgA o IgM ) Coxiella
burnetti, Legionella pneumophila (serogrupos 1 –6).
5) Presencia de anticuerpos IgM > 1/120 contra Chlamydia pneumoniae.
6) Seroconversión para los siguientes virus respiratorios: virus sinsicial
respiratorio, parainfluenza 3, influenza A.
7) Aglutinación de látex positiva para antígeno neumocóccico en la PTA o
líquido pleural.
8) PCR para la detección de S. pneumoniae positiva en la PTA
44. Consenso colombiano de NAC -2010
Medidas generales
Medidas generales
1. Modificaciones de hábitos.
A los pacientes con diagnóstico de neumonía,
independientemente de la localización del manejo
(hospitalario o ambulatorio), se les debe recomendar
descansar y evitar fumar. También se recomienda la
toma de abundantes líquidos, especialmente si
presentan fiebre.
2. Uso de analgésicos
El uso de analgésicos debe ser recomendado para
el manejo de dolor torácico o pleurítico.
45. Consenso colombiano de NAC -2010
Oxigenoterapia
3. Uso de oxígeno
• La hipoxemia es un hallazgo frecuente en
pacientes con neumonía debido a varios
mecanismos fisiopatológicos. Se debe evaluar
la frecuencia respiratoria,la presencia de
cianosis y la saturación de oxígeno.
Una oximetría con una saturación inferior a 90%
o presencia de trabajo respiratorio son
indicaciones para manejo con oxígeno, y
evaluación con gases arteriales
46. Consenso colombiano de NAC -2010
Manejo antimicrobiano
Grupo 1
• Se recomienda el uso de amoxacilina, claritromicina
o azitromicina en pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad que se tratarán de forma ambulatoria.
• Se considera como alternativa el uso de amoxacilina/
clavulanato, ampicilina/sulbactam o cefuroxime.
47. Consenso colombiano de manejo-2010
Manejo antimicrobiano
GRUPO 2a
• Se recomienda el uso de ampicilina/sulbactam,
claritromicina o cefuroxime como monoterapia en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin
comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria.
• Se considera como alternativa el uso de ceftriaxona,
penicilina o moxifloxacina como monoterapia en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin
comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria.
• El uso de cefalosporinas de tercera generación y
moxifloxacina debe ser limitado a pacientes que no son
candidatos a otras estrategias de manejo.
48. Consenso colombiano de manejo-2010
Manejo antimicrobiano
GRUPO 2b
Se recomienda el uso de terapia combinada con
un beta lactámico y un macrólido (claritromicina
o azitromicina) en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad y comorbilidad que
se tratarán de forma hospitalaria.
• Se recomienda que el beta lactámico usado sea
ampicilina/sulbactam, cefuroxime o ceftriaxona.
49. Consenso colombiano de manejo-2010
Manejo antimicrobiano
Grupo 3a
• Se recomienda el uso de terapia combinada con un beta
lactámico y claritromicina en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad grave que se tratarán de
forma hospitalaria.
• Se recomienda que el beta lactámico usado sea
piperacilina/tazobactam, ceftriaxona, ampicilina/
sulbactam o cefepime en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad y comorbilidad que se
tratarán de forma hospitalaria.
• No se recomienda el uso de tigeciclina como
monoterapia.
50. Consenso colombiano de manejo-2010
Manejo antimicrobiano
GRUPO 3b y 3c
Se recomienda el uso de piperacilina/tazobactam o cefepime en
pacientes con factores de riesgo para P.aeruginosa y neumonía
adquirida en la comunidad que requieran hospitalización.
• Se considera como alternativa el uso de meropenem,imipenem,
levofloxacina o ciprofloxacina en pacientescon factores de riesgo
para P. aeruginosa y neumonía adquirida en la comunidad que
requieran hospitalización.
• Se recomienda el uso de linezolid, vancomicina o tigeciclina en
pacientes con factores de riesgo para S. aureus resistente a la
meticilina adquirido en la comunidad y neumonía adquirida en la
comunidad que requiera hospitalización.
53. Neumonia comunitaria
Profilaxis contra la influenza
• Todos los niños de 6-59 meses y las personas mayores de 50 años.
• Niños y adolescentes de 6 meses a 18 años de edad que reciben aspirina quienes
se encuentran a riesgo de desarrollar síndrome de Reye después de la infección
por virus de la influenza.
• Mujeres que estarán embarazadas durante la época de circulación del virus de la
influenza.
• Adultos y niños que presentan enfermedad pulmonar crónica (incluyendo asma),
enfermedades cardiovasculares (excepto hipertensión arterial), enfermedades
renales, hepáticas, hematológicas o enfermedades metabólicas incluyendo
diabetes.
• Adultos y niños con inmunosupresión incluyendo inmunosupresión por
medicamentos o por el virus de inmunodeficiencia humana.
• Adultos y niños que tienen condiciones que alteran la función pulmonar o manejo
de secreciones respiratorias,o que favorecen la broncoaspiración como las
alteraciones mentales de cualquier origen, trauma espinal, convulsiones o
enfermedades neuromusculares.
• Residentes de casas para enfermos crónicos o ancianatos.
54. Neumonia comunitaria
Profilaxis contra el neumococo
• Mayores de 65 años. (I). No requiere revacunación.
• Pacientes adultos menores de 65 años con diabetes,EPOC o
enfermedad cardiovascular (excepto hipertensión arterial),
enfermedad hepática crónica o con presencia de fistulas de líquido
cefalorraquideo (I). Debe revacunarse a los 5 años.
• Alcohólicos. (II)
• Antecedente de anesplenia funcional o anatómica (II).Debe
revacunarse después de 5 años.
• Pacientes inmucomprometidos que se benefician de la vacunación
para neumococo:
• Pacientes con antecedentes de leucemia, linfoma o Mieloma múltiple
(III).
• Si se va administrar inmunoterapia o quimioterapia(III).
• Si reciben quimioterapia o esteroides a altas dosis o por lapsos
prolongados (III).
62. Aspectos Diagnosticos
Etiologia
Etiología definitiva
1) Aislamiento de un patógeno respiratorio en una muestra estéril: sangre, líquido
pleural, punción traqueal aspirativa (PTA), o > 1.000 colonias en el cepillado
bronquial
2) Aislamiento Legionella pneumophyla o Mycobacterium tuberculosis en esputo.
3) Detección de antígeno de Legionella pneumophyla serogrupo 1 en orina
4) Seroconversión definida como aumento al menos de cuatro títulos para los
siguientes patógenos en dos muestras: fase aguda y convalescencia realizado
en paralelo: Mycoplasmas pneumoniae (igG ,IgA o IgM ) Coxiella burnetti,
Legionella pneumophila (serogrupos 1 –6).
5) Presencia de anticuerpos IgM > 1/120 contra Chlamydia pneumoniae.
6) Seroconversión para los siguientes virus respiratorios: virus sincisial
respiratorio, parainfluenza 3, influenza A.
7) Aglutinación de látex positiva para antígeno neumocóccico en la PTA o líquido
pleural.
8) PCR para la detección de S. pneumoniae positiva en la PTA.
65. Aspectos Diagnosticos
Diagnostico Diferencial
•
Etiología definitiva
1) Aislamiento de un patógeno respiratorio en una muestra estéril: sangre, líquido
pleural, punción traqueal aspirativa (PTA), o > 1.000 colonias en el cepillado
bronquial
2) Aislamiento Legionella pneumophyla o Mycobacterium tuberculosis en esputo.
3) Detección de antígeno de Legionella pneumophyla serogrupo 1 en orina
4) Seroconversión definida como aumento al menos de cuatro títulos para los siguientes
patógenos en dos muestras: fase aguda y convalescencia realizado en paralelo:
Mycoplasmas pneumoniae (igG ,IgA o IgM ) Coxiella burnetti,
Legionella pneumophila (serogrupos 1 –6).
5) Presencia de anticuerpos IgM > 1/120 contra Chlamydia pneumoniae.
6) Seroconversión para los siguientes virus respiratorios: virus sincisial respiratorio,
parainfluenza 3, influenza A.
7) Aglutinación de látex positiva para antígeno neumocóccico en la PTA o líquido pleural.
8) PCR para la detección de S. pneumoniae positiva en la PTA.
