Diabetes Pregestacional y Gestacional

1. METFORMINA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ACTUALIZACION EN DIABETES GESTACIONAL PRIMER CURSO ANUAL FASGO – SOGBAR “ ACTUALIZACION EN TEMAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA” SAN CARLOS DE BARILOCHE 2008 DIRECTOR: Prof. Dr. ANTONIO LORUSSO DIRECTOR AREA OBSTETRICIA: Dr. RODOLFO GIULIANO CORDINADORA: Dra. PATRICIA CINGOLANI Sábado 13 de Septiembre, 2008. Colegio Médico Regional Bariloche

2. Diabetes y Embarazo Javier E. Hojman

6. Fisiopatogenia Secreción de Insulina Sensibilidad a la Insulina Resistencia Sensibilidad Normal DBT INSULINA: relación Secreción-Resistencia a glucemia constante 1 3 2 Embrazo

11. n Glucemia media circulante Diagnóstico Distribución de glucemia en población general A C B DG No DG     

13. Diagnóstico ¿Es necesario hacer las pruebas a todas las embarazadas? ¿Cuáles son los valores de corte normales en la CTOG?

14. Diagnóstico ¿ Universal o selectivo ? “ No es de rutina la realización de pruebas de screnning y diagnostico de DG en las mujeres de bajo riesgo” COSTO vs BENEFICIO El diagnóstico selectivo por riesgo materno excluye 10-40% de la población y pierde entre un 3 y un 10% de los diagnósticos. Fourth International Workshop-Conference on Diabetes Mellitus Diabetes Care,vol 21,supplement 2,August 1998

15. Diagnóstico ¿Cuáles son los valores de corte en la CTOG? 1 140 100 75gr SAD-ALAD C.Europeo 1 140 126 75gr OMS 2 145 165 190 105 100gr NDDG 2 140 155 180 95 100gr 2 pasos 2 155 180 95 75gr 1 paso ADA Valores para definir 3 horas 2 horas 1 hora Ayuno Carga de glucosa

18. CTOG Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa con 100 gr. de glucosa anhidra. (Carpenter & Coustan, 1982) Valores de Corte: Ayunas 95 mg/dl 60 min. 180 mg/dl 120 min. 155 mg/dl 180 min. 140 mg/dl . 2 valores alterados DBT gestacional . 1 valor alterado Intolerancia Oral a la Glucosa American Diabetes Association 2006,Fifth International Workshop on GDM, 2005

19. SCREENING PTOG (50gr) 24-28 semanas Alto Riesgo 1º Consulta Basal < 95 60 min. < 140 Basal > 95 60 min. >140 No DBT gestacional CTOG (c/100 gr.) Basal < 95 60 ' < 180 120 ' < 155 180 ' < 140 Diabetes Gestacional 2 o mas valores alterados Re testear en 4 semanas 1 valor alterado Normal Paciente de alto Riesgo DIAGNOS.

21. Diagnóstico de DG – Valores de corte en CTOG 1964 O´Sullivan & Mahan 2005 V Workshop on DGM 41 años sin consenso HAPO STUDY

25. Resultados HAPO

29. Diagnóstico EL DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL SE BASA EN EL CRITERIO MEDICO, Y EL CRITERIO MEDICO EN EL SENTIDO COMUN .

30. Hacemos un descanso?

31. Complicaciones asociadas con la diabetes en el embarazo

33. Relación entre glucemia materna y peso neonatal Ambas varibles se asocian positiva y significativamente. Sacks D. AmJObstetGynecol 1995,172:607 n:3500 Sermer M. AmJObstetGynecol 1995,173:146 n:3637 Salcedo L. RevSOGIBA 2001,80(945):15 n:586

34. Maduración pulmonar fetal CAUSAS DE DEMORA MADURATIVA HIPERGLUCEMIA HIPERINSULINEMIA BETAHIDROXIBUTIRATOS MIOINOSITOL EL ESTRICTO CONTROL DE LA GLUCEMIA REDUCE LA INCIDENCIA DEL SDR

36. Maduración Pulmonar Fetal en Pacientes Diabéticas Bomba con Insulina cristalina x 72 hs Glucemia Dosis a administrar 90 -100 0,5 U/h 111 – 140 1 U/h 141 – 170 1,5 U/h 171 – 200 2 U/h > 200 2,5 U/h Realizar amniocentesis para evaluar madurez pulmonar si se piensa finalizar antes de las 39 semanas.

39. TRATAMIENTO

46. Recomendaciones Internacionales sobre control metabólico Quizás habría que redefinir que es “NORMAL” Moshe Hod, V Workshop on DGM, 2005 120 < 108 <120 <120 <120 2h. 136 < 118 <140 <140 <130-140 Postprandial 1h. 105 < 88 <105 60-105 Preprandial 97 < 85 <95 <105 60-90 Ayunas Prom M. Hod SAD ALAD ADA ACOG

54. Manejo Obstétrico

70. Nos tomamos 5 minutos o seguimos?

71. EJEMPLOS

72. Tipos de Insulina 36 hs 16 hs 4 – 6 hs Ultralenta 18 – 24 hs 6 – 8 hs 2 hs NPH 6 hs 1 hora 30 min Cristalina Corriente Duración Total Máxima Acción Comienzo de Acción Tipos de Insulina

73. 0 6 12 18 24 9 15 21 3 CORRIENTE NPH Duración de efecto de los distintos tipos de Insulina

74. 0 6 12 18 24 9 15 21 3 Mg/dl 30 60 150 90 120 Curva de glucemia en embarazadas sanas (Moshe Hod, Rabin Medical Center, NY)

75. 0 6 12 18 24 9 15 21 3 Mg/dl 30 60 150 90 120 No Diabéticas Diabéticas Gestacionales Curva de glucemia en embarazadas con DG (Moshe Hod, Rabin Medical Center, NY)

76. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH NPH: duración de efecto con dos dosis, pre D y pre C

77. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH NPH: duración de efecto con tres dosis, pre D, pre A y pre C

78. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH NPH: dos dosis, pre D y pre C Corriente: dos dosis, pre A y pre C

79. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH NPH: dos dosis, pre D y pre C Corriente: tres dosis, pre D, pre A y pre C

80. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C GLUCEMIA Ejemplo 1 Curva de Glucemia

81. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 2 dosis de NPH, pre D y pre C

82. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 Presenta escapes en el desayuno

83. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción A Aumento de dosis nocturna

84. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción B Mantener NPH y agregar Corriente

85. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción C Cambio por 70/30 en pre D

86. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción A Aumento de dosis nocturna

87. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2

88. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 Escapes en el almuerzo

89. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción A Adelanto de dosis NPH pre D

90. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción B Aumento de dosis NPH pre D

91. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opcion C Vuelvo al pricipio y…

92. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción C Aumento de dosis NPH pre C

93. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción D Mantener dosis NPH y agregar Corriente pre A

94. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 3 Escapes en la Cena

95. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 3 : Opción A Aumento de dosis NPH pre D

96. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 3 : Opción B Agregar Corriente en la pre C

97. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 4 Escapes múltiples y variados

98. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 4 Agregar NPH en el pre A Aumentar NPH en la pre C

99. Reflexiones

103. DIABETES GESTACIONAL

104. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

105. Poliquistósis Ovárica Insulinoresistencia Sdme. Metabólico Diabetes Gestacional

106. Muchas gracias Javier E. Hojman Iº Cátedra de Obstetricia, Hospital de Clínicas, B.A. 5950-8723/36 e-mail: jhojman@gmail.com “ … caminante no hay camino, se hace camino al andar…” Antonio Machado