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Aneurismas abdominales y toracoabdominales
- 1. Aneurismas Abdominales y Toracoabdominales Dr. Javier Vega S. Residente Cirugía General Hospital San Juan de Dios
- 2. Aneurismas de la Aorta Abdominal • Dilatación permanente, localizada, de al menos > 50% del diametro normal de la arteria en cuestión. • Diámetro AP de la aorta abdominal de 3 cm. Takayama T, et al. Aneurysmal disease. The abdominal aorta. Surg Clin N Am 2013.
- 3. Aneurismas de la Aorta Abdominal Fusiforme Sacular Vega J, Gonzalez D, Yankovic W, et al. Aneurismas de la aorta torácica. Historia natural, diagnóstico y tratamiento. Rev Chil Cardiol 2014; 33: 127-135.
- 4. Epidemiología Incidencia 3,5/1000 habitantes año. Afecta principalemente a mayores de 50 años. Peak de incidencia a las 80 años. Más frecuentes en hombres de raza blanca. Incidencia de ruptura 1-21/100.000 habitantes año.Fillinger M. Abdominal Aortic Aneurysms: Evaluation and Decision Making, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th Edition, 2010
- 5. Incidencia Fillinger M. Abdominal Aortic Aneurysms: Evaluation and Decision Making, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th Edition, 2010
- 6. Factores de Riesgo Tabaquismo Sexo masculino Edad avanzada EPOC Hipertensión Dislipidemia Enfermedad coronaria EAO Historia familiar Takayama T, et al. Aneurysmal disease. The abdominal aorta. Surg Clin N Am 2013.
- 7. Etiología Degenerativa (90%) Inflamatoria (5-10%) Infecciosa o micótico (7%) Anormalidades del tejido conectivo Hirsch A et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006.113, e463 – 654.
- 8. Manifestaciones Clínicas Mayoría asintomáticos, hallazgo incidental. Masa pulsátil, sobre o bajo ombligo. Dolor abdominal, lumbar, inespecífico. Hipotensión. Náuseas, vómitos, saciedad precoz (compresión esofágica) Hidronefrosis (compresión ureteral) Trombosis venosa (compresión iliocava) Isquemia aguda (embolización) Fillinger M. Abdominal Aortic Aneurysms: Evaluation and Decision Making, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th Edition, 2010
- 9. Localización Infrarenal (80%) Suprarenal (15%) 25% involucra arterias iliacas. 12% involucra aorta toráxica. 4% asociado a aneurismas femorales o poplíteos. Fillinger M. Abdominal Aortic Aneurysms: Evaluation and Decision Making, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th Edition, 2010
- 10. Diagnóstico AngioTC (Gold Standard) Ecografía abdominal AngioRM Angiografía Takayama T, et al. Aneurysmal disease. The abdominal aorta. Surg Clin N Am 2013.
- 11. Screening Hombres de 60 años o mayores, con familiares directos (padres o hermanos) con AAA, deben ser examinados y sometidos a Eco Abdominal. Hombres entre 65 a 75 con antecedentes de tabaquismo deben ser examinados y sometidos a Eco Abdominal. Hirsch A et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006.113, e463 – 654.
- 12. Manejo Médico Aneurismas < 5 cm Cesar el hábito tabáquico. Beta bloqueadores Estatinas Ecografía abdominal < 4cm: anual. 4 - 4,9 cm: c/6 meses. Hirsch A et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006.113, e463 – 654.
- 13. Manejo Quirúrgico Aneurismas > 5 cm Crecimiento rápido (>0,5 cm en 1 año) Aparición de síntomas Cesar el hábito tabáquico. Beta bloqueadores Mariné L, et al. Manejo del aneurisma de la aorta abdominal: Estado actual, evidencias y perspectivas para el desarrollo de un programa nacional. Rev Med Chi 2009; 137: 1081-1088. Hirsch A et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006.113, e463 – 654.
- 15. ¿Cirugía Endovascular o Abierta? Los resultados clínicos iniciales de CE son mejores El beneficio de menor morbimortalidad de la CE respecto a CA es sólo inicial, ya que en el mediano plazo las curvas de sobrevida se equiparan. En pacientes de alto riesgo, el beneficio de la CE respecto a la sola observación es controvertido. La CE demanda frecuentes reintervenciones durante el seguimiento. Prinssen M, et al, Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2004; 351: 1607-18. EVAR 1 Trial Participants. Endovascular aneurysm repair vs open repair in patients with abdominal aortic aneurysm
- 16. Cirugía Endovascular Anatomía AAA favorable Mayor riesgo quirúrgico Asintomáticos Expectativa de vida > 5 años Capaces de iniciar tratamiento estricto Patologías asociadas susceptibles de mejoría con tratamiento médico Mariné L, et al. Manejo del aneurisma de la aorta abdominal: Estado actual, evidencias y perspectivas para el desarrollo de un programa nacional. Rev Med Chi 2009; 137: 1081-1088.
- 17. Cirugía Endovascular Carpenter J, et al. Impact of exclusion criteria on patient selection for endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2001; 34: 1050-4.
- 18. Cirugía Endovascular Menard M, et al. Outcome in patients at high risk after open surgical repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2003; 37: 285-92.
- 19. Cirugía Abierta Cuando no cumple criterios para cirugía endovascular. Mariné L, et al. Manejo del aneurisma de la aorta abdominal: Estado actual, evidencias y perspectivas para el desarrollo de un programa nacional. Rev Med Chi 2009; 137: 1081-1088.
- 21. Epidemiología 5,9/100000 habitantes año. 10% de todos los aneurismas de la aorta intratoráxica. Edad promedio 65 años. Relación hombre/mujer = 6/1 Cowan J, et al. Epidemiology of aortic aneurysm repair in the United States from 1993 to 2003. Ann NY Acad Sci 2006;1085:1-10.
- 22. Factores de Riesgo Ito S, et al. Differences in atherosclerotic profiles between patients with thoracic and abdominal aortic aneurysms. Am J Cardiol 2008; 101:696-9.
- 23. Etiología . Cambria R, et al. Thoracoabdominal aneurysm repair: perspectives over a decade with the clamp-and-sew technique. Ann Surg. 1997;226:294-303
- 24. Clasificación (Crawford) 25% 30% <25% <25% <3%
- 25. Manifestaciones Clínicas Mayoría asintomáticos. Dolor vago toráxico, abdominal, dorsal o en flancos. Masa abdominal pulsátil. Disnea. Disfonía. Hemoptisis, hematemesis masiva. Paraplejia. Comorbilidades: HTA (70%), EPOC (32%), aterosclerosis (26%), cardiópatía coronaria, AVE (10%), tabaquismo. Upchurch G et al. Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms: Evaluation and Decision Making,, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th Edition, 2010
- 26. Diagnóstico AngioTC (Gold Standard) RM, AngioRM Angiografía Upchurch G et al. Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms: Evaluation and Decision Making,, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th Edition, 2010
- 27. Manejo Médico Cesar el hábito tabáquico. Estatinas Beta bloqueadores IECA Hoel, A. Aneurysmal Disease: Thoracic Aorta. Surg Clin N Am 2013
- 28. Manejo Quirúrgico Estudio Preoperatorio Cardiovascular: ECG, Eco Stress, coronariografía, ETE. Broncopulmonar: espirometría. Nefrológico: BUN – Creatinina, evitar nefrotóxicos, hidratación preoperatoria. Upchurch G et al. Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms: Evaluation and Decision Making,, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th Edition, 2010 Hoel, A. Aneurysmal Disease: Thoracic Aorta. Surg Clin N Am 2013
- 29. Manejo Quirúrgico Crecimiento rápido ( >0,5 cm en 1 año) Aparición de síntomas Tamaño: I-II-III: >6 cm IV: >5,5 cm Sd Marfán o DA crónica: >5 cm Cesar el hábito tabáquico. Beta bloqueadores Clouse W, et al. Complex aortic aneurysm: pararenal, suprarenal, and thoracoabdominal. En: Hallett JW, et al, eds. Comprehensive vascular and endovascular surgery. Londres: Mosby-Elsevier Science; 2004. p.
- 30. Cirugía Abierta Varias técnicas Clamp + protección orgánica Circulación extracorporea (by pass atriofemoral) Protección medular Protección renal Conrad M, et al. Contemporary Management of Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms: Endovascular Versus Open. Circulation 2008;117:841-852.
- 31. Cirugía Abierta Conrad M, et al. Contemporary Management of Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms: Endovascular Versus Open. Circulation 2008;117:841-852.
- 32. Cirugía Endovascular Requerimientos 2 cm de aorta sanos (proximal y distal al aneurisma). Diametro mínimo de arteria iliaca de 9 mm. Conrad M, et al. Contemporary Management of Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms: Endovascular Versus Open. Circulation 2008;117:841-852.
- 33. Tratamiento Híbrido (Abierto + Endovascular) Aquellos que no cumplen requisitos para cirugía endovascular. “Debranching” + protesis endovascular. Conrad M, et al. Contemporary Management of Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms: Endovascular Versus Open. Circulation 2008;117:841-852.
- 34. GRACIAS
Notes de l'éditeur
- Algunas fuentes sugieren que el diagnostico debiese contemplar formulas que ajustan el diamentro normal de la aorta por edad y SC El diamentro puede ser medido en cualquier plano perpendicular al eje del vaso sin embargo es más frecuente el AP.
- Se habla de un aneurisma verdadero cuando están afectadas las tres paredes arteriales (íntima, media y adventicia). En el subtipo fusiforme hay una dilatación simétrica de toda la circunferencia, mientras que en el sacular hay una dilatación más localizada, semejante a una evaginación.
- Para mayores de 50 años aumenta drasticamente el riesgo de ruptura
- La mortalidad asociada a ruptura es de un 78%, ¾ ocurre fuera del ambito hospitalario Diamentro promedio de ruptura de 8 cm
- Historia familiar, principalmente en familiares de primer grado
- Degenerativa: suele haber calcificacion y enfermedad aterosclerotica. Las metaloproteinasas degradan las proteinas de la matriz extracelular y favorecen la formacion de aneurismas Inflamatorio: aneurisma de pared gruesa asociado a proceso fibrotico perianeurismatico y adherencias abdominales. Suelen ser más sintomaticos y de mayor tamaño que el resto. Tipico cuadro es la baja de peso, dolor abdominal VHS elevada Infecciosa: más que causa suele ser un proceso asociado. El aneurisma suele estar presente y se infecta por Staphiloco y Salmonella. Alta mortalidad. A. Tej Conec: Sd de Marfan, Ehlers Danlos. Se asocia Necrosis quística de la media
- Triada solo en 1/3 de los pacientes Embolizacion más frecuente en aneurismas pequeños
- TC: permite definir si es candidato para reparación endovascular o abierta. Desventajas: medio de contraste, radiación y costo. ECO: S y E sobre el 90%, pero con limitaciones de diagnostico en regiones suprarenales o pelvicas por el gas intestinal AngioRM: alternativa en paciente que se va a programar una EVAR. Riesgo de fibrosis nefrogenica esclerosante Angiografía: se ha ido dejando de lado dado invasividad.
- Continuar con el tabaco aumenta el creciemiento en un 20 – 25% BB y Estatinas reducen la expansión del aneurisma
- Cesar el tabaco reduce las complicaciones pulmonares despues del tratamiento quirurgico y ademas reduce morbimortalidad operatoria B bloqueadores reduce las complicaciones cardiovasculares en pacientes con CC
- Las
- 40% no cumple con estos criterios Cuello aórtico distancia entre el nacimiento de la arteria renal más inferior y el inicio del aneurisma La CE no es universal. La aorta, arterias ilíacas y femorales deben permitir el avance del dispositivo dentro de ellas y presentar sectores de arteria sana adyacentes al AAA apropiadas para el anclaje de la endoprótesis, asegurando el total sellamiento y exclusión del AAA
- Con estos criterios alrededor de 25% de los pacientes son de alto riesgo quirurgico El EVAR-2 randomizó pacientes calificados de “alto riesgo” para CA, entre CE y no tratamiento quirúrgico alguno, concluyendo que CE no es mejor que la sola observación
- Desde la arteria subclavia izquierda hasta la bifurcación aórtica
- I: distal a la arteria subclavia izquierda hasta sobre las arterias renales II: distal a la arteria subclavia izquierda hasta bajo las arterias renales III: desde el 6to espacio intercostal hasta bajo las arterias renales IV: desde decimotercero espacio intercostal hasta bifurcacion iliaca V: desde el 6to espacio intercostal hasta sobre las arterias renales
- Disnea (compresión vía aérea) Disfonía (compresión laríngeo recurrente). Hemoptisis hematemesis (erosion de bronquio o esofago) Paraplejia (compresión arterias intercostales).
- TC: permite evaluar además de la aorta las ramas intercostales que pueden requerir ser implantadas en caso de una reparación abierta AngioRM: alternativa a TC, permite evaluar circulacion médula espinal pero no distingue calramente placas de ateroma o de calcificacion Angiografía: actualemente obsoleta, salvo para evaluar circulación de la medula espinal
- Tabaquismo: reduce la expansión y la ruptura aneurismática Estatinas: ademásde disminuir el colesterol LDL, tiene un efecto pleiotropico sobre la inflamacion e inhibe el crecimiento aneurismatico Beta bloqueadores: disminuyen la ruptura y el crecimiento aneurismatico IECA: disminuirian el stress oxidativo
- Causas cardiovasculares: 1era causa de muerte en pacientes sometidos a cirugía por AATA. Isquemia reversible es una contraindicacion al tto quirurgico. Salvo se realize un CRM previo al tratamiento del AATA. Eco Stress: en pacientes asintomaticos Coronariografía en pacientes en que se sospecha enfermedad ateroesclerotica. 19% presenta CC!!!! ETE: permite evaluar aorta ascendente y descendente además de las válvulas cardiacas Espirometría: VEF < 70% trae aumento de morbimortalidad Nefro: crea >2,5 mg/dl es una contraindicacion relativa al tratamiento quirírgico
- TEVAR for TAA In asymptomatic TAA patients TEVAR is indicated (by consensus) when the maximum diameter of the aneurysm exceeds 5.5 cm or if rapid expansion (.5 mm in 6 months) occurs.24,25 In certain morphologic situations which are considered prone to rupture, e.g. saccular aneurysms, TEVAR may be justified at a diameter of less the above referenced 5.5 cm. Comorbidities and age of the patient have to be considered,26 and it may be appropriate to set a larger aortic diameter threshold in patients with increased operative risk.
- 1.- clamp + proteccion de organos. En tipo III y IV cIRCULACION EXTRACORPOREA EN LOS CASOS DE RECONSTRUCCIONES MAS COMPLEJAS, COMO GRANDES RECONSTRUCCIONES DE ARTERIAS INTERCOSTALES Paraplejia: drenaje de LCR, reimplante de arterias intercostales, potenciales motores evocados Porteccion renal: se instila un liquido de 4 centigrados con 25 gramos de manitol (disminuye demandA 02) de y 1 gr de metilprenisolona (estabiliza membrana) por el ostium renal cuando se abre aneurisma
- Se requieren esos centimetros para poder desplegar la protesis adecuadamente y evitar los endoleaks Diamentros menores impiden el paso de ciertas protesis La endoprotesis evita la toractomia y el clamping de la aorta Covertura arteria subclavia? By pass carotido subclavio? Antes de la cirugia? PIVITOL: mortalidad 2,1 TEVAR v/s 11,7% Abierto. Menores tasas de isquemia medular, falla renal y respiratoria
- Revascularización quirúrgica extraanatómica de estos vasos, previo a la inserción de la endoprótesis. Desramificación (debranching) y la reimplantación de los vasos para aumentar la extensión de la zona de anclaje proximal y conseguir un sellado adecuado Mertens: 2007: 4 pacientes, sin mortalidad, sin deficit neurologico, ningun aneurisma aumento de tamaño, solo 2 presentaron endofuga tipo 2 Se encuentran en etapa de evaluación endoprótesis con ramas o fenestraciones especialmente diseñadas para acomodar las ramas de la aorta visceral y, de esta forma, excluir el aneurisma sin requerir de cirugía abierta para revascularizar estos vasos previamente Black, Journal Vascular Surg 2006: mortalidad 17%, sin paraplejia