Este documento proporciona información sobre la fiebre reumática, incluyendo su definición, etiología, epidemiología, fisiopatología, cuadro clínico, exámenes complementarios, tratamiento y prevención. La fiebre reumática es una enfermedad autoinmune que ocurre después de una infección faríngea por estreptococo del grupo A y puede causar daño cardíaco. El diagnóstico y tratamiento oportuno de la infección estreptocócica puede reducir el riesgo de fiebre

1. UNAM
Facultad de Medicina
Hospital Juárez de
México.
PEDIATRÍA
Ojeda Ramos Diana
Jazmín

2. DEFINICIÓN

Padecimiento sistémico
inflamatorio, agudo o
subagudo de mecanismo
autoinmune, que afecta al
tejido conectivo y ocurre
pocas semanas después de
un episodio de faringitis por
estreptococos del grupo A

3. Etiología
Estreptococo B
hemolítico grupo A

+
Factor predisponente:

Marcadores genéticos
predisponentes

4. Epidemiología
 Prevalencia:
0.8%
 Niños
 H=
5- 15 años
M
*Raro en niños <3 años y que
el primer ataque suceda
después de la
adolescencia

5. Epidemiología
 Prevalencia
con:
en países pobres se asocia

6. FISIOPATOLOGÍA

“La fiebre reumática lame las
articulaciones y muerde el
corazón”

8. Estreptococo B
hemolítico
(Antígeno de
membrana)
Monocito
activado
Sangre
periféri
ca
Monocitomacrófago
Miocard
io
Linfocitos T
Linfocitos B
Válvulas
cardíacas
Antiestreptolisinas
Valvulitis
Linfocinas
Macrófago
activado
Células de
Anitschkow
Nódulos
de
Aschoff
Colágeno
Miocardit
is
Valvulopatí
a reumática
Daño
miocárdi
co
Fibroblastos

10. Cuadro clínico
Faringoamigdalitis
Brote agudo de
FR
2- 3 sem
Postración
extrema
Hiporexia
Fiebre
vespertina
≤38.5°C
Auto
limitado
6- 8
semanas
Malestar
general
Astenia
Adinamia
Artralgias
Mialgias
Exposiciones continuasbrotes de actividad reumática
reiterada con duración de
varios meses

11. Manifestaciones
clínicas MAYORES
C
A
N
arditis
rtritis
ódulos
subcutáneos
C orea
itema
ER marginado

12. Artritis

13. Artritis

14. Nódulo subcutáneo de
Meynet

15. Nódulo subcutáneo de
Meynet

16. Eritema marginado

Manchas redondeadas

Confluentes

Borde eritematoso

Sin relieve

Centro de piel normal

No pruriginosas

Tórax y abdomen
Carácter migratorio

Corta duración: horas- días

Cada vez visto con menor frecuencia


17. Corea de
Sydenham
Ataque reumático agudo al SNC


NÚCLEOS EXTRAPIRAMIDALES

18. Corea de
Sydenham

19. Carditis reumática
La gravedad de la fiebre
reumática radica en el daño que
produce al corazón

Pericarditis
 Miocarditis
 Endocarditis
PANCARDITIS

20. Pericarditis
Resuelve sin
secuelas
FROTE
PERICÁRDIC
O




Precordial
Continuo
Intenso
Opresivo o
quemante
EXACERBA
1.Movimientos
Respiratorios
2.Lateroflexión
3.Decúbito dorsal

21. Miocarditis
Miocardio contráctil
Inflamación
de fibras
miocárdicas
↓ Fuerza
contráctil
+
Dilatación
Cardiomegalia
Taquicardia
Ritmo de galope
IC Refractaria
+
Cardiomegalia
Secuela
cicatricial
de
miofibrilla
MUERT
E

22. Miocarditis
Miocardio especializado
Bloqueo AV 1er
grado
(inflamación
nodal)
Extrasistolia
auricular o
ventricular
Reversible
Hipokalemia
(antidiuréticos),
digital
Taquicardias A o V,
Flutter auricular…
Focos
cicatrizales
de fibrosis
Bloqueos
Infiltración
de
monocitosinflamación
y fibrosis

23. Endocarditis

24. Endocarditis
Inflamación
Insuficiencia
Insuficiencia
valvular
valvular
Cicatrización
Insuficiencia Mitral
Soplo sistólico
regurgitante (ápex)
grado II- III
Retumbo funcional por
hiperflujo (CareyCoombs)
Fusión de
comisuras
valvulares
• Retracción
bordes
valvulares
• Fusión de
cuerdas
tendinosas
Estenosis
Doble lesión
mitral
Insuficiencia

25. Endocarditis

26. EXÁMENES
COMPLEMENTARIO
S

27. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Cultivo de exudado
 Identificación: 25%
faríngeo:

Indicación absoluta de
Tx de erradicación

(-): No excluye FR

28. Exámenes
complementarios
Biometría
hemática:

Leucocitosis con
neutrofilia
(infección
bacteriana)

Anemia levemoderada (+
+Carditis)

↑Sedimentación
globular
(proceso
inflamatorio)
≥30 mm/hora.
Proteína C
reactiva:

≥30 mcg/L

(+) en brote
florido de FR

Inflamación
tisular
inespecífica

29. Exámenes
complementarios
Antiestreptolisinas:



Aparecen en forma
inespecífica como
respuesta inmune a
agresor externo
> 333 UI

Hipergammaglobulinemia:
Aparecen después
2 semanas
4-5 años: 120UI/ ml.
6-9 años: 480 UI/ml.
10-14 años: 320
UI/ml.



3 meses

No específica de actividad
reumática

30. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Gammagrama
cardiaco

Fragmentos de
anticuerpos
monoclonales
marcados


Indio 111:


Ecocardiograma
 Dx Miocarditis
reumática:
Miocina IC expuesta
a espacio EC por
pérdida de
integridad del
sarcolema
Galio67:

Miocitos inflamados
Dilatación ventricular
con signos de falla
contráctil
+

Criterios de Jones

31. Exámenes
complementarios
Rx de tórax
de un niño de 14 años de edad, con fiebre reumática activa
durante 8 meses en terapia con esteroides y el salicilato.
A.Preoperatorio, sin líquido pericardio significativo.
B.Postoperatorio, reemplazo de las válvulas mitral y aórtica por insuficiencia
cardíaca congestiva grave.

32. Criterios de
Modificados

Carditis

Artritis
2 M / 1M+
Jones 2m
Nódulos de Meynet

Corea

Eritema Marginado
Brote reumático
previo

Artralgias

Fiebre

PR prolongado



Reactivos de fase
aguda*
*Leucocitosis, Sedimentación globular
acelerada, PCR
+
Infección estreptocócica demostrada:
Exudado faríngeo o Antiestreptolisinas

33. Medidas generales
Duración:
Según CC y
respuesta al Tx

34. Erradicación de
estreptococo:
 Niños

<20 Kg:
Penicilina G benzatínica, 600,000 UI Im,
dosis única
 Niños
>20 Kg:

Penicilina G Benzatínica 1,200 000 UI. Im
Dosis única.

Penicilina V, 20mg/kg/d, en 2-3 dosis Máx.
500 mg 3vd. VO 10 días

ADULTO: 500
mg 2vd VO 10 días

35. Alergia a penicilina
 Succinato
de eritromicina ,
VO por 10 días.

Niños: 40mg/kg/d, en 2- 4 dosis. (Máx. 1
gr/día)

Adultos: 400 mg 2vd
 Cefalexina
 Adultos:
10 d
500 mg cada ocho horas VO

36. Erradicación del
estreptococo

37. Tratamiento
antiinflamatorio

38. TRATAMIENTO
ANTIINFLAMATORIO

39. Tratamiento de
Corea
 Ambiente tranquilo
 Tratamiento
 Casos
inicial: Carbamazepina.
refractarios: Ácido valproico

Cloropromazina o Diazepam

Casos incapacitantes: Haloperidol o algún
barbitúrico

40. Lo ideal…
Prevención

41. Prevención
El Dx y Tx oportuno y
adecuado de la faringitis por estreptococo
beta hemolítico del grupo A reduce el
riesgo de fiebre reumática.

42. Dx Oportuno de
infección por
estreptococo
 Criterios
clínicos de
Centor:

Inflamación o exudados amigdalinos: +1 punto

Adenopatía cervical anterior dolorosa (linfadenitis): +1

Ausencia de tos: +1 punto.

Fiebre o historia de fiebre igual o mayor de 38ºC: +1

Edad menor de 15 años: (+1); edad mayor de 45 años: (-1)

43. Insuficiencia
Cardiaca en
Pediatría

44. DEFINICIÓN
Cir Heart Fail 2009; 2: 63-70

45. FISIOPATOLOGÍA

46. INSUFICIENCIA
CARDIACA
GASTO CARDIACO ↓
↑ PRESIÓN
AURICULA IZQ.
CAPILARES PULMONARES
ACTIVACIÓN
SIMPÁTICA
DISFUNCIÓN
HEPÁTICA
DIAFORESIS TAQUICARDIA
GASTO RENAL ↓
TAQUIPNEA
↑ SISTEMA RENINA
ANGIOSTENSINA
ALDOSTERONA
RETENCIÓN
H2O - SAL
CONGESTIÓN SISTÉMICA
CONGESTIÓN
PULMONAR

47. MECANISMOS
COMPENSADORES

48. Fases de la Insuficiencia
Cardiaca

49. CLASIFICACIÓN

50. CLASIFICACIÓN

51. CAUSAS
a) PRIMARIA:
Alteración intrínseca del miocardio Con
deficiencia de la función contráctil del mismo. Ej.: Isquemia
miocárdica, Miocarditis, etc..
Cardiopatías:  Congénitas o adquiridas que causan
sobrecarga anormal sobre el corazón, aún con
contractilidad normal.
b) SECUNDARIA:
IC hiperdinámica, por situaciones que exigen
mayor gasto cardíaco Anemia, Fiebre, S. Nefrítico,
Hipertiroidismo, Desnutrición, Sobrecarga hídrica,
Iatrogénica, etc.

52. Taquiarritmias
Taquicardia
Fístulas AV
Supraventricular
Cierre
Precoz
del ductus
Insuficiencias
valvulares AV
Anemias
hemolíticas
Bloqueos AV
completos

53. Anomalías del ritmo
Taquicardia
supraventricular
Bloqueo AV completo
Taquicardia ventricular
Anomalías estructurales
Hipoplasia de Corazón Izq.
Coartación Aórtica Severa
Estenosis Aortica
Insuficiencia valvular congénita
Conducto arterioso permeables
Malformación AV sistémica
Disfunción neonatal
del miocardio
Asfixia
Sepsis
Hipoglucemia,
hipocalcemia
Miocarditis
Anomalías
hematológicas
Síndrome
de hiperviscosidad
Eritroblastosis fetal
Anemias neonatales

54. Anomalías
estructurales
Anomalías
pulmonares
Trastornos
endocrinos
Anomalías
del ritmo
Shunts de nivel ventricular
Shunts de nivel auricular
Shunts de aórtico
Origen anómalo de coronaria izq.
Obstrucción de las vías altas
Displasia bronco pulmonar
Hipertensión pulmonar
Hipotiroidismo
Insuficiencia
suprarrenal
Taquicardia
supraventricular
Bloqueo AV completo
Taquicardia ventricular

55. Congénitas
(post-cirugía)
Comunicación IV
Tetralogía de Fallot
Estenosis pulmonar
severa
Insuficiencia válvulas
AV
Disfunción de prótesis
valvular
Adquiridas
Cardiopatía reumáticas
Endocarditis bacteriana
Miocarditis
Pericarditis
Enfermedades
sistémicas:
colagenosis, HTA,
neuropatías, Kawasaki

59. IC: SINDROMES CLINICOS
INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA
Síndrome de Bajo VM  Falla del VI con repercusión
anterógrada
Laboratorio: Acidosis
Pulsos periféricos pequeños
 Taquicardia
Sudoración
Mala perfusión periférica
Oliguria
Taquipnea
metabólica , hipoNa
Rx de torax: Cardiomegalia
Redistribución de FP
ECG: SAI-SVI

60. IC: SINDROMES CLINICOS
INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
Síndrome de congestión venosa pulmonar
Disfunción diastólica o dificultad de llenado VI, con aumento
de las presiones de AI y capilar pulmonar
Disnea
Taquipnea
Ortopnea
Cianosis
Tos y expectoración
Estertores subcrepitantes
Lab: Acidosis Mixta
Hipoxia
Rx :Cardiomegalia y
edema de pulmón
ECG: SAD , SAI, SVI

61. IC: SINDROMES CLINICOS
INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA
Síndrome De Congestión venosa sistémica:
Hepatomegalia
Edemas
Ingurgitación yugular
Por falla del VD
Rx de Torax: Cardiomegalia
Cavidades D
Hipoflujo pulmonar
INSUFICIENCIA CARDIACA MIXTA
En los lactantes y niños, la IC generalmente es mixta,
con falla de ambos ventrículos y signos de bajo
volumen minuto con congestión venosa.

62. CLASIFICACIÓN DE ROSS

Modificada de Clasificación de la New York Heart
Association (NYHA)
Clase
Síntomas
I
II
Asintomático
Taquipnea leve o sudoración con la comida en
lactantes
Disnea con ejercicio en niños mayores
III
Marcada taquipnea o sudoración con la comida en
lactantes
Tiempo de tomas prolongado con escasa ganancia
ponderal
Marcada disnea con el ejercicio en niños mayores
IV
Síntomas en reposo: taquipnea, sudoración,
retracciones

63. CUADRO CLÍNICO

64. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Rev Esp Cardiol 2008; 61: 15-26.

65. EN LA HISTORIA CLÍNICASE
DEBE INDAGAR SOBRE:

66. EXAMEN FÍSICO
Signos de bajo
volumen minuto:
Taquicardia
Ritmo
de galope
Signos de edema
pulmonar:
Taquipnea
Sudoración
Disnea
Pulsos
periféricos
pequeños
Cianosis
Mala
Deformación
perfusión periférica
Tos
y expectoración
Oliguria
Estertores
Edemas
Alteraciones
Cardiomegalia
Signos de congestión
venosa sistémica:
Hepatomegalia
Edemas
Ingurgitación
yugular
sangre
Alteración
torácica
pulmonares
de gases en
de la
radiología pulmonar
( sobre distensión,
atelectasias)

67. LABORATORIOS

Hematocrito

Eritosedimentacion

Electrolitos: alteraciones del K

Gasometría acidosis metabólica,
hipoxemia, Po2 disminuida,
hipercapnia

Orina: densidad aumentada

Función renal: pueden estar alteradas
por el síndrome de bajo gasto

Función hepática: alteradas pro hipo
perfusión prolongada

68.  Radiología: Cardiomegalia,
Alteración en la vasculatura
pulmonar

EKG:
Hipertrofias,crecimientos de
cavidades,alteraciones del
ritmo

Ecocardiografía: Diagnóstico
de la cardiopatía de base.
Constata dilatación de
cavidades, disminución de la
contractilidad

69. PROPÓSITO DEL
TRATAMIENTO
Ren Esp Cardiol 2010; 63: 29-39.

70. TRATAMIENTO
Digital.- (impregnación)
Prematuros.Recién
20 mcg/kg
nacidos.- 20 – 30 mcg/kg
Lactantes
y niños.- 20 – 40 mcg/kg
Adolescentes
y adultos.- 0.5 – 1 mg / día
en dosis fraccionada.

71. TRATAMIENTO
Digital.- (mantenimiento)
5 – 10 mcg/kg/dia cada 12 hrs.
Niveles séricos.< 6 meses 1.5 – 3 ng/ml
> 6 meses 1 – 2 ng/ml
La dosis IV = 75% de la VO

72. REGÍMEN DE DIGITALIZACIÓN
EDAD
DIGITALIZACIÓN (1)
(µg/kg/día)
MANTENIMIENTO (2)
(µg/kg/día)
Oral
I.V
Oral
I.V
Prematuro
20
15
5
3-4
RNT y <2
meses
30
20-25
8-10
6-8
2 meses2años
40
30
10
7-9
>2 años
30
25
10
6-8
125500µg/día
100400µg/día
Adolescente
Adulto
1 a 1,5 mg/día 0,5 a 1 mg/día
(1) Se divide en 3 dosis cada 8H: 1ª 50%, 2ª 25%, 3ª 25%
(2) Se divide en dos dosis iguales cada 12 horas.

73. TRATAMIENTO
Diurético.Furosemide-
1 – 4 mg/kg/dia
EspironolactonaClorotiazida-
1 – 3 mg/kg/dia
20 – 50 mg/kg/dia

74. TRATAMIENTO
Agonistas Beta.
Dobutamida.Dopamina.-
2 – 20 mcg/kg/min
2 – 30 mcg/Kg/min
Norepinefrina.Epinefrina.-
0.1 –2 mcg/Kg/min
0.05 – 1 mcg/kg/min

75. TRATAMIENTO
Inihibidores de la fosfodiesterasa.Amrinona-
3 – 10 mcg/kg/min
Milrinoba.-
0.25 – 1 mcg/kg/min

76. TRATAMIENTO
Reductores de la Postcarga
CaptoprilEnalapril-
0.1 – 2 mg/kg/dia
0.08 – 0.5 mg/kg/dia
Hidralazina-
0.1- 0.5 mg/kg/dia
Nitroglicerina.-
0.25 – 5
mcg/Kg/min
Nitroprusiato.-
0.5 – 8 mcg/kg/min

77. TRATAMIENTO GENERAL DE
LA IC AGUDA

Reposo

Posición semisentada

Control de temperatura corporal

Administrar oxigeno

Monitoreo hemodinámico

Colocación de sondas

Droga inotrópicas, diuréticas, y vasodilatadoras

ARM

Diálisis

Manejo de agua y sales: restricción hídrica y balance negativo,
peso diario, dieta hipo sódica

Tratamiento de la infección y anemia

78. TRATAMIENTO DE LA IC
CRÓNICA
*Si se debe a una cardiopatía estructural
corregir el defecto
Indicaciones
higiénico dietética dieta hipo sódica,
descanso, limitar la actividad física, control de peso
Diuréticos:
Vasodilatadores
Digital
Prevención
Nutrición
de cuadros infecciosos
adecuada

79. Bibliografía
1.
Guadalajara JF. Cardiología. 6ª Ed. Méndez Editores.
México 2006. Pp. 539-551
2.
Games JD, Troconis G. Introducción a la Pediatría. 7ª
Ed. Méndez Editores. México 2006- Pp. 499-503
3.
Martínez y Martínez R. Salud y Enfermedad del niño y
del adolescente. 6ª Ed. Manual Moderno. México 2009.
Pp. 1003- 1007
4.
Prevención y diagnóstico oportuno de Fiebre
Reumática. Secretaría de Salud, 2008
5.
Pinzón NM; Peñaranda SA. Cap. XI:
Faringoamigdalitis aguda . En: Guías para manejo de
urgencias. Pp. 983- 986
6.
http://www.merckmanuals .com/professional/pediatrics/r
heumatic_fever/rheumatic_fever.html