II CURSO INTERNACIONAL IBEROAMERICANO DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA III JORNADAS GERONTOLOGICAS CEUTÍES Sintomatología Depresiva Asociada a Deterioro Cognitivo en Personas Mayores José Antonio Camacho Conde Ceuta, 15 de noviembre de 2002

1. Sintomatología Depresiva
Asociada a Deterioro Cognitivo
en Personas Mayores
José Antonio Camacho Conde
Ceuta, 15 de noviembre de 2002
II CURSO INTERNACIONAL IBEROAMERICANO DEII CURSO INTERNACIONAL IBEROAMERICANO DE
GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍAGERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA
III JORNADAS GERONTOLOGICAS CEUTÍESIII JORNADAS GERONTOLOGICAS CEUTÍES

2. La DEPRESIÓN es un problema frecuente, costoso y, a veces, mortal.
El costo sanitario anual de la depresión mayor en EE.UU. es de varias decenas
de millones de dólares, y cuesta la vida alrededor de 20.000 norteamericanos
cada año.
La DEPRESIÓN y la DISTIMIA son trastornos invalidantes, más aún si
consideramos que aproximadamente el 50 % de los pacientes deprimidos no
son diagnosticados por los clínicos en el nivel de Atención Primaria.
Sólo se inicia un tratamiento adecuado en la mitad de los pacientes
diagnosticados.
Las probabilidades de muerte en las personas mayores que viven en
comunidad, son 4 veces más altas en aquellos que padecen trastornos de ánimo
que en el resto.
Dimensión del Problema

3. Dimensión del Problema
El conocimiento de la PREVALENCIA de los trastornos del estado
de ánimo en la población anciana y la delimitación de los factores que
determinan los fenómenos de infradiagnóstico e infratratamiento,
resultan muy importantes en la investigación clínica y en la
planificación sanitaria.
Los valores de PREVALENCIA publicados varían
considerablemente dependiendo del fenómeno considerado, del ámbito
de la muestra escogida, de la metodología del muestreo y del
instrumento diagnóstico elegido.
El consumo de “antidepresivos tricíclicos” tiene una eficacia muy
escasa, ya que no pueden incidir en los déficits cognitivos y emotivos
consecuentes de la indefensión y sugieren una eficacia transitoria en
pacientes crónicos (Noll y cols. 1985).

4. El modelo cognitivo de la indefensiónEl modelo cognitivo de la indefensiónEl modelo cognitivo de la indefensiónEl modelo cognitivo de la indefensión
aprendidaaprendidaaprendidaaprendida
(Seligman, 1975)
“Un individuo que experimenta una serie de
consecuencias aversivas que son independientes de
su comportamiento (situación aversiva incontrolable),
forma la expectativa de que en el futuro tampoco
habrá contingencia entre sus respuestas y las
consecuencias de las mismas, lo que genera
diferentes tipos de déficits cognitivos, motivacionales
y emotivo-fisiológicos”

5. Tipos de Déficits Conductuales
Déficits cognitivo-asociativos
Se fundamentan en la “propia formación de expectativas de no-contingencia
futura entre respuestas y reforzadores”, y que determinan la interferencia o
retraso en nuevos aprendizajes de éxito, como consecuencia cognitiva
fundamental (fracaso).
Déficits motivacionales
Dependen de la “ausencia de incentivos para responder”. Ello conduce
inevitablemente a la inactividad, en cuanto el individuo piensa que es inútil
responder porque no va a alterar los resultados, al no influir en el reforzador.
Déficits emotivo-fisiológicos
Se producen cuando la situación es especialmente traumática. Inicialmente se
produciría un estado de ansiedad (caracterizado por miedo, activación
fisiológica y mayor cantidad de úlceras), para posteriormente generar un estado
de depresión, cuando el sujeto vivencia la situación como incontrolable. En este
último caso, se produce un deterioro de procesos fisiológicos como el nivel de
aminas cerebrales (serotonina, norepinefrina) e inducir otros déficits fisiológicos
(sensibilidad del dolor, depresión del sistema inmunológico, etc).

6. El Trastorno Depresivo
Aproximación al Concepto
1. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales en su cuarta edición (DSM-IV) define la depresión
dentro de los trastornos del estado de ánimo, agrupa todos los
trastornos depresivos, estableciendo un umbral entre el estado de
ánimo normal y el patológico.
2. Las diferencias diagnósticas entre los trastornos depresivos se
refieren al número de episodios, la duración de los
mismos, gravedad de los síntomas y evolución.

7. El Trastorno Depresivo
3. En los ancianos es difícil establecer los limites entre el
estado normal y el depresivo. La depresión sería un
continuum y la descripción de la misma debería de
basarse más en criterios cuantitativos que cualitativos.
4. Para la evaluación de la depresión en la vejez hemos
de establecer una definición operativa que mejore su
delimitación y diagnóstico. Podemos considerarla como un
producto final que refleja un conjunto de problemas
simultáneos en diferentes áreas (psicológica, sociológica y
biológica).
Aproximación al Concepto

8. Criterios Diagnósticos
para el episodio depresivo mayor (DSM-IV)
A. Pérdida de interés o alegría (sin enfermedad orgánica atribuible) que
dura al menos dos semanas, supone un cambio con la situación
anterior y afecta al menos cinco de los puntos siguientes:
1. Estado de ánimo deprimido, la mayor parte del día, casi todos los días.
2. Notable pérdida de interés o placer en casi todo el día.
3. Aumento o pérdida significativa de peso y apetito.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor.
6. Fatiga o pérdida de energía.
7. Sentimiento excesivo o inadecuado de inutilidad o culpa
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse.
9. Ideas recurrentes de muerte o de suicidio.

9. Criterios Diagnósticos
para el episodio depresivo mayor (DSM-IV)
B. Los síntomas no cumplen los criterios para episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. La sintomatología no es debida a efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej. medicación) o una enfermedad médica (p. ej.
hipotiroidismo).
E. La alteración no es consecuencia de la muerte de un ser querido (duelo
no complicado). Es decir, los síntomas persisten durante más de 2 meses
o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones
mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o
enlentecimiento psicomotor.

10. Modelo etiológico multifactorial de la
depresión en personas mayores

11. Estudios Internacionales sobre
Depresión en la Comunidad
36,2%8,33%7,7%
M: 14,8%
V: 6,2%
M: 14,2%
V: 7,2%
SAD>4
9.8%
SAD>6
4,9%
12,5%70-90 años
36,6%
80 años
37,7%
Resultados
GDSCMQ-LE
CIS
Entrevista
psiquiátrica
GMSGMSSAD
CAPE
LSTZ
HAMILTON
MTSO
VA
GMS
MMSE
Instrumentos
M: 43,2%
V: 27,1%
M: 45,93
V: 54,07%
M: 62%
V: 38%
M: 61,4%
V: 38,46%
M: 50%
V: 50%
Sexo
>65>65>75>65>65>65>65>70Edad
2464184431080107065-74: 507
>75: 535
1500274Muestra
JaliscoTenerifeEstocolmoZaragozaLiverpoolNottinghamOxfordTasmaniaLugar
19991995199419931988198719871985Fecha
PandoFernándezForsellDewey-
Cámara
CopelandMorganGriffitsKayAutor

12. Estudios Internacionales sobre
Depresión en Residencias
13,3%50%35%GDS(>14):
50%
BAS: 20%
10%34%30%Resultados
Entrevista
psiquiátrica
BASShort
CARE
GDS
BAS
Entrevista
psiquiátrica
BASAuto-
cuestionarioInstrumentos
16536234100454390356Muestra
MelbourneLondresLondresSydneyBaltimoreLondresSingapurLugar
1991199019901989198919881987Fecha
PhillisHarrisonLivingstonSnowdenRournerAmesLau-TingAutor

13. Estudios Nacionales sobre
Depresión en Residencias
>11
V: 57,10%
A: 82,71%
Total:
69,90%
GDS (11-18)
71,4%
GDS>18
7,2%
ZUNG>47
20,2%
8% Dep.
mayor
14%
Distimia
7%
Distimico
14%
>50:
25%
>14:
62,67%
11-18:
54,83%
>18:
16,12%
Total:
70%
HAM>18:
17,86%
HAM 10-17
71,43%
Resultados
GDSGDS
ZUNG
SCIDCIS, ZUNG
GDS, MMS
ZUNGGDSGDSHAMILTONInstrumentos
M: 57,14%
V: 42,85%
M: 50%
V: 50%
M: 80%
V: 20%
M: 70,96%
V: 29,04%
M: 78,57%
V: 21,43%
Sexo
V: 78,51±6,69
A: 82,63±6,60
80,482,979,478,4584.09±4,5382.07Edad
7010010010180753128Muestra
JaénValladolidMadridSoriaSoriaMadridMadridMadridLugar
20001995199219881989198819881998Fecha
CamachoCondeRojanoLoboFernández
Santiago
RojasPérez
Almeida
García
Magdalena
Autor

14. Estudios sobre Depresión en
Población Geriátrica de Hospital
General
23%32%
11-20: 26%
21-30: 6%
13%11,5%
Depresión
mayor
23%
Otros
trastornos
depresivos
21%11%5%
Endógena
Resultados
(Identificación
de depresión)
GMSGDSBASDIS
SADS
CPIPSEEntrevista
clínica
Instrumentos
8265-75:
32,1%
>75: 67,9%
>65>70>65>55>65Edad
1993199319911988198719871974Fecha
BurnFulopPittKoeningCooperFeldmanBergmanAutor

15. Epidemiología
1. La prevalencia vital de trastornos depresivos en los ancianos es mayor
con respecto a la población general.
2. Hay una mayor prevalencia en las consultas médicas.
3. Los ancianos tienen síntomas depresivos aislados.
4. Aislamiento social del anciano que vive en residencias incide en un 15 %.
5. Los cambios cerebrales sutiles hacen al anciano cabeza más
vulnerable a los trastornos afectivos.
6. Depresión post ACV es más frecuente en el hemisferio izquierdo.
7. Un subgrupo de pacientes ancianos deprimido presenta atrofia cerebral.
8. El hecho de haber perdido a la madre antes de los once años no influía
los ancianos como en los jóvenes.
9. Poca disponibilidad de un confidente.

16. Epidemiología de la depresión
en residencias
Factores que favorecen la aparición de síntomas depresivos
• Sentimientos de abandono en la residencia
• Dificultades económicas o limitación en el uso del dinero
• Aislamiento o alejamiento de su red social
• Adaptación obligada a un reglamento
• Falta de objetivos y actividades
• Autopercepción negativa del déficit de salud
• Ansiedad ante la muerte
• Uso de fármacos con capacidad depresógena

17. Características de la
depresión en ancianos
a) Mayor predominio de quejas somáticas. ( Gurland, 1976; Winokury , 1980)
b) Hay cambios en el umbral del dolor.
c) Las ideas delirantes son más frecuentes (Hodern, 1963).
d) Mayor frecuencia de endogenicidad (signos vegetativos) (Blazer, 1986).
e) Mayor frecuencia pseudodemencia.
f) Sólo un tercio de los casos estudiados pueden considerarse casos típicos
(Post, 1972)
g) Las quejas de memoria son más frecuentes en deprimidos jóvenes (Blazer, 1986).

18. Dependencia y Depresión
La proporción de depresión es más elevada en la
población anciana deprimida debido a
Varios factores
Disminución del ejercicio físico con la edad
Falta de proyectos
Abulia
Comorbilidad
Lampinen P, Heikkinen RL, Ruoppila I. Changes in intensity of physical exercise as predictors of depressive symptons among older
adults: an eight-year follow-up. Prev Med 2000; 30(5): 371-380.

19. Factores predictivos de depresión en
mayores
1. Antecedentes de depresión
2. Edad
3. Sexo femenino
4. Pluripatología (+3 enfermedades)
5. Pérdida de autonomía en las AVD
Lampinen et al. Fuente: Prev Med 2000

20. Prevalencia de depresión por sexo
63
37
82
56
0
20
40
60
80
100
Mujeres
Hombres
Unidad geriátrica Residencia

21. Características patológicas de población geriátrica
según estado de ánimo
ns9178Muscoloesquelética
0,013831Renal
ns8588Hepática
ns6566Gastroinstentinal
ns5653Respiratoria
0,016244Vascular
ns6266Hipertensión arterial
ns7175Cardiopatía congestiva
ns7975Arritmia
0,055038Cardiaca
P <GDS < 5GDS > 5Enfermedad
ns6572AVC
0,059488Enfermedad de Parkinson
ns6572Anemia
0,018597Diabetes
ns7981Tumor
ns6584Visión
ns8588Audición
ns7681Demencia
ns8281Delirium
P <GDS < 5GDS > 5Enfermedad
Service de Geriatrié. Centre Hospitalier Universitaire Brugmann. Bruxelles. - 1998
Porcentajes de pacientes geriátricos sin patología

22. Actividades de la vida diaria
Escala de Katz
0 50 100
Lavarse
Vestirse
Desplazarse
Aseo personal
Continencia
Comer
GDS <5
GDS >5
Porcentaje de pacientes que no presentan dependencia en función del estado de ánimo
Service de Geriatrié. Centre Hospitalier Universitaire Brugmann. Bruxelles. - 1998

23. ManifestacionesManifestacionesManifestacionesManifestaciones disfóricasdisfóricasdisfóricasdisfóricas en ancianosen ancianosen ancianosen ancianos
1. Depresión mayor
2. Trastorno bipolar
3. Distimia
4. Trastorno de adaptación
5. Pseudodemencia
6. Duelo

24. Pseudodemencia
Si en el episodio índice predominan los síntomas
depresivos el pronóstico es más favorable que si
predominan las alteraciones cognitivas.
En el seguimiento de estos pacientes durante 8 años
las alteraciones cognitivas remitieron a nivel
premórbido; sin embargo, al final del seguimiento, el
89% de los pacientes había desarrollado Demencia
tipo Alzheimer (Kral y Emery).

25. Depresiones secundarias
• Depresión asociada a Enfermedad de Parkinson
• Depresión asociada a Enfermedad de Alzheimer
• Depresión secundaria a Patología Vascular Cerebral
• Depresión secundaria a Endocrinopatías
• Depresión inducida farmacológicamente

26. Depresión en Enfermedades
Neurológicas y Sistémicas
41414141
36363636
15151515
0000
10101010
20202020
30303030
40404040
50505050
ECVECVECVECV
ESESESES
EAEAEAEA
Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz de Madrid.
N= 112

27. Depresión Femenina en Enfermedades
Neurológicas y Sistémicas
58585858
42424242
80808080
0000
10101010
20202020
30303030
40404040
50505050
60606060
70707070
80808080
ECVECVECVECV
ESESESES
EAEAEAEA
Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz de Madrid.

28. Consumo de medicamentos en función
del estado de ánimo
Cardiotónicos
Anticálcicos
Vasodilatadores
Antiulcerosos
Glucocorticoides
Benzodiacepinas
ISRS
Antiepilépticos
0 10 20 30 40 50 60
GDS <5
GDS >5
Service de Geriatrié. Centre Hospitalier Universitaire Brugmann. Bruxelles. - 1998
N= 32
N= 34

29. Efectos adversos de los
Antidepresivos
IMIPRAMÍNICOS (TRICÍCLICOS Y RELACIONADOS)
Efectos anticolinérgicos en forma de boca seca, visión
borrosa, estreñimiento, retención urinaria, alteraciones en la
eyaculación e hipotensión ortostática sobretodo si se combinan
con otros fármacos con efecto anticolinérgico
(antiparkinsonianos, antipsicóticos de baja potencia,
antihistamínicos). Pueden precipitar glaucoma de ángulo
cerrado.
Efectos cardiovasculares. Debidos al efecto anticolinérgico
como a su efecto quinidina-like (alargamiento del QT). Podrían
provocar un retardo en la conducción y bloqueos, arritmias y
riesgo de muerte súbita.

30. Efectos adversos de los
Antidepresivos
IMIPRAMÍNICOS (TRICÍCLICOS Y RELACIONADOS)
• Efectos centrales. Somnolencia, sedación, riesgo
incrementado de convulsiones, confusión agitación, psicosis y
delirium (Síndrome colinérgico central). Disfunción sexual.
• Otras disfunciones: Neuroendocrinas (galactorrea,
amenorrea, aumento de peso...), cutáneas (exantema,
fotosensibilización), ictericia colostásica, hematológicas
(agranulocitosis, leucopenia, anemia, leucocitosis y eosinifilia).

31. Deterioro cognitivo
Aproximación al concepto
Desde la década de los sesenta distintos autores han pretendido acortar este
concepto con mayor o menor éxito.
En 1962, Kral VA acuño el término de “olvidos benignos de la
senescencia” para referirse al deterioro cognitivo estable que es
consustancial con el envejecimiento.
El cuadro clínico incluye:
1. Incapacidad para recordar pequeños detalles (nombres, lugares, fechas)
2. Olvido para hechos pasados, más que para recientes
3. Consciencia del déficit de memoria.

32. Deterioro cognitivo
Aproximación al concepto
En 1986, Crook T, propuso el término de Alteración de Memoria
Asociada a la Edad (Age-Associated-Memory-Impairment
[AAMI].
El concepto se refiere a sujetos con quejas subjetivas de memoria
evidenciadas en test neuropsicológicos y cuyas puntuaciones se
encuentran en una desviación estándar (DE) por debajo respecto a la
población adulta.

33. Deterioro cognitivo
Aproximación al concepto
En 1989, Blackford RC, revisa este concepto proponiendo como criterios
de inclusión la edad entre 50-79 años y quejas de memoria verificadas
mediante pruebas suficientemente estandarizadas.
Acota tres grupos de sujetos con deterioro de memoria:
a) AAMI clásico.
b) Age-Consistent-Memory-Impairment (ACMI). Sujetos incluibles en
AAMI pero que puntúan dentro de ± 1 DE de la media establecida para su
grupo de edad en el 75% o más de los test administrados.
c) Late-Life-Forgetfulness (LLF). Sujetos incluibles en AAMI pero que
puntúan para su grupo de edad en el 50% o más de los test administrados.

34. Deterioro cognitivo
Aproximación al concepto
En 1994, Levy R (International Psychogeriatric Association-World Health
Organization) propone el criterio de Aging-Associate-Cognitive-Decline
(AACD) que elimina las restricciones de edad y que introduce la necesidad
de estandarización de los test según nivel educativo.
Los criterios propuestos se resumen:
a) Quejas del sujeto u otro informante del deterioro cognitivo.
b) Declinar gradual y al menos durante 6 meses.
c) El trastorno se caracteriza por dificultades en cualquiera de las siguientes áreas:
memoria y aprendizaje, atención y concentración, razonamiento, lenguaje y función
visuoespacial.
d) Se objetiva un trastorno en el rendimiento en estas área, evaluado mediante test
objetivos y que se sitúa por debajo de 1 DE en relación con el grupo de edad y nivel
educativo.
e) Se excluyen trastornos del SNC, sistémicos o psiquiátricos que puedan producir
deterioro cognitivo.

35. Deterioro cognitivo
Aproximación al concepto
En 1999, Pertersen RC establece el concepto de deterioro cognitivo leve
(Mild Cognitive Impairment [MCI].
Las personas con MCI presentan:
a) Quejas subjetivas de memoria, que puntúan en los test por debajo
de los individuos normales de su edad y nivel educativo.
b) No cumplen criterios de demencia, ya que mantienen una vida
normal.
c) Están en riesgo de padecer una demencia en los años siguientes al
diagnóstico.

36. Criterios diagnósticos
La International Classification Disorders (ICD-10)
Trastorno cognitivo leve (Mild Cognitive Disorder [MCD]).
a) Afectación en cualquiera de las siguientes áreas: memoria y
aprendizaje, atención y concentración, razonamiento, lenguaje y
función visuoespacial (como en AACD).
b) Evidencia objetiva de patología del SNC o sistémica que pueda
producir deterioro cognitivo con una relación temporal evidente.
c) Se debe descartar la presencia de demencia, síndrome amnésico
orgánico, delirium, síndrome postencefálico y postconfusional y abuso
de sustancias psicoactivas.

37. Características clínicas del
deterioro cognitivo
Los criterios de deterioro cognitivo leve (MCI) más comunes en
diversos estudios son:
1. Quejas subjetivas de memoria. Preferiblemente confirmadas por un
informador.
2. Deterioro objetivo de memoria cuando lo comparamos con personas
de similar edad y educación.
3. Función cognitiva general normal.
4. Normalidad en actividades de la vida diaria.
5. No demencia.

38. Relación entre
depresión y cognición
Las INVESTIGACIONES diseñadas para determinar la
relación provienen de los siguientes campos científicos:
NEUROPSICOLOGÍA
GERONTOLOGÍA
PSIQUIATRÍA

39. Relación entre
depresión y cognición
TIPOS DE ESTUDIOS
• TRANSVERSALES
La mayoría de los estudios científicos son de corte transversal (Lichtenberg y
col.; Fuhrer y col.; Forsell y col.; Rabbit y col; Van den Heuvel y col.) y están
basados en muestras de pacientes con demencia o trastornos depresivos.
• LONGITUDINALES
Estos estudios han aportado una variedad de hallazgos asociados con la
reducción de la depresión al seguir tratamiento, oscilando entre ningún efecto y
el cambio completo de los déficits cognitivos.

40. Diferencias cognitivas
entre depresivos y
normales
Las siguientes funciones cognitivas son sensibles a los
efectos de depresión:
MEMORIA
FLUENCIA VERBAL
TAREAS NOMINALES

41. Estudios transversales
17 estudios revisados
9 se basaron en internos que sufrían depresión
mayor.
4 estudios se centraron en pacientes con
demencia.
4 estudios en pacientes con depresión mayor y
depresión menor.

42. Diferencias entre ancianos
deprimidos y normales
0000
1111
2222
3333
4444
5555
Depresión mayorDepresión mayorDepresión mayorDepresión mayor Depresión menor-mayorDepresión menor-mayorDepresión menor-mayorDepresión menor-mayor
DiferenciasDiferenciasDiferenciasDiferencias
significativassignificativassignificativassignificativas
No DiferenciasNo DiferenciasNo DiferenciasNo Diferencias
SignificativasSignificativasSignificativasSignificativas

43. Consideraciones finales
• El bajo nivel de escolaridad, el tipo de profesión y la actividad física y mental
parece influir en el deterioro cognitivo.
• La presencia de una alta prevalencia de depresión en población
gerontológica institucionalizada ha sido confirmada en diversos estudios
científicos.
• La sintomatología depresiva ha podido ser asociada con la capacidad
funcional en diversos estudios longitudinales.
• Los mayores válidos que ingresan con depresión parecen tener mayor
tendencia a desarrollar deterioro cognitivo y demencia que los que ingresan
sin síntomas depresivos.

44. Alerta ante los peligros de la
“inactividad institucional”
VÍNCULOS
RELACIONES
SOLEDAD Y
AISLAMIENTO
INMOVILISMO
AFECTIVO
PARTICIPACIÓNDESENGANCHE Y
APATIA
INMOVILISMO SOCIAL
INFORMACIÓNABURRIMIENTO Y
DESINTERÉS
INMOVILISMO MENTAL
ACTIVIDADPASIVIDAD Y
QUIETUD
INMOVILISMO FÍSICO
REACCIÓNEFECTOPELIGRO

45. Hasta pronto
Muchas
gracias
Ceuta