2014脳卒中の緩和ケアahaasa

緩和ケア関連合同抄読会第6回
脳卒中の
緩和ケア・エンドオブライフケアに関する
AHA/ASAによる科学的ステートメント
Palliative and End-of-Life Care in Stroke: A Statement for
Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association
Holloway RG, et al. Stroke. 2014 Jun;45(6):1887-916.
亀田総合病院疼痛・緩和ケア科
江川健一郎

用語の整理
第1章
2© 2014 DPMPC, Kameda Medical Center

用語の整理
• 疾病と死への軌跡
• 緩和ケア
• エンドオブライフケア
• ターミナルケア
• ホスピスケア

(Field MJ & Cassel CK, 1997; Lunney JR et al., 2003）を一部改変
疾病と死への軌跡
時間（年）
死
健
康
状
態
衰弱
死
時間（年）
健
康
状
態
時間（年）
健
康
状
態
危機死
悪化
死
健
康
状
態
1 突然死、予期せぬ原因 2 着実に向かう短いターミナル期
3 緩慢な悪化、危機の繰り返し 4 衰弱、予期した死
時間（年）

緩和ケア
（1970年代～カナダ→WHO,2002）
• 生命を脅かす疾患(1)に伴う問題に直面する
患者と家族(2)に対し、痛みや身体的、心理･
社会的、スピリチュアルな問題(3)を早期(4)か
ら正確にアセスメントし解決することにより、
苦痛の予防と軽減を図り、生活の質（QOL）を
向上(5)させるためのアプローチである。
– Sepulveda C et al. 2002

5つのポイント
• 生命を脅かす疾患
– つまり、対象疾患は「がん」だけではない
• 患者と家族
– 苦しんでいるのは患者だけではない
• 痛みや身体的、心理･社会的、スピリチュアルな問題
– 麻薬を使って痛みを止めるだけではない
• 早期から
– では、いつから？
• 生活の質（QOL）を向上
– QOLとは？

エンドオブライフケア（EOLケア）
（1990年代～米国）
• 米国の定義（広い概念）
– 患者・家族と医療スタッフが死を意識するようになっ
た頃から始まる年単位に及ぶ幅のある期間
• ヨーロッパの定義（狭い概念）
– 死が差し迫った患者に提供される包括的なケア
• ELNEC-Jの定義 (ELNEC-J: End-of-Life Nursing Education Consortium Japan)
– 病や老いなどにより、人が人生を終える時期に必要
とされるケア

ターミナルケア
• 進行がん患者や予後不良の患者に対する包
括的なケアのこと
– 疾患や予後を限定している

ホスピスケア
（1960年代～英国）
• 患者・家族の身体、精神、社会、スピリチュア
ルなニーズを満たすことを目的とする全人的
アプローチ
– ホスピスは、「療養病院」「老人ホーム」などのよう
な、場所の名前ではなく、ケアの種類の名称
• 多職種チームによって、その人のニーズと選
択に基づいたケアを提供する

論文抄録
第2章

Abstruct
Background and Purpose：
• このステートメントの趣旨
– 病院・あるいは地域医療の場において
– 脳卒中患者およびその家族をケアする際に
– 医師を含む医療関係者により
– 考慮され、学ばれ、実践されるべき
– 一次緩和ケアの基本的スキル・能力を明らかにすること
Methods：
• AHA脳卒中協議会科学的ステートメント監督委員会およびAHA草
稿監督委員会が執筆グループを指名。メンバーは最適な緩和ケ
アの提供における専門的役割を反映するため、個々人の専門に
従って執筆分野を割り当てられ、その原稿はレヴューされた。出来
上がった内容および推奨はAHAのエビデンスレベル・推奨レベル
規格に従い整理された。

Abstruct
Results：
• 致死的脳卒中の患者・家族のニーズ
– 複雑な意思決定／目標と治療のすりあわせ／症状コントロール
• 一次緩和ケアを達成するため必要なこと
– (1)患者・家族中心の医療を推進し実践する
– (2)予後予測を適切に行う
– (3)適切なケア目標をたてる
– (4)脳卒中終末期の意思決定に関するエビデンスに精通する
– (5)脳卒中の症状を評価し効率よくコントロールする
– (6)終末期における緩和ケアの経験を積む
– (7)必要なら緩和ケア専門医やホスピスを紹介する
– (8)患者・家族に成長を促し、終末期から遺族ケアを導入する
– (9)質の向上・研究に積極的に参加する
Conclusion：
• 疾病初期から緩和ケアを導入することで・・・
– 現状の治療を補完できる
– 患者・家族・医療関係者のQOLを向上できる

当論文における
推奨クラスとエビデンスレベル
第3章

ClassとLevel of Evidence

ClassとLevel of Evidence （表1, 2）
15
Class I（すべき）その手続きや治療が適切であるというエビデン
スや一般的な同意がある
Class II その手続きや治療が適切かどうかについては
異なるエビデンスや意見が存在する
Class IIa（したほうがいい）その手続きや治療が適切であるというエビデン
スや意見が多い
Class IIb（してもいい）その手続きや治療が適切であるというエビデン
スや意見は少ない
Class III（してはいけない）その手続きや治療が適切でなく、場合によって
は有害であるとするエビデンスや一般的な同
意がある
推奨
Level of Evidence A 複数のRCTやメタアナリシスによるデータ
Level of Evidence B 単一のRCTまたは複数の非ランダム化試験に
よるデータ
Level of Evidence C 専門家の一致した意見、症例報告、標準治療
© 2014 DPMPC, Kameda Medical Center

推奨項目概観
第4章

目次（17項目）
• ① 一次緩和ケア
• ② 患者・家族中心ケア
• ③ 予後予測
• ④ 目標設定およびその過程
• ⑤ 脳卒中での意思決定支援
• ⑥ 患者の意向による決定
• ⑦ 疼痛
• ⑧ 疼痛以外の症状
• ⑨ 精神症状
• ⑩ 社会的困難
• ⑪ スピリチュアルケア
• ⑫ 積極的安楽死
• ⑬ 終末期の緩和的治療
• ⑭ 緩和ケア専門医の役割
• ⑮ ホスピスの役割
• ⑯ 教育
• ⑰ 質の向上と研究

推奨項目の分類
第5章

目次（大項目4 小項目17）
• 診断・治療方針決定
– ① 一次緩和ケア
– ② 患者・家族中心ケア
– ③ 予後予測
– ④ 目標設定およびその過程
– ⑤ 脳卒中での意思決定支援
– ⑥ 患者の意向による決定
• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑧ 疼痛以外の症状
– ⑨ 精神症状
– ⑩ 社会的困難
– ⑪ スピリチュアルケア
• 終末期特有の問題
– ⑫ 積極的安楽死
– ⑬ 終末期の緩和的治療
– ⑭ 緩和ケア専門医の役割
– ⑮ ホスピスの役割
• 緩和ケアの普及
– ⑯ 教育
– ⑰ 質の向上と研究

診断・治療方針決定
第6章

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

一次緩和ケア（p.4）
• 1. 機能障害を伴う／余命・QOLを損なう脳卒
中患者には、ニーズに合わせて一次的緩和
ケアを導入する I-B
• 2. チーム医療を推進する I-B
– 患者・家族は必要な情報を得た上で意思決定が
できる
– 医療者は意思決定の際に病態の進行と家族の
理解に焦点を合わせられる

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

患者・家族中心ケア（p.5）
• 1. 脳卒中に関わる全ての専門職は患者・家
族中心のケアの品質を常に評価・改善する
I-C
• 2. （省略） IIa-C

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

予後予測（p.6）
• 1. 患者・家族にとってどのような機能回復
（例：歩行・意志疎通・障害への耐性）が最も
重要であるかを理解した上で予後に関する話
合いを行う I-C
• 2. 専門的経験や予後モデル（リスクスコア）
に基づいた予後予測は、不確実で制限があ
り偏ったものとなりうることを理解する I-C

予後予測（p.6）
• 4. （省略） IIb-B
• 6. （省略） IIb-C

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

目標設定及びその過程（p.9）
• 1. 効率的なコミュニケーション技法を知り、
用いることで、患者・家族の満足度を高め、脳
卒中の治療方針決定を改善する I-B
– 表3 参照
• 2. 脳卒中の患者・家族マネジメントのために
は効率よく会合を行うための知識・技法・能力
が不可欠である I-B

目標設定及びその過程（p.9）
• 3. ケアの継続について患者・家族と話す時には、
医学的エビデンスだけでなく患者・家族の価値
観や意向についてのエビデンスも考慮に入れる
I-B
• 4. 患者の意向は時と共に変化するので、定期
的に患者・家族と会合をもち、治療方針を再確
認する I-B

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

脳卒中での意思決定支援（p.10）
• 1. 代理意志決定者が予後について理解す
るときには、医師の説明以外にも様々な情報
を参考にするということを、医療提供者は認
識する I-B
• 2. 代理意志決定者は、意志決定後長期に
わたり負の感情を持ち続ける場合があるので、
緩和ケア（遺族ケア）を受けるべき場合もある
I-B

脳卒中での意思決定支援（p.10）
• 3. ケア目標を設定する際には、患者・家族の
様々な文化的・宗教的意向について理解し敬意
を払い、必要な場合はソーシャルワーカーや
チャプレンに紹介する I-B

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

患者の意向による決定（p.13）
• 1. 心肺蘇生術・気管内挿管・人工呼吸器使
用・人工栄養ほかの延命のための侵襲的治
療行為に関する決定は、その治療行為が
個々人に対して持つメリット・デメリットおよび
患者の意向・価値観を考慮した上で、全体的
なケア目標に従ってなされるべきである I-B

• 2. DNR指示は、患者の病前QOLおよび入院
患者に対して行われる心肺蘇生術のメリット・
デメリットについて患者がどのようにとらえて
いるか、に基づいて決定されるべきであり、
（それまでDNR指示のなかった）急性虚血性
脳梗塞、脳出血、くも膜下出血患者の場合、
回復の余地がある治療早期にDNRを決定し
たり、その他の治療介入を制限する決断を下
すことは危険である I-B

• 3. DNR指示のある患者でも、その他の制限が
なければ、可能な限り適切な内科的・外科的処
置を受けるべきである I-B
• 5. 固形物や液体の経口摂取ができない患者は、
嚥下回復リハビリテーションの間栄養・水分を補
給するために、経鼻胃管栄養、経鼻胃管栄養十
二指腸管栄養、胃瘻による人工栄養を受けるべ
きである I-B

• 6. （省略） IIa-B
• 8. ケア目標について十分協議した結果人工栄
養を行わない選択をした患者には、最も安全な
経口摂取の方法を提供し、その方法のメリット・
デメリットについて十分説明する I-B

• 10. 神経学的所見の増悪や脳幹圧迫、閉塞
性水頭症を呈している巨大脳血腫・巨大脳梗
塞患者には速やかに除圧術を施行する I-B
• 11. 重傷度の高い動脈瘤性くも膜下出血に
対する、呼吸補助・昇圧剤使用・水頭症があ
る場合の脳室フィステル形成術・動脈瘤塞栓
術などの初期侵襲的治療は、患者の全身状
態が安定していれば推奨される I-B

治療・介入
第7章

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

疼痛（p.15）
• 1. 脳卒中後中枢性疼痛について
– 投与した方がよい IIa-B
• アミトリプチリン（トリプタノール）
• ラモトリギン（ラミクタール）
• ノルトリプチリン（ノリトレン）・・・老人において
– 投与を考慮してもよい IIb-B
• ヴェンラファキシン（エフェクサー：第四世代SNRI）
• ガバペンチン（ガバペン）
– 効果的でない III-B
• プレガバリン（リリカ）
• カルバマゼピン（テグレトール）
• レベラチラセタム（イーケプラ）
• オピオイド

疼痛（p.15）
• 1. 脳卒中後片側肩痛について
– やった方がよい IIa-C
• 冷やす
• 暖める
• マッサージする
• NSAIDs使用
– やってもよい
• 関節内ステロイド投与 IIb-C
• 局所的痙縮に対するボトックスの筋肉内注射 IIb-A
• アロマセラピー IIb-B
• スローストロークバックマッサージ IIb-B

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

疼痛以外の症状（p.16）
• 1. 脳卒中後の疲労感
– 以下の薬剤の効果は確立していない IIb-C
• モダフィニル（モディオダール）
• アマンタジン（シンメトレル）
• メチルフェニデート（リタリン・コンサータ）
• 2. 症候性てんかん
– 他のてんかんと同じ治療を行う I-B
– 痙攣発作の既往がない場合、予防的な抗てんかん
薬投与は行わない III-C

疼痛以外の症状（p.16）
• 3. 性機能障害
– 定期的にスクリーニングをし、症状があれば関係
診療科に適切に紹介する I-C
• 4. 日中の過度な眠気
– 評価のために睡眠医学の認定施設に紹介する
I-B

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

精神症状（p.17）
• 1. 脳卒中後の患者は定期的にうつ病のスク
リーニングを受け、うつ病がある場合は抗鬱
剤、とくにSSRIを服用する I-B
• 2. 脳卒中後で全般性不安障害の患者には
抗うつ剤が有効な場合がある IIa-B ベンゾ
ジアゼピンは終末期の患者または症状が重
篤な場合の短期的治療のみに推奨 I-C

精神症状（p.17）
• 3. せん妄では、毒物や代謝障害などの可逆的
原因を精査の上、原因治療と行動療法を行う I-
C
– 投与してもよい IIb-B
• 抗精神病薬
– 投与しない III-B
• ベンゾジアゼピン
• 4. 感情の起伏が激しく、社会的に問題となる、
あるいはうつ病を併発している場合は抗うつ剤
を投与してもよい IIb-B

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

社会的困難（p.18）
• 1. 介護者の燃え尽き防止 I-C
– 脳卒中についての教育が有用
• 脳卒中の病態とマネジメント
• 脳卒中のもたらす結果
• 介護者の役割
• 介護者が利用できる公的資源
– 介護者を訓練するかどうかは熟考すべき IIb-C

社会的困難（p.18）
• 2. 患者・家族の悲嘆を常に予期・認識し、手
助けをする I-C
• 3. 重篤で致命的な脳卒中患者を受け持った
場合、燃え尽きないように自らの状態を常に
モニタリングし、セルフケアに留意する I-C

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

スピリチュアルケア（p.18）
• 1. 患者・家族に霊的・宗教的な信仰がある
かどうかを尋ね、チャプレンなどのスピリチュ
アルケア提供者へ紹介する IIa-C

終末期特有の問題
第8章

• 治療
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

積極的安楽死（p.18）
• 1. 積極的安楽死の申し出があった場合
– 以下の方法をとってもよい IIb-C
• 自殺企図について評価
• 隠された問題に対する解決法を模索

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

終末期の緩和的治療（p.20）
• 1. 重症脳損傷患者では、延命治療を中止し、
緩和医療へと移行することは適切であるが、
その決定は代理意思決定者とともになされる
べきで、画一的でなく、患者・家族中心のもの
となるようにする I-C
• 2. “緩和的抜管”を行った場合、不快症状や
空気飢餓感について仔細に観察し、適切に
オピオイドやベンゾジアゼピンを用いる I-C

終末期の緩和的治療（p.20）
• 3. 終末期で難治性身体症状（呼吸困難や疼
痛）がある場合、必要最小限の段階的な鎮静
を行う（proportionate palliative sedation） I-B
– この方法で、意識不明になるまで鎮静用量が増
加することはまれ
• 4. 臓器移植コーディネーターと連携し、脳死
宣告をされたすべての患者の家族に臓器移
植の選択肢を提供する I-C

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

緩和ケア専門医の役割（p.20）
• 以下の状況においては、緩和ケア専門医へ
のコンサルトを考慮してもよい IIb-B
– (1) 特に終末期において、治療抵抗性の疼痛・
呼吸困難・焦燥感などの症状があるとき
– (2) うつ状態、不安、悲嘆、実存的苦痛
（existential distress：絶望、他者の重荷となってい
るという感覚、自尊心の欠落、希死念慮、生きる
意志を失った状態、自己同一性が脅かされてい
る状態）が渾然一体となった状態のマネジメント
が必要なとき

緩和ケア専門医の役割（p.20）
– (3) 積極的安楽死の要求があったとき
– (4) 治療の目標や方法について、とりわけ長期（退
院後）の栄養経路や呼吸の方法について助言を必要
とするとき
– (5) 緩和的抜管の適応や過程について助言を必要
とするとき
– (6) 「すべてを要求する」家族に対し、将来的に治療
が意味を成さなくなると告げなければならないとき
– (7) 家族内・医療スタッフと家族・医療スタッフ間など、
誰の間においても、信念対立があるとき
– (8) ホスピスケアへの移行を考えるとき

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

ホスピスの役割（p.21）
• 一次緩和を治療目標とする（つまり、BSCの）
脳卒中患者の予後が6ヶ月以下となった場合、
ホスピスへの紹介を考慮する I-B
– 表4 参照

緩和ケアの普及
第9章

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

教育（p.22）
• 脳卒中患者・家族を扱う医療提供者向けの
教育プログラムには、緩和ケア・終末期ケア
の基本技能教育を含む I-C

• 治療・介入
– ⑦ 疼痛
– ⑯ 教育

質の向上と研究（p.22）
• 脳卒中患者・家族のQOLおよびケアの質の向
上に興味がある場合は、緩和・終末期領域の
質の向上および研究に参加する I-C

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Notes de l'éditeur