COMO CONSEGUIR LA REGRESIÓN MORFOLOGICA Y CLÍNICA DE LAS PLACAS DE ATEROMAS

1. MINITALLER EN ATEROREGRESION
Dr. Daniel Meneses
Cardiólogo
Intervencionista

2. ATEROREGRESION
MINITALLER

3. 75% DE TODAS LAS
MUERTES DE LOS
ADULTOS SE
PRODUCEN POR
ATEROTROMBOSIS

4. Quien acuño el termino
ATEROSCLEROSIS por primera
vez en la historia?

5. Rudolph Virchow
Johann Friedrich Lobstein
Felix Marchand
Eugéne Chevreul
Adolfo Windaus

6. PACIENTE HIPERTENSO 39 AÑOS
• 4 Años de HTA control REGULAR
• Sedentario, dislipidemico, IMC 30 Tabaco ocasional
• Medicación: Enalapril, Atenolol, Hidroclorotiazida
• 2 años atrás Pruebas de Esfuerzo negativas para
isquemia.
• Patrón de Angina de reciente inicio
• ECG: Isquemia subendocardica anterior
• ECO: Hipoquinesia septal
• Anatomía coronaria: Dos lesiones criticas en arteria
descendente anterior

7. ANGIOGRAFIA POR TAC ANGIOGRAFIA

10. Stent 3.0/28 mm PROMUS y stent TAXUS 3.0/24 mm y 3.0/16 mm

11. QUE POSIBILIDAD TIENE DE SER INTERVENIDO
NUEVAMENTE A LO LARGO DE SU VIDA ?

13. (Circulation. 2006;114[suppl I]:I-454–
I-460.)

15. ES LA ATEROSCLEROSIS
ES UNA ENFERMEDAD
QUE COMIENZA EN LA
ADOLESCENCIA ?

17. FASEB J. 16,
1348 –1360 (2002)i

18. Aterosclerosis Prenatal
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 73 Nº 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2005

19. Aterosclerosis Infantil
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 73 Nº 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2005

21. Fotografías de un trozo de arteria de una
persona no fumadora y de una persona fumadora.
Obsérvese la pared lisa y pálida propia de un tejido normal. En la
arteria del fumador la pared tiene una superficie rugosa por las placas de
ateromas, favoreciendo la formación de trombos.

22. NO

30. Alteraciones del endotelio en ATE
permeabilidad: facilita la
penetración de la íntima
por las lipoproteínas
aterogénicas
adhesión, lo que facilita
la migración de monocitos
en el subendotelio
Vasodilatación que
compromete el control
hemodinámico

31. Formación de estría lipídica en Aterosclerosis
Formación
células espumosas
Activación de
células T
Adherencia y agregación
de plaquetas
Adherencia y
entrada de
leucocitos
Migración de
células de
músculo liso
La "estría lipidica" es la primera lesión reconocible de la aterosclerosis y es causada por la
agregación de células espumosas ricas en lípidos, derivada de los macrófagos y los linfocitos
T, en la íntima, la parte más interna de la pared arterial.

32. Formación de la placa: estría lipídica
Los monocitos penetran la íntima y se transforman en macrófagos y, finalmente
en células espumosas ricas en colesterol.

33. Formación de placa: cápsula fibrosa
La estría lipidica sigue creciendo paulatinamente formando el núcleo lipídico,
que queda aislada por la formación progresiva de una cubierta fibrosa.

34. Formación de placa: centro lipídico
La acumulación de lípidos da como resultado la muerte celular (apoptosis).

35. Formación del centro lipídico
Macrófagos activados acumulan lípidos
Excesivas lipoproteínas aterogénicas penetran en la íntima de la circulación sanguínea y se oxidan por
los radicales libres en el subendotelio.

36. Etapas en el desarrollo de la placa ATE
•Grados I - IV: la acumulación de lípidos, dentro de la célula;
•Grado V: La fibrosis alrededor del núcleo de lípidos forman la placa aterosclerótica;
•Grado VI: placa complicada (ruptura, o coágulo de sangre) que lleva a un caso clínico.

37. Formación de la placa aterosclerótica
complicada
Formación de la
cápsula fibrosa
Acumulación
de macrófagos
Formación del
centro necrótico
La cápsula fibrosa es un componente crucial de la placa aterosclerótica
madura, ya que separa el núcleo altamente trombogénico rico en lípidos
de la circulación de las plaquetas y otros factores de la coagulación.

38. Vulnerabilidad de la placa: rol de los macrófagos
Los factores que
desempeñan un
papel clave en el
aumento de
vulnerabilidad de la
placa.

39. Placa vulnerable: macrófagos e inflamació
Los macrófagos activados producen citocinas, que reclutan más monocitos y células T en la
íntima, inducen la producción de factor de crecimiento (contibuyendo a la proliferación de la
CML) e inducen la síntesis de formas reactivas de oxígeno (que pueden oxidar LDL)

40. Inflamación de la pared vascular:
macrófago activado = citokinas inflamatorias
Las LDL oxidadas contienen grandes cantidades de ésteres de colesterol (EC). Cuando los macrófagos
están llenos de la CE secretan citoquinas (IL-6, la PCR, TNF-a) que, a su vez, inducen la inflamación
vascular, el reclutamiento de células, y el debilitamiento de la capa fibrosa.

41. Placa vulnerable:
macrófagos y adelgazamiento de la cápsula
• La degradación de la capa fibrosa alrededor del núcleo lipídico;
• La degradación del tejido conectivo en el núcleo lipídico.
Los macrófagos debilitan la capa fibrosa
por la liberación de metaloproteasas

42. La placa vulnerable
Las placas vulnerables se
caracterizan por capas de
tejido fibroso, un núcleo rico
en lípidos y macrófagos, y
poca evidencia de la
proliferación del músculo liso.
La placa estable tiene una
cubierta fibrosa
relativamente gruesa
protegiendo el núcleo
lipídico del contacto con
sangre.

43. La placa “inestable”
Ruptura de la
cápsula fibrosa
Adelgazamiento
de la cápsula fibrosa Hemorragia desde
microvasos
de la placa
Formación de la placa también puede causar el endurecimiento de las arterias,
resultando en debilitamiento y adelgazamiento de la pared del vaso, dando lugar a
un aneurisma y posiblemente hemorragia.

44. Ruptura de la placa
La ruptura de la placa produce trombosis
oclusiva. La oclusión puede ser parcial y dan
lugar a la angina inestable o infarto de miocardio

45. Formación del trombo: macrófagos liberan
factores de coagulación
Los macrófagos activados llevan a un aumento de producción TF, que se traduce en:
• Reclutamiento de células nuevas (monocitos y plaquetas);
• Coagulabilidad aumentado, lo que facilita la trombosis;
• Mayor predisposición a la rotura de la placa.

47. HIPERTENSION Y CARDIOPATIA ISQUEMICA
ENDURECIMIENTO ARTERIAL
AUMENTO DE PRESION DE PULSO

48. HIPERTENSION Y CARDIOPATIA ISQUEMICA
SHEAR STRESS

50. USA
53.1
Canada
41.0
Mexico
21.8
Germany
33.6
Greece
49.5
England
29.2
Egypt
33.5
South Africa*
47.6
Japan*
55.7
Taiwan
18.0
China
28.8
Updated from Kearney et al. J Hypertens 2004; 22: 11–19
Turkey
19.8
*Data for men only
Worldwide Blood Pressure Control in Treated Hypertensive
Patients

52. PEDIRLE A LOS PACIENTES QUE COMAN CON MENOS SAL
ES UNA ESTRATEGIA UTIL EN LA PREVENCION CARDIOVASCULAR ?

55. Indios yanomanos,amazonas
Excrecion urinaria de sodio: 1-2 mcromol diario
Oliver WJ, Cohen EL. Neel JV. Blood pressure, sodium intake and sodium related hormones in the
Yanomano Indians, a "no-salt" culture. Circulation 1975; 52:146-15

57. Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, et al. Reduced dietary salt for the
prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011; DOI: 10.1002/14651858. http://www2.cochrane.org/reviews.

62. Sopa de Vasitos
1 unidad: 1300 mgs

63. Salsa de Soya
1 cucharadita: 1032 mgs

64. 100 gramos: 1100 mgs de sodio
Cereales saludables

65. Stage 1 hypertension
(SBP 140-159 or DBP 90-99
mmHg)
Thiazide-type diuretics for most
May consider ACE inhibitor,
ARB, -blocker, CCB, or
combination
Stage 2 hypertension
(SBP ≥160 mmHg or DBP ≥100
mmHg)
2-drug combination for most
(usually thiazide-type diuretic and
ACE inhibitor or ARB or -blocker
or CCB)
Drug(s) for compelling
indications
Other antihypertensive
drugs (diuretics, ACE
inhibitor, ARB,
-blocker, CCB) as needed
Not at goal BP
Lifestyle modifications
JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560-2572
Not at goal BP (<140/90 mmHg or <130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)
Initial drug choices
Hypertension with compelling indicationsHypertension without compelling
indications
Optimize dosages or add additional drugs until goal BP is achieved
Consider consultation with hypertension specialist
JNC 7 - Algorithm for treatment of hypertension

66. USTED RECOMENDARIA MINART
EN ESTE PACIENTE ?
SI NO

67. Comparaciòn BRA-2

68. Diferencias Farmacocineticas ARAs II

69. Candesartan solo/combinado/dosis variable

75. Öst y Sténson, en 1967, realizaron el primer ensayo angiográfico
no controlado con el ácido nicotínico en pacientes con HPL, para lograr regresión de la
ateroesclerosis periférica.4
Barndt Blankenhorn en 1977 añadieron a ese tratamiento, neomicina y ácido fíbrico,
incorporaron el ajuste individual de las dosis a las respuestas de los lípidos, y controlaron
la hipertensión de los pacientes. Así encontraron evidencias de regresión en aterosclerosis
periférica en 9 de 25 pacientes, en los cuales el colesterol total (CT) descendió 21 %.7
En 1983, se le añadió la colestiramina a ese tratamiento, y se realizó el primer
ensayo aleatorizado de 24 pacientes con claudicación intermitente, y en 19 meses
mostró con angiografía femoral una disminución de la progresión en el grupo tratado vs. El
control, e incluso regresión, además de limitar el incremento de la
media del área de la placa en mm2/segmento arterial/año, junto con la reducción
de CT y de LBD.9
Brensike et al. en 1984, trataron de evitar la aterosclerosis de los injertos venosos en las
derivaciones aorto-coronarias, realizando un ensayo aleatorizado doble ciego de intervención
con dieta y colestiramina en 59 pacientes frente a 57 pacientes con placebo, con HPL tipo II.
Fue el primer estudio que dio evidencias de que podía haber progresión y regresión de
diferentes lesiones en el mismo paciente.

76. Blankenhorn et al en 1987 y 1990, con 162 hombres no fumadores, con HPL
moderada y EAC que requirió desvío con injerto, dieta, colestipol y niacina en las
dosis requeridas, en 2 y 4 años: redujeron el CT en el 26 % y el 27 % y la LBD en el
43 % y el 57 %, así como incrementaron significativamente en el 16 % y el 18 % la
regresión en el grupo con drogas, respecto al 3,6 % y 6 % en el grupo placebo, y
redujeron significativamente la progresión y la iniciación de lesiones en las
arterias nativas e injertos de los desvíos, así probaron concluyentemente
que la regresión de la aterosclerosis coronaria podía ser obtenida
con drogas.12,13 Se estima que fue con los resultados de 1987, la primera vez
que se pudo evidenciar la regresión de la aterosclerosis humana de una manera
convincente.8
En 1993 reportó resultados del ensayo de regresión monitoreada de la
aterosclerosis,16 donde midió con ultrasonido-modo-B la aterosclerosis carotídea
y periférica en etapas muy tempranas de la enfermedad8 y desarrolló la detección
y análisis automatizado de imágenes de ultrasonido, para medir en la pared
carotídea el grosor de la íntima-media.(GIM) Mostró que este parámetro en
carótida puede ser reducido con hipolipemiantes y que se correlaciona bien con
los parámetros angiográficos carotídeos y coronarios.8,16

77. Watts en un ensayo aleatorizado de regresión de la aterosclerosis,
mostraron con análisis cuantitativo de angiogramas de 90 pacientes
con angina o IM previo en 3 grupos, los efectos de la regresión de la
aterosclerosis coronaria por la reducción del colesterol por dieta
hipograsa con mucha fibra y por dieta hipograsa más colestiramina
frente al tratamiento usual con placebo, seguidos durante 39 meses.
Obtuvieron mayor progresión en el grupo placebo, mayores y
significativos incrementos del diámetro del lumen en los grupos
experimentales. Lancet 1992;339:563-9.
Haskell reporto un ensayo de reducción de los riesgos de EAC con
dieta hipograsa, ejercicio, pérdida de peso, cese de fumar y drogas
hipolipemiantes (colestipol, niacina, gemfibrozil o lovastatina en los
últimos 2 años) o tratamiento usual en 300 hombres y mujeres
durante 4 años. El régimen alteró favorablemente la tasa de
estrechamiento de las arterias coronarias y las hospitalizaciones por
problemas cardíacos. The Stanford Coronary Risk Intervention Project
(SCRIP). Circulation 1994;89:975-90.

79. REVERSAL Trial
-0.4
2.7
-1
0
1
2
3
4
Atorvastatin Pravastatin
Change in atheroma
volume
p=0.02 for change between atorvastatin vs
pravastatin
Change in percent
obstruction volume
p=0.0002 for change between atorvastatin vs
pravastatin
0.2
1.6
0
1
1
2
2
Atorvastatin Pravastatin
AHA 2003, Orlando, FL

81. n engl j med 365;22 nejm.org december 1, 2011
Conclusions
Maximal doses of rosuvastatin and atorvastatin resulted in significant
regression of coronary atherosclerosis. Despite the lower level of
LDL cholesterol and the higher level of HDL cholesterol achieved
with rosuvastatin, a similar degree of regression of PAV was observed
in the two treatment groups
The Study of Coronary Atheroma by Intravascular
Ultrasound: Effect of Rosuvastatin versus Atorvastatin (SATURN)

83. LA REMOLACHA PUEDE BAJAR LA PRESION
ARTERIAL EN FORMA SUSTANCIAL EN LOS
PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL ?

84. Ahluwalia A, Ghosh S, Kapil V, et al. Enhanced vasodilator activity of nitrite in
hypertension: Critical role for erythrocytic xanthine oxidoreductase and translational
potential. Hypertension 2013; DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.00933. Available
at:http://hyper.ahajournals.org
In patients who drank the juice, systolic blood pressure
dropped by a mean of 11.2 mm Hg between three and six
hours after consumption (vs 0.7 mm Hg in subjects who drank
water). By 24 hours, clinic systolic BP remained significantly
lower in the beet-juice group and roughly 7.2 mm Hg lower
than baseline. Peak drop in diastolic BP also occurred within
the first six hours, dropping by a mean of 9.6 mm Hg. Pulse-
wave velocity also decreased in the beet-juice group, but not
in the controls.
"Our observations . . . support the concept of dietary nitrate
supplementation as an effective, but simple and inexpensive,
antihypertensive strategy," the authors conclude.

90. Ornish et al., en 1990, en un ensayo con modificación de los estilos y hábitos de vida como
dieta, dejar de fumar, atención del estrés y ejercicio moderado- en 28 pacientes, al año encontró
disminución del diámetro de la estenosis y aumento del flujo coronario en el grupo tratado y lo
contrario con el grupo placebo.3

93. .
Niebauer J et al. Circulation 1997;96:2534-2541
Copyright © American Heart Association
Attenuated Progression of Coronary Artery Disease After 6 Years of
Multifactorial Risk Intervention

96. DIETA

100. Nature Med 2013; DOI:10.1038/nm.3145

101. Epidemia de sobrepeso, obesidad, síndrome
metabólico, diabetes o de consumo excesivo de
azúcar ?

105. Diabetes Care 33:2477–2483, 201

108. n engl j med 368;14 nejm.org april 4, 2013

109. ES UNA HERRRAMIENTA UTIL PARA LA PREVENCION
CARDIOVASCULAR ?

111. EJERCICIO

112. No SOBREPESO
NO FUMADOR
MUY ACTIVO
Jim Fixx, 53 años
QUIEN TIENE MAYOR RIESGO CARDIOVASCULAR BASADO EN SU SCORE ?

113. SOPORTE SOCIAL

114. MANEJO DEL STRESS

121. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2011) xx, 1e7

122. (J Am Coll Cardiol 2001;38:307–14

123. En que porcentaje la primer
manifestación de aterosclerosis
asitomatica es la muerte súbita o el
infarto del miocardio.

125. LOS FACTORES DE RIESGO
CORONARIO SON EXCELENTES
HERRAMIENTAS
PARA DETECTAR A LOS PACIENTES
VULNERABLES ?
SI NO

126. Of 136,905 patients hospitalized with CAD, 77% had normal LDL levels
below 130 mg/dl
Modified from Sachdeva et al. AHJ, Vol 157, 111-117 Jan 2009
Chapter 1: Preventive Cardiology; the SHAPE of the Future in Naghavi et al. Asymptomatic Atherosclerosis: Pathophysiology,
Detection and Treatment. Humana Press, 2009

127. Modified from Sachdeva et al. AHJ, Vol 157, 111-117 Jan 2009
Chapter 1: Preventive Cardiology; the SHAPE of the Future in Naghavi et al. Asymptomatic Atherosclerosis: Pathophysiology,
Detection and Treatment. Humana Press, 2009
Of 136,905 patients hospitalized with CAD, 45.4% had normal HDL levels
above 40 mg/dl

128. Of 136,905 patients hospitalized with CAD, 61.8% had normal triglyceride
levels below 150 mg/dl
Modified from Sachdeva et al. AHJ, Vol 157, 111-117 Jan 2009
Chapter 1: Preventive Cardiology; the SHAPE of the Future in Naghavi et al. Asymptomatic Atherosclerosis: Pathophysiology,
Detection and Treatment. Humana Press, 2009

129. CVD Genotyping?
Naghavi et al. Circulation. 2003;108:1664
~50%
Apparently
Healthy
People
(New)
~50%
CHD
Patients
(Recurrent)

133. Atherosclerosis Test
Negative Positive
No Risk Factors + Risk Factors
Step 1
Test for
Presence of the
Disease
Step 2
Stratify based on the
Severity of the Disease and
Presence of Risk Factors
Step 3
Treat based on
the Level of
Risk
Lower
Risk
Moderate
Risk
Moderately
High Risk
High
Risk
Very
High Risk
Apparently Healthy At-Risk Population
The 1st S.H.A.P.E. Guideline
Conceptual Flow Chart
<75th
Percentile
75th-90th
Percentile
≥90th
Percentile

134. El score de calcio coronario

135. MASCULNO DE 70 AÑOS, HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERTENSION,
PRUEBAS DE ESFUERZO NEGATIVAS CADA AÑO POR CINCO AÑOS

137. Coronary Calcium Progression
Calcium Score: 56 Calcium Score: 90 Calcium Score: 128
Volume Score: 45 Volume Score: 78 Volume Score: 113
1993 1995 1997
Progression of Right coronary artery calcium score over 5 years

138. • Mean CCA IMT
• Mean of maximum IMT of
3 segments
Common
Carotid
Carotid
Bulb
Carotid
Dilatation
External
Carotid
Carotid
Flow Divider
Internal
Carotid
Transducer
1 cm
• Lateral 0.25 mm
• Axial >0.30 mm
• Avg IMT 0.6-0.8 mm
ESTUDIO DOPPLER DE CAROTIDAS
Typical Endpoint Measures Resolution

139. Carotid Intima Media Thickness (CIMT)
• Direct in vivo measurement of thickness of carotid artery wall by
B-mode ultrasound
• Vessel wall thickness correlates with status of atherosclerosis and
CV events
• Atherosclerosis is a systemic disorder
– Atherosclerosis in the carotid artery is predictive of disease in other
vascular beds
de Groot E, et al. Circulation. (2004) 109[Suppl III]:III-33-III-38.

140. FIG. 1. Corte longitudinal de la arteria carótida común, donde se visualizan 2 líneas
ecogénicas y un espacio ecolúcido. Vista de la izquierda, arteria carótida en un paciente
sano. Vista de la derecha, arteria carótida en un paciente con diagnóstico de cardiopatía
isquémica e hipertensión arterial.
GROSOR INTIMA MEDIA DE CAROTIDA

141. Evidence That CIMT Predicts
Clinical Disease
• Epidemiologic Data
– CHS (Cardiovascular Health Study)1
– ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities
Study)2,3
– Rotterdam Study4
– CLAS (Cholesterol Lowering Atherosclerosis
Study) post-treatment long-term outcomes
follow-up5
• Clinical Trials with Lipid Modifying Drugs
1. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, et al. N Engl J Med. 1999;340:14-22.
2. Chambless LE, Heiss G, Folsom AR, et al. Am J Epidemiol. 1997;146:483-494.
3. Chambless LE, Heiss G, Clegg LX, et al. Am J Epidemiol. 2000;151:478-487.
4. Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, et al. Circulation. 1997;96:1432-1437.
5. Hodis HN, Mack WJ, LaBree L, et al. Ann Intern Med. 1998;128:262-269.

142. 1 mg/L 3 mg/L 10 mg/L
Low
Risk
Moderate
Risk
High
Risk
Acute Phase Response
Ignore Value, Repeat Test in 3 weeks
>100 mg/L
Ridker PM. Circulation 2003;107:363-9
Aplicacion Clinica de la
Proteina C reactiva en la Prediccion del
Riesgo Cardiovascular

143. Porque hacemos
pesquizaje de cancer
pero ignoramos buscar
aterosclerosis
asintomatica en nuestros
enfermos?

144. CANCER DE COLON Y ATEROSCLEROSIS. LO QUE DEBEMOS APRENDER DE LOS ONCOLOGOS

147. MEDICINA BASADA EN LA INTELIGENCIA
GRACIAS