Metodos diagnosticos de embarazo: sintomas presuntivos, signos de sospecha, signos de certeza. Incluye los cambios fisiologicos normales en el cuerpo de la mujer durante el embarazo, por sistemas.

1. Diagnostico de embarazo y CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO Dra. Jenniefer Cumes Macz Programa Materno-Infantil Fase III Facultad de Ciencias Médicas Universidad de San Carlos de Guatemala

2. El embarazo empieza cuando el óvulo es fecundado DIAGNOSTICO DE EMBARAZO

3. Signos de Presunción o generales

4. Signos de Presunción o generales

5. Signos de Probabilidad o locales Suspensión de la menstruación (diferenciar de amenorreas fisiológicas, patológicas y psíquicas) Cambio de coloración de la mucosa y piel de vagina y vulva: signo de Chadwick Cambios de la forma, tamaño y consistencia del útero: piriforme a las 8 sem , esférico o globuloso a las 13 sem y ovoide a las 18 sem

6. Signos locales Signo de Hegar : reblandecimiento del istmo Signo de Piskacek asimetría por implantación cerca del cuerno Signo de Noble Budin : utero globuloso a traves de fondo vaginal Signo de Chadwick: coloración violacea del 1/3 de vagina Cambios en el cuello uterino: blando de consistencia a las 6-8 semanas

7. Signos de Probabilidad o locales Agrandamiento del abdomen : a partir de las 12 sem. Contracciones de BraxtonHicks : contracciones palpables indoloras a intervalos irregulares. Peloteo: a mitad del embarazo. Delimitación del feto. Pruebas endocrinas.

8. Signos de certeza

9. Signos de certeza

10. Signos de certeza Palpación abdominal: permite reconocer el tamaño, consistencia y desviaciones del útero grávido, apreciar las contracciones y los movimientos fetales y determinar actitud, situación, presentación, posición del feto Percepción palpatoria de las partes fetales: maniobras de Leopold Reconocimiento radiológico del feto: Uso limitado mas de 16 semanas. Ecografía : E. Pélvica: SG: 5-6 semanas E. Endovaginal: 5 semanas : embrión ; 6 semanas: latido cardiaco

11. Signos de certeza Crecimiento uterino: Utero normal: 7x3x4 cm Empieza a crecer a partir de la 5-6 semanas 8 semanas: doble del tamaño normal 12 semanas: cuatro veces el tamaño normal 16 semanas: punto medio entre la sínfisis del púbis y el ombligo 20 semanas: a nivel de cicatriz umbilical

12. Diagnóstico del embarazo por reacciones del laboratorio Cuantificación de hCG en sangre y orina. Titulos máximos entre 8 y 11 semanas decrece a partir de las 18 semanas Métodos biológicos: Sondex, Friedman, Hotmann, GalliMainimi Pruebas inmunológicas Inhibición de la aglutinación: positiva (aglutinación negativa) Titulación de hormonas gonadotróficas Aglutinación directa: positiva (aglutinación positiva) Prueba de radio inmuno ensayo: detección precoz de hCG Determinación de la subunidad beta de la hCG por radioinmunoensayo (RIA)

13. Diagnóstico del embarazo Diagnóstico de la fecha probable de parto Regla de Pinard : agregar 10 días y retroceder tres meses Regla de Naegele: al primer día de la FUR se agrega 7 días y se retrocede tres meses Regla de Wahl : al primer día de la FUR se agrega 10 días y se retrocede tres meses

14. Diagnóstico diferencial del embarazo

15. Embarazo espurio

16. VISION en CONJUNTO SOBRE LA FUNCION REPRODUCTIVA Conocer el impacto que los procesos biológicos de la reproducción tienen sobre el bienestar físico y mental de la mujer La mujer sufre involuntariamente un desgaste fisiológico para asegurar la perpetuación de la raza humana. Así tenemos: Ovulación cíclica espontánea. 25-35 días, durante 38 años. 500 oportunidades de embarazo. 1,500 días (día de la ovulación y los 2 días previos)

17. LA REPRODUCCION HUMANA EN LA ACTUALIDAD Uno de los más grandes problemas de la humanidad: superpoblación Incremento de embarazos no deseados en adolescentes (USA) SIDA Otro punto de vista: infertilidad relativa (20% de las parejas). (50% – 50%)

18. LA REPRODUCCION HUMANA EN TIEMPOS MODERNOS Estilos de vida agrario y sedentario Edad de la menarca: 10 - 12.5 años Mayoría de las niñas posmenárquicas ovulan: fertilidad potencial. Lactancia: solo pocos meses: < 8 veces al día. Factores que afectan la evolución natural de la reproducción humana: La nutrición: Menarca más temprana. La capacidad intelectual de las mujeres: Anticoncepción

19. DESARROLLO DEL SISTEMA DE COMUNICACIÓN MATERNO FETAL

20. PAPEL DINAMICO DEL FETO EN EL EMBARAZO

21. La AOE actúa en los procesos previos de la fertilización , y no altera un embarazo establecido. Cambios Fisiológicos en el Embarazo

22. Cambios Fisiológicos en el Embarazo Normal Durante el embarazo deben darse una serie de cambios adaptativos, tanto anatómicos, como fisiológicos y bioquímicos. Estos cambios fisiológicos deben revertir durante el puerperio y la lactancia.

23. El Utero Peso normal de 70 g con capacidad de 10 ml. Al término del embarazo contiene de 5 a 20 lt, pesando 1,1 kg. El crecimiento se da por hipertrofia, la cual es estimulada por estrógenos, por el producto en crecimiento y por poliaminas ( espermidina, espermina y su precursor, la putrescina). La pared muscular uterina pierde su grosor y resistencia, pasando a ser de unos 3 cm a 1.5 cm.

24. El útero 3 capas musculares dispuestas especialmente para la hemostasia Cambios morfológicos: - Inicialmente piriforme. - Globoso hacia el tercer mes. - A las 12 semanas sale de la pelvis. - A las 20 semanas alcanza el ombligo. - Al término alcanza el xifoides. .Patrones de contractilidad: A, B, C.

26. Modificaciones del Cuello Uterino Aumento de la vascularidad y edema 90% constituido por tejido conectivo Durante el trabajo de parto sufre 2 cambios importantes: Borramiento y dilatación Formación del segmento uterino.

27. Flujo Sanguíneo Utero Placentario El útero no gestante recibe alrededor del 1% del gasto cardíaco. Hacia el final del embarazo, éste aumenta hasta el 20 – 25% del gasto cardíaco (450-650 ml/m). Papel de las catecolaminas, angiotensina II y óxido nítrico sobre la circulación útero-placentaria.

28. Ovarios Queda suprimida la función ovulatoria, más no el proceso de atresia. Función del cuerpo lúteo. Función del la relaxina. Luteoma del embarazo. Fositas de Waldeyer y Claudius.

29. La Vagina y el Periné Aumento de la vasculatura de vagina, vulva y periné con resblandecimiento del tejido conectivo. (Signo de Chadwick). Aumenta la secresión vaginal por producción de lactato a partir de glucógeno.

30. Pared Abdominal y Piel Estrías del embarazo: Se dan por ruptura de la dermis más hiperpigmentaciónestrogénica. Diastasis de los rectos. Hiperpigmentación cutánea, llamada cloasma ó melasma gravídico x hormona estimulante de los melanocitos por estrógenos y progesterona. Arañas vasculares: 66% de mujeres blancas y 10 % de mujeres negras. Afectan cara, cuello , tórax, brazos y muslos. Se deben a la hiperestrogenemia del embarazo.

31. Las Mamas A partir del segundo mes del embarazo aumentan de tamaño a expensas de los alveolos mamarios. Pezones más grandes, más pigmentados y más eréctiles. Glándulas sebáceas de Montgomery. Durante el embarazo y la lactancia se alcanza el estadíoTanner 5.

32. Alteraciones Metabólicas Aumento de peso: Se da por el útero y su contenido, el aumento del volúmen plasmático, además del aumento de las mamas y líquido extravascular. El aumento de peso normal durante el embarzo es de 6 a 15 kg. Aumento por trimestres.

33. La osmolaridad desciende 1 mOsm/kg. lo cual conlleva retención de agua por aumento de vasopresina Se retienen 6.5 lt en el embarazo nl Importancia del edema. En los primeros 10 días del puerperio se pierden 2 kg de peso a expensas de pérdida de agua. Metabolismo del Agua

34. Metabolismo Proteico

35. Metabolismo de los hidratos de carbono El embarazo normal es un estado diabetógeno. Producción de hormonas antiinsulina: Estrógenos, progesterona, LPH, cortisol, ACTH. Aumento de la lipólisis y síntesis de glucagón, con la finalidad de mantener un aporte energético apropiado al feto en crecimiento.

36. Metabolismo de las Grasas

37. Equilibrio Acido-Base

38. Alteraciones Hematológicas Volúmen sanguíneo: Aumenta de un 40-50%, para proteger a madre y feto de las consecuencias de la hipotensión y a la madre de la HPP. 33% se da por aumento de eritrocitos y 66% por aumento de plasma. A partir de las 20 semanas se observa una hiperplasia eritroide en la médula ósea, con la finalidad de producir eritrocitos en respuesta a un incremento de eritropoyetina.

40. Funciones Inmunológicas El recuento leucocitario normal es de 5,000 a 12,000 células /ml. En el puerperio pueden aumentar hasta 25,000 por acción de factores quimiotácticos. La función general de los anticuerpos humorales, celulares y complemento, disminuyen por hemodilución. Aumento de la proteín a C reactiva.

41. Coagulación Sanguínea Aumentan diversos factores de coagulación, predominantemente el factor I (hasta en un 50%)., esto conlleva un aumento de la V/S. Los factores II, XI y XIII disminuyen ligeramente. Tiempos de coagulación disminuyen. Aumentan los niveles de complejos de fibrina-fibrinógeno y por ende los niveles de dímero D y fibrinopéptido A.

42. Esta historiacontinuará...

43. Sistema Cardiovascular:El Corazón FC aumenta de 10 – 15 latidos en reposo. Rota hacia la izquierda. 90% cursan con soplo sistólico funcional. No hay alteraciones significativas del EKG a excepción del eje a la izq. Disminuye la presión arterial y la resistencia vascular periférica.

44. El Corazón: Aumenta el gasto cardíaco en un 30% aproximadamente, siendo máximo a las 28-32 semanas. El sistema renina-angiotensina-aldosterona aumenta su secresión concomitantemente con una mayor resistencia a la acción presora de la angiotensina II, esto último por acción de hormonas esteroideas.

46. Endotelinas Péptidos de 21 aa, existen 1, 2 y 3. La endotelina 1 es el vasoconstrictor más potente que existe, es estimulada por angiotensina II, vasopresina y trombina. Estimula la secresión del péptido atrial natriurético, de aldosterona y catecolaminas con lo cual disminuye el flujo sanguineo renal, el IFG y el gasto cardíaco. Los niveles maternos de endotelina i no se alteran durante el embarazo pero aumentan en el término y en el parto. Aún debe definirse su función en el trabajo de parto, en el TPP, la preeclampsia y el crecimiento fetal.

47. Tracto Respiratorio El diafragma asciende 4 cm durante el embarazo. El diámetro transverso del tórax aumenta 2 cm y su circunferencia 6 cm. Estos cambios hacen que el ángulo costo diafragmático aumente considerablemente, haciendo que la excursión diafragmática sea proporcionalmente mayor pero con menor eficiencia que en la no embarazada.

48. Función Pulmonar Aumenta el volúmen corriente con lo cual se satisface la demanda de O2.. Aumenta además el volúmen respiratorio por minuto y la captación de O2 por minuto. La capacidad pulmonar total y la capacidad vital forzada no se modifican. La capacidad funcional residual y el volúmen residual disminuyen como consecuencia del ascenso diafragmático.

49. Sistema Urinario Aumenta el tamaño renal hasta en un 1.5 cm Aumenta el IFG hasta en un 50%. Aumenta el flujo plasmático renal. Aumenta la eliminación de aminoácidos y vitaminas hidrosolubles. Puede existir glucosuria por aumento del IFG y disminución de la capacidad de reabsorción tubular de glucosa. Si se presenta debe descartarse la diabetes. La excresión de proteínas no debe superar los 260 mg/24 hrs. La excresión de albúmina es de 5-30 mg/día.

50. Sistema Urinario La presencia de hematuria obliga a descartar compromiso del tracto urinario. Pueden existir grados ligeros de hidrouréter é hidronefrosis como consecuencia de efectos mecánicos ú hormonales. La presión vesical aumenta de 8 a 20 cm de H2O y su capacidad disminuye por efectos mecánicos.

51. Tracto Gastrointestinal El vaciamiento gástrico y el tránsito gastrointestinal se encuentran retardados por efecto mecánico y hormonal. Hay un mayor índice de pirosis. El embarazo no favorece el deterioro dental. Las hemorroides son un problema frecuente.

52. Hígado y Vesícula Biliar Aumentan los niveles de fosfatasa alcalina por isoenzimas placentarias. No se modifican las demás enzimas. La vesícula biliar sufre un engrosamiento de sus paredes y su motilidad disminuye al inhibirse la colecistocinina por la progesterona, lo cual conduce a éstasis biliar, lo cual aunado al aumento del colesterol puede predisponer a la litiasis. Aumenta la estasis de ácidos biliares primarios (cólico y quenodesoxicólico).

53. Sistema Endócrino: Hipófisis Aumenta su tamaño en un 135%, lo cual no conlleva alteraciones visuales La incidencia de adenomas hipofisiarios no aumenta durante la gestación y su curso y pronóstico no se modifican. La hipófisis materna no es necesaria para mantener el embarazo.

54. Hormona del Crecimiento Tiene un aumento escazo durante el embarazo. En el primer trimestre su valor es de 0.5 a 7.5 ng/ml; a las 10 semanas alcanza los 3.5 ng/ml y llega a su máximo de 14 ng/ml a las 28 sem. En el líquido amniótico alcanza su máximo a las 14-15 semanas y declina a partir de la 36 semanas.

55. Prolactina Hacia el fin del embarazo aumenta hasta 10 veces (150 ng/ml), no conociendose con certeza la causa. Los estrógenos aumentan la cantidad de lactotropos. La TRH y la serotonina aumentan su secresión. PIF: Dopamina. Sus funciones: induce mitosis de células alveolares, aumenta receptores para estrógenos y prolactina, promueve la galactopoyesis y la producción de caseína, lactoalbúmina, lactosa y lípidos.

56. Prolactina Es absolutamente escencial para la lactancia pero no para llevar a término la gestación. La decidua uterina es capaz de producir prolactina, alcanzando su pilo en LA a las 26 semanas y llegando a su nadir a las 34 semanas. Su función en el LA aún es desconocida.

57. B-lipotrofina La pro-opiomelanocortina es el precursor de las hormonas hipofisiarias. Uno de sus fragmentos de 91 aa, la b-lipotrofina se subdivide a su vez en y-lipotrofina (51aa) y b-endorfina (31aa). Las concentraciones de estas sustancias aumentan durante el Embarazo y su función probable sería aliviar el dolor de las contracciónes durante el parto. La B-endorfina se libera durante el trabajo de parto y desciendo con analgesia epidural.

58. Glándula Tiroides Aumenta la globulina transportadora de tiroxina por aumento de los estrógenos. Disminuye la disponibilidad de yodo para la tiroides materna, por aumento de la depuración renal y escape de I a la circulación feto-placentaria. Hay aumento ligero del volúmen de la glándula sin llegar al bocio. La tiroxina T4, aumenta brúscamente entre la 6a. y 9a. semanas y alcnaza su meseta a las 18 semanas.

59. Glándula Tiroides La B-hCG estimula la tiroxina en un efecto similar a la tirotropina, y ello puede responder al aumento de la hormona durante el embarazo. Durante el primer trimestre la tiroides fetal depende de la tiroxina materna, posteriormente es independiente. La TRH materna atravieza la placenta y es capaz de estimular la tiroides fetal para su producción hormonal.

60. Glandula Paratiroides La paratohormona disminuye durante el primer trimestre y luego aumenta durante el embarazo. Función de la paratohormona. El aumento se debe al aumento del volúmen plasmático, IFG y transferencia fetal de calcio, lo cual conlleva un hiperparatiroidismo fisiológico con la finalidad de mantener el aporte fetal de calcio

61. Calcitonina Las células C productoras de calcitonina se localizan en las áreas perifoliculares de la glándula tiroides El calcio y Mg aumentan su secresión Gastrina, pentagastrina, glucagón y pancreozimna aumentan sus niveles. La calcitonina protege el esqueleto de la descalcificación producida por deficiencia de calcio, que se da durante el embarazo y la lactancia.

62. Vitamina D Deriva de los alimentos ó se sintetiza en la piel y es convertida en 25-dihidroxivitamina D por el hígado y en 1,25- dihidroxivitamina D por el riñón, la decidua y la placenta, siendo este el compuesto activo que estimula la resorción de calcio desde los huesos y su absorción intestinal. Es facilitada por la paratohormona é inhibida por la calcitonina

63. Glándulas Suprarrenales Aumenta la cantidad de cortisol pero unido a la globulina fijadora de cortisol ó transcortina, por efecto estrogénico. El cortisol materno no sufre mayores cambios durante la gestación. La producción de aldosterona es de 1 mg/día y aumenta si se restringe el sodio.

64. Sistema Musculoesquelético El embarazo normal se asocia con una lordosis progresiva, con la finalidad de desplazar el centro de gravedad a las piernas. Mayor movilidad de las articulaciones sinfisiarias.

66. Gracias por su atención “Más vale hacer y arrepentirse, que no hacer y arrepentirse”... Maquiavelo en “El Príncipe”.