Presentación sacada del capítulo 17 PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA Jairo Amaya Guío. Obstetricia integral Siglo XXI

1. PUERPERIO NORMAL
Y COMPLICACIONES
EN EL POSPARTO
Javier Arrieta Sagre
Universidad del Sinú

2. DEFINICION
Periodo de tiempo que sigue al
momento del parto durante el cual los
cambios fisiológicos del embarazo,
trabajo de parto y parto se resuelven y
la mujer retorna al estado pregravídico
 Usualmente este periodo de tiempo es de 6
semanas

3. Cronológicamente se divide en:
 PUERPERIO INMEDIATO:
Primeras 24 horas posparto.
 PUERPERIO MEDIATO:
Desde el segundo hasta el décimo día posparto.
 PUERPERIO TARDÍO:
Desde el día 11 hasta el día 42 posparto

4. CAMBIOS
FISIOLÓGICOS

5. Órganos reproductivos
Después la
expulsión de la
placenta
El útero pesa
1.000 gramos
se contrae como
mecanismo
hemostático
Para comprimir
los vasos
miometriales
localizándose a
la altura del
ombligo
Desciende a
razón de 0,5 – 1
cm por día
A la 2 semana
pesa 500 g y no
se palpa
En la 4 semana
pesa 100 g
El útero retorna
al tamaño previo
al embarazo
ÚTERO

6. Órganos reproductivos
Durante los 2-3
primeros días la
involución uterina
contracciones
dolorosas
denominadas
“entuertos”,
más frecuentes en
multíparas y
durante la lactancia
materna
por el estímulo
oxitócico que
provoca la succión
del recién nacido
Puede ser tan
fuerte que necesite
analgésico
Este va
disminuyendo de
intensidad
Desaparece hasta
el tercer día
posparto
Entuerto
s

7. Órganos reproductivos
2 o 3 días después
la decidua se
diferencia en dos
capas
Una superficial
que se necrosa y
desprende como
parte de los loquios
Una profunda
a partir de la cual
se produce la
regeneración del
nuevo endometrio
excepto en el sitio
de implantación
placentaria
Que su
regeneración se
completa hacia la
tercera semana
Endometrio

8. Órganos reproductivos
Inicialmente se
producen los
“loquios rojos”
Secreción
constituida de
sangre, decidua y
restos epiteliales
En pocos días
cambia a “loquios
serosos”
Son de color café
claro
En la segunda
semana cambian a
“loquios blancos”
> Aspeto espeso
(exudativo)
> Predominio
leucocitos
> Células
deciduales
> Apariencia
blanco-amarillenta
El volumen total
esta entre 200 –
500 ml
Tiene una duración
entre 17 a 51 días
(media de 37 días)
LOQUIOS

9. Órganos reproductivos
Después de un parto
vaginal el cérvix
permanece 2 -3 cm
dilatado
Recupera su
consistencia 2 o 3
días después
El orificio cervical
externo queda más
ancho y con unas
depresiones
laterales.
le dan la
característica de
cuello de multípara
La vagina
permanece:
> Edematosa
> Hipervascularizada
Durante 3 semanas
posparto
3 semanas después
reaparece su aspecto
rugosa
6 semanas después
involuciona por
completo
Restos del himen
cicatrizan formando
pequeñas
excreciones fibrosas,
“carúnculas
mirtiformes”
CÉRVIX Y
VAGINA

10. Órganos reproductivos
La reaparición de la
ovulación, y
posteriormente de la
menstruación
Las madres que no
lactan
Ovulan 45 días
después y
menstrúan entre 7 a
9 semanas posparto
La amenorrea y la
lactancia es un
predictor de fertilidad
6 meses posparto +
lactancia + amenorrea
tienen un riesgo de
embarazo menor al
2%
Este proceso no esta
muy claro
Prolactina
Impulsos
hipotalámicos
GnRH
OVARIOS

11. Mamas
En los primeros 3 a
7 días se produce el
calostro
Rico en mineares,
proteínas e
inmunoglobulinas
principalmente la A
Le da protección
entérica al feto
Tambien contiene
macrófagos,
linfocitos,
lactoferrina
100cc/dia de calostro
se produce por 5 días
A las 4 semanas se
convierte en leche
madura
Rica en grasa,
proteínas,
carbohidratos y
minerales
Todas las vitaminas
excepto la K y D se
encuentran en la
leche materna
CALOSTRO

12. CAMBIOS
SISTÉMICOS

13. Volumen sanguíneo y gasto cardiaco
En la primera semana se restablece el
volumen sanguíneo
El G.C se mantiene elevado en las primeras
48h y en la 2 semana se restablece
Hemoglobina y hematocrito
Aumentan levente los primeros días del
parto
Disminuyen hacia el día 4 o 5 y el 9 dia
alcanzas valores finales del embarazo
Leucocitosis marcada
Hasta 30.000/uL
Aumento de los neutrófilos
Se restablecen hacia el día 6 de puerperio

14. En la semana 3 de puerperio el fibrinógeno retorna a sus valores pregestacionales
3 a 4 días de puerperio aumentan los niveles y se mantienen por 2 semanas
El fibrinógeno decrece durante el trabajo de parto y llega a su valor más bajo en el primer día
posparto
hay una elevación secundaria en los siguientes días y son mas adhesivas
Después del desprendimiento de la placenta disminuye el recuento de plaquetas
El embarazo genera un estado de hipercoagulabilidad

15. Tiene aumentada su capacidad y disminuida la sensibilidad al
volumen, lo que ocasiona retención urinaria transitoria
La función renal disminuye a los niveles pregestacionales a
las 6 semanas
La dilatación uretral puede demorar muchos meses
La glándula tiroides retorna a su tamaño normal a las12 semanas
los niveles elevados de tiroglobulina, tiroxina y triyodotironina
regresan a sus niveles pregestacionales a las 4-6 semanas.

16. La insulina regresa a los niveles pregestacionales dos días después
del parto
La curva de glucosa vuelve a la normalidad 8 a 10 semanas
después del parto
El retorno de peso es a los 6 meses quedando con una ganancia de
1.5 kg
> 5 a 6 kg por perdida uterina
> 2 a 3 kg por diuresis ( aumentada en la 1 semana de puerperio)

17. CUIDADOS POSPARTO

18. Cuidados en el hospital
En las primeras 2 horas después del parto es cuando se presentan
la mayoría de las complicaciones hemorrágicas
Monitorear cada 15 minutos
 La tensión arterial
 El pulso
 La cantidad de sangrado genital
 Palpar el fondo del útero para evaluar su tono

19. Cuidados en el hospital
Durante el tiempo que la madre dure hospitalizada es fundamental detectar
tempranamente complicaciones como
hemorragia e infección puerperal
 vigilando la presencia de:
 Taquicardia
 Fiebre
 Taquipnea
 Subinvolucion uterina
 Hipersensibilidad a la palpación uterina
 Loquios fétidos
Hay que revisar la hemoclasificación del recién nacido para definir la necesidad
de inmunoglobulina anti-D

20. Cuidados en el hospital
Las hemorroides se deben vigilar en el posparto vaginal, no ameritan ningún
manejo especial, pues tienden a desaparecer en el puerperio.
En caso de evolución satisfactoria y ausencia de factores de riesgo, se
recomienda un egreso temprano entre 12 a 24 horas posparto a menos que
presente algún signo de alarma como
 Fiebre,
 Sangrado genital abundante
 Dolor en hipogastrio o en área perineal
 Vómito,
 Diarrea
Si presente alguno de estos debe ingresar a la institución

21. seguimiento
 La gestante debe egresar con una cita de control dentro de los primeros 7
días del parto
 Se recomiendan ejercicios de fortalecimiento del piso pélvico, en el
puerperio inmediato, con el objetivo de disminuir el riesgo de futura
incontinencia pélvica
 No hay un tiempo ideal después del parto para reiniciar la actividad sexual.
Si va a lactar Hipoestrogenismo
Resequedad y
atrofia vaginal
Disminución la
lubricación
vaginal
Dispareunia

22. COMPLICACIONES
EN EL POSPARTO

23. Trauma del canal de parto
El trauma del canal de parto es responsable de un 7% de la hemorragia posparto
Vagina, vulva y
periné
• Localizan por
debajo del músculo
elevador del ano
Parametrio y
ligamento
ancho
• Situados por
encima del músculo
elevador

24. Por debajo del músculo
elevador del ano
• Tumoración dolorosa
• Rojo-azulado
• Dificultad para la micción o
defecación
Por encima del músculo
elevador del ano
• Tumefacción parauterina asociada
a dolor
• Creciente en hipogastrio

25. Factores de riesgo
 Macrosomía fetal
 Anomalías en la presentación
 Parto instrumentado
 Episiotomía
 Parto precipitado
 Parto obstruido
 Embarazo múltiple

26. Tratamiento
si el desgarro está muy cerca de la uretra, ésta debe canalizarse para garantizar su integridad y
facilitar la sutura
Debido a la retracción de los vasos sanguíneos en esta área
La mucosa de la vagina debe ser reparada en su totalidad desde el vértice
se debe evaluar el útero para descartar ruptura uterina
Examen completo del canal de parto (arriba – abajo)

27. Hematomas vulvovaginales
menores a 4 cm
• Taponamiento vaginal
• Hielo local
• Observación
Hematomas vulvovaginales
mayor a 4 cm
• Incisión y remover el coagulo
• Ligar el vaso sangrante
• Suturar la herida
Hematoma voluminoso
localizado por encima del
músculo elevador del ano
• Laparotomía
• localizar el vaso y ligarlo

28. Retención de restos placentarios
se debe sospechar en casos de hemorragia posparto, en los cuales se
encuentra atonía uterina y canal de parto íntegro
Factores de riesgo
 partos en los cuales se realizó extracción de la placenta mediante tracción del
cordón umbilical
 Antecedentes de curetaje
 Cesárea
 Miomectomía

29. Tratamiento
El tratamiento en la mayoría de los casos es la histerectomía abdominal
Si hay sangrado excesivo o compromiso hemodinamico y se sospecha
acretismo placentario
Si el sangrado persiste realizar legrado uterino
Revisión de manual de la cavidad uterina bajo anestesia adecuada.

30. Coagulopatía
Debe sospecharse en pacientes que presentan sangrado
persistente en quienes se ha descartado la atonía uterina, trauma
del canal de parto o retención de restos placentarios.
Para confirmar el diagnóstico se debe solicitar
 Fibrinógeno
 Tiempo de protrombina
 Tiempo parcial de tromboplastina
 Recuento de plaquetas
 Producto de degradación de fibrinógeno/fibrina
 Inhibidores de la coagulación como antitrombina III y proteína C.
Niveles de fibrinógeno <
100 mg/dl confirman el
diagnóstico

31. Factores de riesgo
 Las coagulopatías pueden ser congénitas
 Habitualmente ya diagnosticadas con anterioridad al parto
 ADQUIRIDAS
 Abrupción de placenta
 Preeclampsia
 Feto muerto
 Sepsis

32. Tratamiento
Plasma fresco o crioprecipitados en casos de niveles de fibrinógeno menor
que 100 mg/dl.
Factor VIII
recombinante
Forma complejo
con el factor
tisular
Favorece la
hemostasia en
las lesiones
vasculares
Generando
grandes
cantidades de
trombina
Activa las
plaquetas
Estimula las
formación de
tapones de
fibrina

33. Inversión uterina
El diagnóstico de inversión uterina se sospecha cuando en el examen abdominal
no se palpa el fondo del útero, y se confirma por inspección vaginal.
Grado de prolapso la inversión uterina
Grado I
• Salida del fondo del útero hasta el borde del orificio cervical
externo.
Grado II
• El fondo del útero sobrepasa el cérvix pero permanece en
canal vaginal.
Grado III
• El fondo del útero sobrepasa el canal vaginal.
Grado IV
• El útero y la vagina salen de la vulva.

34. Factores de riesgo
 Macrosomía fetal
 Inserción de la placenta en el fondo uterino,
 Uso de oxitocina
 Anomalías uterinas y placenta ácreta
 El 15% ocurre espontáneamente en primigestantes

35. Tratamiento
Si la placenta no ha sido removida se debe intentar reubicar el fondo del útero
sin remover la placenta
Una vez lograda la reducción del fondo uterino la placenta debe ser removida,
aplicar oxitocina y masaje uterino vigoroso.

36. Tratamiento
 Si no se puede reubicar manualmente se usa agentes relajantes como
ayuda
 Terbutalina
 Sulfato de magnesio
 Anestesia general
 Si no se logra con esto se recomienda realizar laparotomía para corregir la
inversión
 Campleando los ligamentos redondos (procedimiento de Huntington)
 Incidiendo la pared posterior del anillo de constricción

37. Mastitis
 Se presenta entre 10 – 33 % de las mujeres lactando
 Mas frecuente entre 2 – 3 semana del puerperio
 74 – 95 % ocurre en las primeras 12 semanas
 Factores de riesgo
 Primiparidad
 Episodios previos de mastitis
 Parto complicado
 Estrés
 Fatiga
Las dos principales causas de la mastitis son la estasis de la leche y la
infección

38. Mastitis
Gérmenes causales:
 Staphylococcus aureus (65-90%)
 Staphylococcus epidermidis
 Streptococcus pyogenes
 Escherichia coli
Son
trasportados por
las manos y la
ropa
Llegan a las
fisuras del
pezón
Por vía
calicular o
linfática
Llegan a los
alveolos y
tejido
intersticial
Mastitis

39. Mastitis
Clínica
 Endurecimiento doloroso
superficial acompañado de
calor, dolor y rubor.
 Fiebre de 39-40 °C y
escalofrío
 Adenopatía axilar
homolateral
Tratamiento sintomático.
Se recomienda asociar analgésicos antiinflamatorios tipo ibuprofeno para
el control del dolor
Tratamiento antibiótico:
Dicloxacilina o cefazolina durante 10 a 14 días.
Vaciamiento eficaz:
enseñándole a la madre a mejorar el agarre de su hijo al seno, animarle a
amamantar frecuentemente y extraer la leche manualmente.

40. Hemorragia posparto tardía
Se da como el resultado de:
 Subinvolucion del lecho placentario (por obliteración incompleta de los
vasos en el sitio de implantación de la placenta)
 Porción de placenta retenida que ha sufrido necrosis y depósitos de fibrina
llamados pólipo placentario.
Clínica
 Loquios rojos
 Hemorragia de modera cantidad
Entre las semanas 1 y 3 del puerperio

41. Tratamiento
 Controlar el sangrado
 Usando oxitocina intra venosa
 Metilergonovina o prostaglandinas
 Se recomendaba el legrado
 pero se ha demostrado que el curetaje usualmente no remueve tejido
placentario y, por el contrario, traumatiza más el lecho placentario
intensificando el sangrado