Conferència a l'Hospital de St Pau (Barcelona) el dia que posen en marxa el sistema de declaració d'errors.

1. Seguretat clínica Dr. Joan Escarrabill Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR) Institut d’Estudis de la Salut Barcelona [email_address] Barcelona, 6 de maig de 2009

3. Recherches sur les effets de la saignée dans vuelques maladies inflammatoires, et sur l’action de l’émétique et des vésicatoires dans la pneumonie Lliçó de Claude Bernard (1889) , de León Lhermitte (1.844-1.925). ...l’estadística no portarà mai a la veritat cientítica

4. Febre puerperal Mortalitat al pavelló Klin (Viena) 1818-1865

5. BMJ 2000;320:785-788 Anesthesiology, 1978;49:399–406 Qual Saf Health Care 2002;11:277–283 Committee on Patient Safety and Risk Management in the American Society of Anesthesiologists (ASA ) 1984 The critical incident technique

7. Institute of Medicine National Academy Press, 2000

8. NEJM 2004;351:2041-3 1 Desconfiaça de la població 2 No hi ha consens sobre el tipus d’intervencions 3 Transparència vs denúncies 4 Canvi cultural Compartir vs ocultar

10. BMJ 2008;337:1205-7 Qual. Saf. Health Care 2009;18;2 ‘‘ E very defect is a treasure ’’

11. Agenda Què vol dir treballar d’una manera diferent ? Per què gent a ssenyad a pr e n decisions absurdes? De quina manera aprenen els joves professionals ?

12. Agenda Què vol dir treballar d’una manera diferent ? Per què gent a ssenyad a pr e n decisions absurdes? De quina manera aprenen els joves professionals ?

13. ...hi ha forces psicològiques que fan descarrillar el pensament racional

14. SWAY: The irresistible pull of irrational behavior Aversió a la pèrdua Compromisos Valors atribuïts Biaix diagnostic Procediment Incentius Dissident Més que mirar d’incrementar els guanys es concentren en evitar pèrdues Consideren més el valor percebut que les dades objectives Més interessats en el procés que en el resultat Propensió a posar etiquetes basades en la primera impressió Compromisos que ens impedeixen “canviar de vorera”

17. No s’han de confondre els termes i les situacions.... Excés de feina Tensió per la feina (estrès) Hores Formació Pressió Fatiga Sobrecàrrega Esdeveniment advers Error

18. L’estrès no és una condició necessària ni suficient per a explicar un error cognitiu Hi ha una relació molt important entre la manera de fer front a l’estrès i el risc de cometre errors Fatiga vs estrès Vulnerabilitat a l’estrès

19. L’èxit NO és fruït de l’atzar... ...la major part de les vegades Neutralitzar l’avantatge inicial La norma de les 10.000 hores Moment oportú No mitigar els errors Intel·ligència pràctica

21. Treball en equip Comunicació La majoria d’accidents es relacionen amb…

22. Agenda Què vol dir treballar d’una manera diferent ? Per què gent a ssenyad a pr e n decisions absurdes? De quina manera aprenen els joves professionals ?

23. Març 2009 … and health professionals (mainly physicians) they prefer the arts to science Estandardització

24. Ambigüitat organitzativa L’ activitat d’un hospital s’organitza per FUNCIONS Es generen AMBIGÜITATS Fixing Health Care from the Inside, Today Stephen J Spear ...si falla la integració

25. Ambigüitat organitzativa … canvien més de 3 vegades de Servei durant l’ingrés 16.8% … dels pacients ingressats… WJ Leander. Patients first, 1996 Als 4 dies d’ingrés el pacient ha “contactat” amb més de… 70 professionals

26. Ann Intern Med 2005;142:121-8 41% ...es reben resultats després de l’alta 9.5% dels resultats requereixen accions immediates Ambigüitat organitzativa Incidents adversos en dos hospitals universitaris de Londres Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.

27. Forward Surgical Team Escriuen el que fan Fan allò que cal Reben feedback

28. Forward Surgical Team Escriuen el que fan Fan allò que cal Reben feedback Tot i que en saben més Tot i que tenen molta feina

32. International Journal of Aviation Psychology, 1999; 9 : 19-32. The “error troika” Bloquejar els errors abans que no es cometin

33. www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap44.htm Entrenament dels equips & simulació Hi ha diferències d’opinió sobre qui forma l’equip i quin és el grau de cohesió Equips quirúrgics

34. BMJ 2000;320:745–9

35. BMJ 2000;320:745–9 Encara que estigui cansat faig bé les coses en situacions crítiques 70% 26% Els juniors no han de questionar les decisions dels seniors 45% 3% Cirurgià Pilot

38. World J Surg (2007) 31:1373–1381

39. SIMULATION & GAMING 2001;32:175-193

41. Inter J Qual Health Care 2008;20:254–263

42. Porter et al JAMA. 2007;297:1103-1111. 1 2 3 L’objectiu és afegir valor des de la perspectiva del pacient Organització al voltant de processos Mesurar resultats : outcomes ajustats a risc i cost

43. Agenda Què vol dir treballar d’una manera diferent ? Per què gent a ssenyad a pr e n decisions absurdes? De quina manera aprenen els joves professionals ?

44. BMJ 2008;336:456 Els més joves s’equivoquen més? L’acumulació de coneixements no porta “màgicament” al domini de la competència Prof. Esteve Pont

45. Qual Saf Health Care 2009;18:63–68. Components del nou model d’entrenament

49. La segur etat clínica dep è n m é s de l ’harmonia din à mica entre e ls diferents actors que del nivel l d ’ exce l· l è ncia assolit per separa t en cada dispositiu de l ’ organi t zació Amarberti R. Ann Intern Med 2005;142:756-64

50. Conclusions

52. 1818-1865 En alguns moments del 1846 la mortalitat havia arribat al 96% El professor ho troba ridícul (i vexatori). Acomiaden Semmelweis 20 d’octubre de 1846 Seemelweis demana al professor Klin que es renti les mans.

53. www.vatican.va www.thelancet.com Vol 373 March 28, 2009

54. Indesinenter alçat, sense repòs, per sempre més

55. Felicitats per la iniciativa.... ...i moltes gràcies per la seva atenció

56. www.slideshare.net/jescarra http://elforasterodelclavel.blogspot.com/