CASO CLINICO

1. HISTORIA CLÍNICA
INFECTOLOGÍA
Jessica Molina

2. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
Paciente masculino de 45 años de edad,
VIH positivo sin control desde hace 1
año, presenta hace 10 días hemiparesia
derecha que progresa a hemiplejía,
afasia de broca y fiebre intermitente.
Se suma cefalea y vómitos en
moderada cantidad. A su llegada
presenta convulsiones tónico clónicas
generalizadas y deterioro de conciencia
con Glasgow de 8.

3. ANTECEDENTES
PERSONALES
Patológicos:
- VIH diagnosticado hace 17 años. Sin control hace 1 año.
- Tuberculosis pulmonar hace 12 años.
- Pneumocistosis pulmonar hace 11 años.
- Neurotoxoplasmosis hace 5 años.
- Recidiva de neurotoxoplasmosis hace 2 años.

4. EXAMEN FÍSICO
• SignosVitales:T°: 38,5°C, Peso: 75kg
• Estado general: Mal estado general,
desorientado en 3 esferas, febril.
• Examen Neurológico: Glasgow 8. Afasia de
Broca. Parálisis facial central derecha.
Hemiplejia derecha. REM: +++ en extremidades
derechas y ++ en extremidades izquierdas. Signo
de Babinski en extremidad derecha. Ausencia de
signos meníngeos.

5. LISTADO DE PROBLEMAS
Lesión ocupante en Lóbulo
Frontal Izquierdo
Fiebre
Cefalea
Deterioro de sensorio
Convulsiones
PCNSL
El Peor de los Casos
Hemiplejía derecha
Hiperreflexia
Babinski + derecho
Afasia de broca
Parálisis facial central derecha
Convulsiones tónico clónicas
generalizadas
Cefalea
Vómitos
Deterioro del sensorio
VIH
Síndrome Lobar
Frontal Izquierdo
SHE Encefalitis

6. PROBLEMAS
VIH
Lesión
ocupante en
Lóbulo Frontal
Izquierdo
Toxoplasmosis
Linfoma
Primario del SNC
• 15-40%
• EnVIH+ más de 95% de encefalitis por Toxoplasma se deben a infecciones
reactivadas. (Harrison, 2019)
• Alt. estado mental, fiebre, convulsiones, cefalea y signos neurológicos focales
• 8%
• La causa infecciosa más importante de meningitis en los pacientes con sida.
(Harrison, 2019)
• 15-30%
• ContienenVEB
• Representa > 15% de los linfomas no Hodgkin en pacientesVIH +
• Defectos neurológicos focales, convulsiones, síntomas B.
• Histologías predominantes son de alto grado de malignidad(Harrison, 2019)
Criptococosis
• Inmunodeficiencia causada x déficit de LT CD4+
• Los problemas neurológicos en pctes conVIH son: relacionados primariamente con la patogenia de la
infección por elVIH o secundarios a infecciones oportunistas y neoplasias.
• Entre 40% y 70% de los infectados porVIH tendrán un cuadro clínico neurológico en la evolución de su
enfermedad. Es el segundo órgano más comprometido luego del pulmón. (Harrison, 2019)
• En países de bajos y medianos ingresos, los tuberculomas son más comunes
• La forma más común es la meningitis tuberculosa, aunque con <frec puede
presentarse como tuberculomas intracraneanos. (Vidal, 2019)
Tuberculomas

7. ACCIONES INMEDIATAS
1. Ingreso a UCI
2. Intubación Orotraqueal y Asistencia MecánicaVentilatoria (Glasgow de 8)
3. Fenitoína 1gVVLD STAT Convulsiones tónico clónicas generalizadas
4. EEG S47% E83%
5. TC con contraste S50% E:82% (RM: S95% E89%)
Centers for Disease and Prevention. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HlV-infected Adults and Adolescents.
Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association Infectious Diseases Society of América.
Vidal, JE (2019). Toxoplasmosis cerebral relacionada con el VIH revisada: conceptos actuales y controversias de una enfermedad antigua. Revista de la
Asociación Internacional de Proveedores de Atención del SIDA (JIAPAC).

8. TC
Lesiones múltiples con realce
en anillo y edema circundante,
en ganglios basales, lóbulo
frontal y lóbulo parietal.
Vidal, JE (2019). Toxoplasmosis cerebral relacionada con el VIH revisada: conceptos actuales y controversias de una
enfermedad antigua. Revista de la Asociación Internacional de Proveedores de Atención del SIDA (JIAPAC).
Toxoplasma
PCNSL
Una sola lesión
bihemisférica que
afecta al cuerpo
calloso
Lesiones nodulares
múltiples que se realzan en
un paciente con
tuberculosis pulmonar
TB

9. SOSPECHA DX?

10. Centers for Disease and Prevention. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HlV-infected Adults and Adolescents.
Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association Infectious Diseases Society of Améric.
Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento de las enfermedades infecciosas 2020-2022. Octava edición. Washington, D.C.: OPS; 201
Velázquez. Farmacoloía Básica y Clínica. 19 Ed.Editorial Médica Panamericana.2018
.
1. NPO
2. CSV c/4 horas Puede haber afectación multiorgánica
3. BH-DH Puede haber afectación multiorgánica
4. Control de SatO2 Por alteración neurológica
5. Control de Escala de Glasgow Para ver evolución
6. Colocación de SNG Para pasar medicación
7. Colocación de SondaVesical Alteración de conciencia
8. SS0,9% 2000ml pasar a 28gotas x min. H2O 1000ml, Na 154mE/L, Cl 154mEq/L
9. Pirimetamina 200mg dosis carga, seguido por pirimetamida 75 mg por SNG QD.
G: Antimalárico
MA: Inhibe la dihidrofolato reductasa parasitaria (>) y de mamíferos.
EA: Protozoos: P. falciparum; P. malariae; P.ovale; P. vivax;Toxoplasma gondii. Hongo oportunista:
Pneumocystis carinii
R: Anemia megaloblástica, leucopenia, trombocitopenia, riesgo de convulsiones, cristaluria.
IN: Leucovorina: Pirimetamida aumenta necesidad de B9.

11. 10. Sulfadiazina 1,5 g por SNG c/6h.
G: Sulfamidas
MA: Bacteriostático, bloquea la síntesis del acido fólico bacteriano, inhibiendo la enzima dihi dropteroico-sintetasa
EA: Gram+ (S. pyogenes, S. aureus, S. pneumoniae, B. anthraci. L. monocytogenes, C. diphtheriae). Gram- (N.
meningitidis,
N. gonorrhoeae, H. influenzae, H. ducreyi, Brucela,Y. pestis, Shigella, Salmonella,V. cholerae). Hongos (Actinomyces,
Nocardia, Histoplasma). Protozoos (P. malariae,Toxoplasma gondii)
R:Deficiencia de B9, alérgicas (rash cutáneo, fiebre), leucopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia, púrpura,
cristaluria.
IN: Leucovorina: S aumenta necesidad de B9. Fenitoína: S aumenta nivel sérico de F.
11. Leucovorina 10 mg por SNG QD.
G: Acido Folínico, derivado de ácido fólico.
MA: Derivado de B9. Cofactor para la síntesis de ácidos nucleicos derivados de purina y timidina en la terapia citotóxica y
en la eritropoyesis.
I: Contrarresta los efectos terapéuticos y tóxicos de los antagonistas del ácido fólico.
R: Reacción alérgica (urticaria, anafilaxia)
IN: Pirimetamida: P aumenta necesidad de B9. Fenitoína: L disminuye niveles séricos de F.
12. Fenitoína 125mgVVLD c/8h.
G: Anticonvulsivo, derivado de la Hidantoína
MA: Bloquea Canal de Na de membrana neuronal y cardiaca. E: Anticonvulsivo y Antiarrítmico
I: Convulsiones tónico-clónicas generalizadas
R:Somnolencia, deterioro de la atención, nausea, vomito, hiperplasia gingival, hirsutismo, SIHAD,
anemia, Sd. de Steven Johnson
IN: Leucovorina: L disminuye niveles séricos de F. Dexametasona: F disminuye eficacia de D.
Organización Panamericana de la Salud.
Tratamiento de las enfermedades
infecciosas 2020-2022. Octava edición.
Washington, D.C.: OPS; 2019
Velázquez. Farmacoloía Básica y Clínica. 19
Ed.Editorial Médica Panamericana.2018

12. INDICACIONES
13. Dexametasona 4mg IV c/6h.
G: Glucocorticoides
MA: Agonista de receptor glucocorticoide y mineralocorticoide
I:Tratamiento de efecto de masa asociada a lesiones focales o edema asociado.
R:HTA, diabetes, dislipidemia, osteopenia, Sd. Cushing, IRS, depresión, ansiedad, aumento de probabilidad de infecciones.
IN: Fenitoína: F disminuye eficacia de D.
14. BH, (pirimetamida: supresión de medula ósea, alteraciones hemodinámicas en afección multiorgánica),PCR,TGO,TGP,
FA, GGT (valorar función hepática),Tiempos de coagulación (valorar coagulación), Urea, Creatinina (valorar función
renal).
15. Carga viral y recuento CD4 (pronóstico)
15. Rx de tórax (control de IOT)
16. GSA (valorar función respiratoria )
Centers for Disease and Prevention. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HlV-
infected Adults and Adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV
Medicine Association Infectious Diseases Society of América
Velázquez. Farmacoloía Básica y Clínica. 19 Ed.Editorial Médica Panamericana.2018
.

13. Los pacientes con TE deben ser monitoreados
rutinariamente por eventos adversos, mejoría
clínica y radiológica
Centers for Disease and Prevention. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HlV-
infected Adults and Adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV
Medicine Association Infectious Diseases Society of América

14. ¿QUÉ HACER SI NO MEJORA?

15. Vidal, JE (2019). Toxoplasmosis cerebral relacionada con el VIH revisada: conceptos actuales y controversias de una
enfermedad antigua. Revista de la Asociación Internacional de Proveedores de Atención del SIDA (JIAPAC).

16. SEGUIMIENTO
Inicio de ART
Terapia de
Mantenimiento
Reinicio de
Profilaxis Primaria
Fin de terapia de
Mantenimiento
2 a 3 semanas posteriores al Dx de Toxoplasmosis
- Después de terapia Inicial
- Pirimetamina + sulfadiazina + leucovorina
- Tiempo: hasta que se produzca la reconstitución inmune
como consecuencia de ART
- Asintomáticos con respecto a los signos y síntomas deTE
- Aumento de CD4 a > 200 células / µL después de ART que
se mantiene por más de 6 meses
- Si CD4 disminuye a <100 células / mm3
(independientemente de la carga viral)
Centers for Disease and Prevention. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HlV-infected Adults and Adolescents.
Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association Infectious Diseases Society of América

17. EVOLUCIÓN