2. Clasificación de la angina:
La causa mas
frecuente de angina es
la obstrucción
ateromatosa de las
coronarias (angina de
esfuerzo, clásica o
estable), es la forma
mas común de
presentación de la
cardiopatía coronaria
crónica
Causas obstructivas
estructurales no
arterioscleróticas son:
anomalías congénitas
de las coronarias,
aneurisma, abuso de
cocaína
3. Funcional: el espasmo transitorio de zonas
localizadas en las coronarias produce
isquemia y dolor miocárdico (angina vasoespástica o variante, o de Prinzmetal)
Angina inestable; aparece en reposo, con
cambios en el carácter, frecuencia y
duración del dolor en pacientes cuya angina
había sido estable
4. La angina inestable es causada x episodios
de hipertonía en las coronarias epicardicas
o por microcoágulos de plaquetas cerca de
la placa aterosclerotica, formando trombos
no oclusivos, con riesgo elevado de IAM
Causa primaria en general de todas las
clases de angina: desequilibrio entre la
necesidad y el aporte de oxigeno en el
miocardio
5. En la angina clásica el desequilibrio ocurre
cuando aumenta la necesidad de O2
durante el ejercicio, en la variante el aporte
de O2 disminuye x vasoespasmo reversible
En la A de esfuerzo se puede bajar la
necesidad de O2 al bajar el trabajo cardiaco
En la A variante el espasmo y bajo aporte
de O2 puede ser revertido por nitratos o
antagonistas de conductos de Ca
6. En la A inestable
se deben
alcanzar ambos
objetivos:
mejorar el aporte
y bajar consumo
La angina variante y la inestable
constituyen el síndrome coronario agudo
y la estable el síndrome coronario crónico
7.
8.
9. Fisiopatología
Los determinantes en el consumo de O2
por el miocardio son: la tensión parietal
(afectada por la P/A), tensión intraventricular, radio ventricular (volumen),
espesor de la pared, FC, contractilidad.
La necesidad de O2 aumenta conforme
aumentan estos parámetros, que ocurre
durante el ejercicio y x descarga simpática,
10. Los fármacos que disminuyen estos
parámetros, vasodilatadores, antagonistas
beta, y antagonistas de conductos de calcio
aminoran la necesidad de O2 por el
corazón
El miocardio utiliza ácidos grasos como
sustrato energía, pero su oxidación necesita
mas O2, así que los fármacos que cambian
el metabolismo hacia utilización de glucosa,
bajan la necesidad de O2 (trimetazidina)
11. Factores determinantes del flujo coronario:
su aumento esta relacionado a la presión
de perfusión (presión aortica diastolica) y la
duración de la diástole; el daño al endotelio
altera la capacidad de dilatación coronaria
Factores determinantes del tono vascular:
la RV debe ser rebasada para la expulsión
de sangre y el tono venoso rige el volumen
que retorna al corazón y la tensión
diastolica
12. El tono vascular se puede disminuir por:
Incremento de cGMP (nitroprusiato de Na, y
nitratos), disminución del Ca intracelular el
cual es un activador de la cinasa de cadena
ligera de miosina (antagonistas CC),
apertura de los canales de K que estabiliza
o evita la despolarización de la membrana
de músculo liso vascular (minoxidilo)
13. Farmacología Para el Tratamiento
de la Angina; Nitratos y Nitritos
FARMACOCINETICA: Hígado, reductasa
de nitratos orgánicos, biodisponibilidad <
10-20% vía oral, la vía sublingual, transdérmica, evitan el 1er paso
Vestibular (en la boca), y de liberación
prolongada a una dosis suficiente
Duración de su efecto 15-30 minutos; vida
½, 2-8 minutos de los compuestos no
cambiados por el metabolismo
14. Los metabolitos parcialmente desnitratados
duran hasta 3 hrs
De los metabolitos de la nitroglicerina los
derivados dinitro son vasodilatadores y de
ellos depende su acción por vía oral; el
metabolito 5-mononitrato de isosorbida es
activo y se vende para uso oral (Isordil) con
una biodisponibilidad del 100%
Excreción renal como glucuronidos
15. Farmacodinámica:
Mecanismo de acción: La nitroglicerina es
desnitratada por la glutation S-Transferasa
en el músculo liso liberando el ion nitrito
que se transforma en oxido nítrico el cual
activa la guanililciclasa y aumenta cGMP
Se produce tolerancia por la disminución de
grupos sulfhidrilo hísticos, y por generación
de radicales de oxigeno
16. cGMP facilita la desfosforilación de las cadenas ligeras de
miosina evitando su interacción con actina
17. Efectos en órganos y sistemas: relaja
todos los tipos de músculo liso pero no el
estriado
Relaja arterias y venas de grueso calibre
aunque los ateromas pueden impedirlo
Disminuye la precarga por incremento de la
capacitancia venosa (puede dar hipotensión
ortostatica, y sincope), la presión de vasos
pulmonares, y el tamaño y gasto cardiaco
18. En la ICC la precarga es anormalmente
grande teniendo los nitratos efecto
beneficioso en el GC al bajarla
Efectos indirectos peligrosos por respuestas
compensatorias (barorreceptor), y
mecanismos hormonales originando
taquicardia y aumento de la contractilidad
Puede haber retención de Na y H2O
contribuyendo a la tolerancia
19. Hay relajación de músculo liso de bronquios
y tubo digestivo y urinario sin utilidad clínica
Producen cefalea pulsátil, rubor facial
Estimulan la guanilillciclasa de plaquetas
disminuyendo la agregación (sin beneficio
comprobado en la supervivencia tras IAM)
El nitrito de amilo y de isobutilo se han
usado inhalados como afrodisíacos
20. El ion nitrito reacciona con la HB que
contiene Fe ferroso produciendo meta
hemoglobina que contiene Fe ferrico y <
afinidad por el O2 por lo que a grandes
dosis producen seudocianosis, hipoxia
hística, aunque la concentración plasmática
es pequeña para lograrlo en adultos
En lactantes amamantados la flora intestinal
puede trasformar nitrato inorgánico en
nitrito
21. El nitrito de sodio usado para curar carnes
es otra fuente; estos aumentan el riesgo
Los nitratos están contraindicados en HIC
En la industria de manufactura explosivos si
hay contaminación de compuestos volátiles
los trabajadores presentan cefalea los días
lunes la cual desaparece los demás días
por el fenómeno de tolerancia
22. Algunas nitrosaminas que son compuestos
formados por la combinación de nitratos y
nitritos con aminas, son carcinógenos
potentes en animales y en humanos hay
relación estadística con dietas ricas en ellas
y Ca de esófago y estomago, pero no con
las dosis pequeñas de nitratos en angina
23. Mecanismos del efecto clínico:
Disminución de: la precarga, del volumen
intracardiaco, de la PA, de la presión
intraventricular, y del volumen ventricular
izquierdo hacen que aminore la tensión
parietal y haya menor necesidad O2 siendo
su principal mecanismo en el TX de angina
También amplían el calibre de las
coronarias epicardicas de grueso calibre
24. En la angina estable, disminuyen el
consumo de O2
En la angina variante reducen el espasmo
En el síndrome coronario agudo de la
angina inestable dilatan las coronarias y
aminoran la necesidad de O2
25. Usos clínicos:
Para el TX inmediato, formas sublinguales e
IV en casos graves; para el TX de
mantenimiento preparados de absorción
lenta bucal, transdermicas, siempre con el
problema de la tolerancia, administrar
mínimo cada 8 horas, con el pte sentado.
Nicorandil también activa conductos de K
brindando protección al miocardio, y
disminuye la precarga y poscarga
26. Nitratos y nitritos utilizados para el tratamiento de la angina de pecho
características farmacocinéticas:
27. Fármacos usados en la disfunción
eréctil:
La erección fisiológica se produce por la
liberación de ON x nervios no adrenergicos
ni colinérgicos vinculada con descargas
parasimpáticas; el ON aumenta cGMP
Dicha acción en el músculo liso de los
cuerpos cavernosos permite llegada de
sangre a presión permitiendo la erección
siempre y cuando la innervación este
intacta
28. Sildenafil, tadalafil y vardenafil evitan la
degradación del cGMP por la PDE-5
Potencian la acción de nitratos, el pte debe
esperar mínimo 6 h después de la ingestión
De lo contrario ocurre hipotensión profunda
y riesgo de IAM
Otro uso de estos medicamentos es la HT
pulmonar del recién nacido
29. Antagonistas De Los Canales Del
Calcio:
Los usados para el aparato cardiovascular
son antagonistas exclusivos de conductos
de tipo L
Verapamil primer compuesto; nifedipina
prototipo de las dihidropiridinas
Tienen gran efecto de 1er paso, notable
unión a proteínas, metabolismo extenso
Verapamil y diltiazem viene para uso IV
31. Farmacodinámica:
Dihidropiridinas se unen en la subunidad
alfa 1 del conducto y verapamil/diltiazem en
otra región de la misma unidad
Las regiones son estereo selectivas pues
hay diferencias de potencia según el
enantiomero
La fijación del fármaco disminuye la
frecuencia de abertura en reacción a la
despolarización
32. El efecto es una
disminución de la corriente
de Ca transmembrana
relajando el músculo liso
de los vasos y el cardiaco
con disminución de
contractilidad, frecuencia
del marcapaso, y
velocidad de conducción
del nodo AV
33. Efecto en órganos y sistemas:
Relajación músculo liso de vasos y menos
en el de bronquiolos, tubo digestivo y útero
Las arteriolas son mas sensibles que las
venas bajando la P/A con poca hipotensión
ortostatica
La disminución de la RVP es un mecanismo
beneficioso en angina de esfuerzo
En angina variante hay disminución del tono
coronario
34. Las dihidropiridinas tienen mayor efecto en
músculo liso vascular y menor en corazón
Pueden variar en la selectividad, nimodipina
es selectiva en vasos cerebrales disminuye
el vasoespasmo después de HSA
El músculo cardiaco depende del ingreso
de Ca en sus células; disminuyen el GC, y
FC lo cual es otro mecanismo para bajar la
necesidad de O2 en angina
35. Los no dihidropiridinicos tienen mas acción
depresiva cardiaca
Estos fármacos no deprimen la acción del
músculo estriado
Efectos tóxicos son depresión cardiaca,
bradicardia, ICC, raros en el uso clínico, y
mas frecuentes si se usan con BB
La selectividad cardiaca o periférica de estos fármacos se debe tomar
en cuenta a la hora de prescribirlos.
36. Mecanismo de efectos clínicos:
Disminuyen la contractilidad, RVP, FC,
presión intraventricular, bajando la tensión
parietal del ventrículo izquierdo, y por ende,
la necesidad de O2
También alivian y evitan el espasmo focal
de coronarias que interviene en angina
variante siendo el TX profiláctico mas eficaz
en esta forma de angina
37. Los tejidos del nodo SA y AV dependen de
Ca y son bastante afectados por el
verapamil, menor grado por diltiazem, y
menos por dihidropiridinas por lo que los
primeros son útiles en el TX de la TSV de
reentrada y para disminuir la respuesta
ventricular en la fibrilación o fluter auricular
Nifedipina no tiene efecto en la conducción
38. Diltiazem y verapamil tienen además cierto
efecto antagónico simpático, y nifedipina
carece de este efecto, por lo que la
taquicardia refleja frente a la hipotensión, se
observa mas con nifedipina cosas a tomar
en cuenta para el TX de la angina
Usos clínicos: angina, HTA, taquiarritmias
supraventriculares, de eficacia moderada
en Miocardiopatía hipertrofica
39. Migraña, fenómeno de Raynaud
Nifedipina no disminuye la conducción AV
pudiendo usarse con mas seguridad que
verapamil y diltiazem en presencia de
anomalías de la conducción (estos últimos
no deben usarse con BB)
Como bajan el GC no deben usarse en ICC
siendo la excepción amlodipina; no
aumenta mortalidad en IC x disfunción
sistólica de VI
40. En ptes con hipotensión leve, las dihidropiridinas pueden disminuirla mas, pero
verapamil y diltiazem generan < hipotensión
Verapamil incrementa niveles de digoxina
En angina inestable los antagonistas de Ca
de liberación inmediata y acción breve
agravan el peligro de IAM estando contraindicados
41. Beta Bloqueadores:
A pesar de no ser vasodilatadores por
excelencia, (excepción nebivolol), se usan
en angina ya que disminuyen la FC, PA,
contractilidad; < necesidad de O2 en
reposo y ejercicio
La disminución de la FC incrementa tiempo
para el riego diastólico coronario
Útiles para TX de la isquemia asintomática
que no origina dolor pero si signos en EKG
42. La administración de un BB a largo plazo
acorta el tiempo total de isquemia/día
Disminuyen la mortalidad de ptes con IAM
reciente y prolongan la supervivencia y
evitan el ACV en ptes hipertensos
Contraindicados en asma, bloqueo AV,
insuficiencia grave e inestable del VI,
producen fatiga, < tolerancia a ejercicio,
insomnio, pesadillas, disfunción eréctil
43. Farmacología clínica de los
antianginosos:
TX de primera línea de la enfermedad
coronaria depende de la modificación de
factores de riesgo como tabaquismo, HTA,
hiperlipidemia, obesidad, y depresión
La farmacoterapia para evitar IAM incluye
antiplaquetarios ASA y clopidogrel, e hipolipemiantes en particular estatinas, e IECAs
En angina de esfuerzo se usan nitratos,
calcio antagonistas y BB, uno dos o los tres
44. También se puede hacer revascularizacion
quirúrgica o a través de catéter
En angina vaso espástica, nitratos y calcioantagonistas solo o combinados; no se
recomienda la revascularizacion QX
Angina inestable, administración intensiva
de antiplaquetarios, heparina IV o de bajo
peso molecular, nitratos, BB, y calcioantagonistas combinados y QX
45. Arteriopatia periférica y claudicación
intermitente:
En el músculo estriado aparece dolor al
ejercicio por la obstrucción del flujo
sanguíneo por ateromas en arterias de
grueso y mediano calibre
TX es el control de la aterosclerosis con
todos sus factores de riesgo, y la DM
Antiplaquetarios, pentoxifilina, cilostazol