Nuevos Fármacos Nueva indicación Insuficiencia Cardiaca

INSUFICIENCIA CARDIACA
NUEVOS FÁRMACOS NUEVAS INDICACIONES
J. Javier Blanquer Gregori
Centro Salud San Blas
septiembre 2022
FARMACOS
NUEVAS
INDICACIONES

JJ Blanquer 2022
UNA GRAN CARGA
1. Ponikowski P, et al. Heart failure: preventing disease and death worldwide. ESC Heart Fail. 2014;1(1):4-25. 2. Azad N, Lemay G. Management of chronic heart failure in the older
population. J Geriatr Cardiol. 2014;11(4):329-37.
TOMADA: Presentación Jardiance “EMPA MIB_EMPEROR_REDUCED_PRESERVED”

JJ Blanquer 2022
UNA GRAN CARGA
1. Fonarow GC, et al. Characteristics, treatments, and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized for heart failure: a report from the OPTIMIZE-HF Registry. J
Am Coll Cardiol. 2007;50(8):768-77.
TOMADA: Presentación Jardiance “EMPA MIB_EMPEROR_REDUCED_PRESERVED”

 Los pacientes con IC que tienen mayor nivel de
autocuidado tienen una mejor calidad de vida, menos
reingresos y reducción de la mortalidad.
 La enfermera es el eje central del proceso educativo,
proporcionará la información necesaria y personalizada
según cada paciente. Iniciará la educación en la misma
unidad hospitalaria y continuará desde las unidades
especializadas en IC y atención primaria.
 Es fundamental que el paciente detecte los signos de
alarma de una descompensación y sepa qué hacer en
caso de que aparezcan.
 El autocuidado del paciente con IC incluye seguir una
dieta equilibrada, mantener un peso saludable, evitar la
ingesta excesiva de líquidos y sal, y realizar ejercicio de
forma regular.
JJ Blanquer 2022
AUTOCUIDADOS E
INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)
REF: Tratamiento de la insuficiencia cardíaca FMC. 2022 monográfico Vol. 29. Núm. 6.

EN ATENCION
PRIMARIA
JJ Blanquer 2022
CUIDADOS
ENFERMERIA
(INSUFICIENCIA
CARDIACA)
REF: Tratamiento de
la insuficiencia
cardíaca FMC. 2022
monográfico Vol. 29.
Núm. 6.
Bendopnea: falta de aire tras flexión
anterior del tronco durante los
primeros 30 segundos.

Su clasificación se basa en la fracción de eyección (FE),
que determinará el abordaje diagnóstico y terapéutico:
 IC con FE conservada/preservada (IC-FEp): FE ≥50 %
 Se encuentran alteraciones secundarias a un incremento de la
presión de llenado: hipertrofia de la pared del VI o aumento de
tamaño de la aurícula izquierda (AI).
 Pueden asociar una capacidad de llenado defectuosa.
 IC con FE en rango medio (IC-FEm): FE 49-40 %
 Combinan una leve disfunción sistólica con rasgos de disfunción
diastólica.
 IC con FE reducida (IC-FEr): FE <40 %
 Grado variable de dilatación de las cavidades cardíacas. Puede
asociar disfunción diastólica.
CLASIFICACIÓN
INSUFICIENCIA CARDIACA (FE)
JJ Blanquer 2022

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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDICA
FRACCION EYECCION REDUCIDA (ICFEr)
ICFEr se basa en la inhibición de 5 vías,
basado en 4 pilares farmacológicos:
1. Inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA) o inhibidores de neprilisina y del
receptor de angiotensina (ARNi),
2. Betabloqueantes (BB),
3. Antagonistas de los receptores mineralocorticoides
(ARM) e
4. Inhibidores de cotransportador sodio-glucosa tipo 2
(iSGLT2)
Todos estos fármacos han demostrado disminuir la mortalidad y las hospitalizaciones por IC en diferentes
ensayos clínicos aleatorizados, de ahí que tengan el máximo nivel de evidencia

JJ Blanquer 2022

JJ Blanquer 2022
REF: Tratamiento de la insuficiencia cardíaca FMC. 2022
monográfico Vol. 29. Núm. 6.

JJ Blanquer 2022
REF: Tratamiento de la insuficiencia cardíaca FMC.
2022 monográfico Vol. 29. Núm. 6.

JJ Blanquer 2022
Según algunas características del paciente: presión arterial (PA), frecuencia cardíaca (FC), presencia de fibrilación auricular (FA), enfermedad renal crónica
(ERC) o hipertensión, es posible que algunos medicamentos deban reducirse, interrumpirse o añadirse.
Negro: medicamentos que deben administrarse a los pacientes; rojo: medicamentos que deben reducirse o
suspenderse; azul: medicamentos que deben agregarse.
* En pacientes con síndrome coronario có́nico predominante, el umbral de PA es 120/80 mmHg.
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ARNi: receptor de angiotensina-inhibidor de
neprilisina; ARM: antagonista del receptor de mineralocorticoides; iSGLT2: inhibidor del cotransportador 2 de sodio- glucosa; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimado.
HK Hiperpotasemia

CONCEPTOS
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ANTIDIABETICOS
INSUFICIENCIA
CARDIACA
DIABETES MELLITUS

Variable combinada de eventos
cardiovasculares mayores (muerte
cardiovascular, infarto agudo de miocardio
no fatal e ictus no fatal), utilizada en la
mayor parte de los ensayos clínicos más
recientes para evaluar la seguridad
cardiovascular (ECA-CV) frente a placebo
JJ Blanquer 2022
EVENTOS MACE
EVENTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES MAYORES
CV: Cardiovascular
ECA: Enfermedad Cardiovascular aterosclerótica

En este apartado solo se señalan los
hallazgos más relevantes observados en
los ECA-CV que afectan a determinados
principios activos y que, junto con la
evidencia disponible en la reducción de
eventos MACE o renales, pueden influir en
su selección dentro del grupo.
JJ Blanquer 2022
EVENTOS ADVERSOS
ESPECIFICOS
CV: Cardiovascular
ECA: Enfermedad Cardiovascular aterosclerótica

JJ Blanquer 2022
INSUFICIENCIA CARDIACA Y DM2

Además de ayudar a controlar la glucosa en la
sangre y aumentar la pérdida de peso, los
inhibidores de arGLP-1 y iSGLT-2 parecen tener
otros beneficios significativos.
 Agonistas del receptor del péptido simil glucagón-1: (arGLP-
1)
 Inhibidor del co-transportador Sodio-Glucosa-2: (iSGLT-2)
Glifoxinas
Las investigaciones han descubierto que algunos
fármacos de estas clases de medicamentos pueden
reducir el riesgo de enfermedades cardíacas, como la
insuficiencia cardíaca, los accidentes
cerebrovasculares y las enfermedades renales
JJ Blanquer 2022
INSUFICIENCIA CARDIACA Y DM2

JJ Blanquer 2022
AGONISTAS DEL RECEPTOR DEL PÉPTIDO
SIMIL GLUCAGÓN-1: (arGLP-1)
"El GLP1 es una péptido secretado principalmente en el intestino, aunque también en otros órganos, que estimula la producción
de insulina por la célula beta pancreática tras la ingesta, pero a la vez inhibe la producción de glucagón por la célula alfa,
inhibiendo la gluconeogénesis hepática. Este estimulo de liberación de insulina es dependiente de la ingesta, por lo que no
producen hipoglucemias. Además de su acción pancreática, tienen un efecto inhibidor del apetito y de enlentecimiento del vaciado
gástrico, lo que facilita la pérdida de peso considerable que estos fármacos aportan.

JJ Blanquer 2022
INHIBIDOR DEL CO-TRANSPORTADOR
SODIO-GLUCOSA-2: (iSGLT-2) GLIFOXINAS
Son fármacos que actúan a nivel del túbulo contorneado proximal inhibiendo la reabsorción de
glucosa y favoreciendo un efecto diurético glucosúrico, con la consecuente eliminación calórica. Al
ser un mecanismo independiente de la acción de la célula beta del páncreas, no producen
hipoglucemias. Además, por la mayor eliminación de glucosa se favorece la pérdida de peso

PROTECCION CARDIOVASCULAR
FARMACOS ANTIDIABETICOS:
JJ Blanquer 2022
Código de colores:
 efectos beneficiosos,
 efectos neutros,
 efectos perjudiciales.
Observaciones:
 ar-GLP1: No se deben usar en combinación con los
iDPP-4 (gliptinas).
 En la actualidad los i-SGLT2 pueden prescribirse
permitiéndose umbrales de TFGe > 30 ml/min/1,73
m2 para el comienzo de la prescripción de i-SGLT2.

JJ Blanquer 2022
FÁRMACOS Y ENFERMEDAD RENAL
15
45

FARMACOS ANTIDIABETICOS: ar-GLP1
JJ Blanquer 2022
 Eventos MACE: liraglutida, dulaglutida y
probablemente semaglutida SC
(evidencia no concluyente para esta
última) han demostrado efectos
beneficiosos en los eventos MACE en
pacientes con DM2 y enfermedad
cardiovascular establecida, incluyendo
pacientes con ERC; y dulaglutida
también en pacientes de muy alto riesgo
cardiovascular.
Lixisenatida, exenatida semanal y
semaglutida oral son neutras en eventos
MACE.
La dosis de arGLP-1 utilizada en los ECA-
CV es la del rango más alto.
Los arGLP1 de acción corta
(Lixisenatida y Exenatida) y los de
acción larga (Liraglutida,
Dulaglutida y Exenatida-LAR). Los
primeros tienen más efecto sobre
la glucemia postprandial y los
segundos sobre la basal.

JJ Blanquer 2022
 Efectos renales: aunque no se han publicado ensayos
específicos con arGLP-1 en la población con ERC, en
los ECA-CV (que incluyeron pacientes con ERC),
liraglutida, dulaglutida y semaglutida SC mostraron
una disminución del desarrollo de macroalbuminuria
(variable secundaria).
 Efectos adversos específicos: semaglutida SC se ha
asociado a mayor riesgo de retinopatía, principalmente
en pacientes tratados con insulina y con retinopatía
previa. No se puede descartar el riesgo de retinopatía
con semaglutida oral.

JJ Blanquer 2022
• Exenatida (Byetta), administrada por inyección dos veces por día
• Lixisenatida (Adlyxin), administrada por inyección una vez por día.
• Liraglutida (Victoza), administrada por inyección una vez por día
• Semaglutida (Rybelsus), administrada por vía oral una vez al día
• Dulaglutida (Trulicity), administrada por inyección una vez por semana
• Exenatida de liberación prolongada (Bydureon), administrada por inyección una vez por semana
• Semaglutida (Ozempic), administrada por inyección una vez por semana
más efecto
sobre la
glucemia
postprandia
l

FARMACOS ANTIDIABETICOS: iSGLT-2
JJ Blanquer 2022
 Eventos MACE: Empagliflozina y canagliflozina han mostrado
beneficios en los eventos MACE en pacientes con enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, sin beneficio en los pacientes
que no la presentan.
Dapagliflozina y ertugliflozina son neutras (ni aumentan ni
disminuyen los eventos MACE).
 Insuficiencia cardiaca: las gliflozinas reducen las
hospitalizaciones por IC en pacientes con DM2 de alto riesgo
cardiovascular independientemente de los antecedentes de IC.
En pacientes con IC y fracción de eyección reducida, las
gliflozinas (Empagliflozina y Dapagliflozina) reducen las
hospitalizaciones por IC en pacientes con o sin DM2
 Otras gliflozinas: sin estudios específicos en IC).

JJ Blanquer 2022
 Efectos renales: en pacientes con DM2 y alto riesgo
cardiovascular, las gliflozinas reducen el deterioro renal.
En pacientes con DM2 y enfermedad renal crónica (ERC) y
macroalbuminuria las gliflozinas (canagliflozina,
Dapagliflozina), retrasan el empeoramiento a enfermedad renal
terminal; dapagliflozina ha demostrado este efecto también en
pacientes sin DM2.
 Otras gliflozinas: sin estudios específicos en pacientes con ERC.
 Efectos adversos específicos: canagliflozina se asoció a mayor
riesgo de amputaciones de miembros inferiores en el estudio
CANVAS, no confirmado en el estudio CREDENCE sin que pueda
descartarse un efecto de clase de las gliflozinas.
Canagliflozina se ha asociado también a mayor riesgo de
fracturas

JJ Blanquer 2022
En relación con priorizar el tratamiento con i-SGLT2 en personas
con DM2 y ECV aterosclerótica, insuficiencia cardíaca o
enfermedad renal crónica, las preferencias según los resultados
en los ensayos de seguridad cardiovascular serían:
 Empagliflozina y Canagliflozina, en pacientes con ECV
aterosclerótica.
 Dapagliflozina, Empagliflozina y canagliflozina en
insuficiencia cardíaca.
 Canagliflozina, Dapagliflozina y Empaglifozina en
ERC.

JJ Blanquer 2022
REF: Tratamiento de
la insuficiencia
cardíaca FMC. 2022
monográfico Vol. 29.
Núm. 6.

JJ Blanquer 2022
TIAZODINEDIONAS (GLITAZONAS):
PIOGLITAZONA
La pioglitazona es un fármaco antidiabético del grupo de las tiazolidinadionas que aumenta la
sensibilidad a la insulina y reduce la producción hepática de glucosa. Al igual que otras
tiazilidinadionas, disminuye la insulinorresistencia que se asocia a la diabetes tipo 2 sin estimular
la liberación de insulina por parte de la célula beta pancreática, con lo que reduce el riesgo de
hipoglucemia.

FARMACOS ANTIDIABETICOS: Pioglitazona
JJ Blanquer 2022
Es un fármaco antidiabético del grupo de las tiazolidinadionas que aumenta la sensibilidad a la
insulina y reduce la producción hepática de glucosa. Al igual que otras tiazilidinadionas, disminuye la
insulinorresistencia que se asocia a la diabetes tipo 2 sin estimular la liberación de insulina por parte
de la célula beta pancreática, con lo que reduce el riesgo de hipoglucemia.
 Eventos cardiovasculares. En pacientes con
enfermedad CV, pioglitazona redujo los eventos
de la variable combinada mortalidad total,
infarto no fatal e ictus.
 Insuficiencia cardiaca. Pioglitazona aumentó el
riesgo de hospitalización por insuficiencia
cardiaca.

JJ Blanquer 2022
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DIPEPTIDIL
PEPTIDASA 4 (GLIPTINAS): IDPP4
Tienen efecto antihiperglucemiante a través de acciones extra-pancreáticas. Su principal mecanismo de acción
es inhibiendo la enzima intestinal Dipeptidil peptidasa 4, encargada de degradar de forma las incretinas
secretadas por las células L intestinales, que son las que ejercen el efecto hipoglucemiante mediante un efecto
conocido como efecto incretina, que consiste en la observación de que la administración de glucosa por vía
endovenosa produce un pico de secreción de insulina menor que la misma cantidad por vía oral, debido
fundamentalmente a la secreción de unas sustancias intestinales conocidas como incretinas de las cuales
existen dos tipos GIP y GLP-1

FARMACOS ANTIDIABETICOS: I DPP-4 (GLIPTINAS)
JJ Blanquer 2022
 Eventos MACE: en los ECA-CV los iDPP-4 han mostrado
ser neutras respecto a los eventos cardiovasculares
MACE. Vildagliptina no tiene ensayos clínicos
específicos.
 Insuficiencia cardiaca: saxagliptina se ha asociado a
mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia
cardiaca, mayor en el caso de pacientes con IC previa.
Alogliptina, en un análisis a posteriori, se asoció a un
pequeño aumento en la frecuencia de hospitalización
por IC, estadísticamente no significativo. La FDA alertó
en 2016 acerca del posible aumento de riesgo de IC
con alogliptina.

FARMACOS ANTIDIABETICOS: I DPP-4 (GLIPTINAS)
JJ Blanquer 2022

FARMACOS ANTIDIABETICOS: METFORMINA
JJ Blanquer 2022
la evidencia acerca de los beneficios
cardiovasculares de metformina procede del ECA
UKPDS y de su seguimiento a los 10 años.
La inmensa mayoría de los pacientes incluidos en
los ECA-CV de gliflozinas, arGLP-1 y gliptinas
recibían también metformina como primer
fármaco...
lo que apoya el uso de estos fármacos como
terapia añadida a metformina.

FARMACOS ANTIDIABETICOS: SULFUNILUREAS
JJ Blanquer 2022
los efectos de las sulfonilureas (SU) sobre las complicaciones micro y
macrovasculares no han sido estudiados adecuadamente en ensayos clínicos
diseñados con esta finalidad. No obstante, cabe destacar dos ECA relevantes que
aportan datos sobre la seguridad CV de algunas de ellas:
 El tratamiento intensivo con gliclazida (Diamicron) añadida a la
terapia habitual (para objetivos de HbA1c <6,5% en comparación con
el objetivo estándar) redujo el riesgo de complicaciones
microvasculares, especialmente de nefropatía (ensayo ADVANCE).
 En los ensayos de seguridad CV, NO se observaron diferencias en
eventos MACE entre glimepirida (Amaryl, Roname) y linagliptina en
pacientes con alto riesgo CV (ensayo CAROLINA), siendo esta última
neutra a nivel CV.
 Glibenclamida se asoció con mayor mortalidad e hipoglucemia severa
que otras SU, por lo que NO se recomienda su uso (Daonil®, Euglucon®,
Glucolon®, Norglicem®).

FARMACOS ANTIDIABETICOS: INSULINAS
JJ Blanquer 2022
Eventos cardiovasculares.
 La seguridad CV de insulina basal se
mostró en dos ECA que compararon:
 Insulina Glargina frente a tratamiento habitual
(ORIGIN) y
 Glargina (Lantus®) frente a insulina Degludec
(Tresiba®) (DEVOTE),
mostrándose neutras en eventos MACE.

FARMACOS
ANTIDIABETICOS
Y
CORAZON
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TABLAS DM2
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