1. P R O C E S O S A S I S T E N C I A L E S D E C O R R E C TA
AT E N C I Ó N
PROGRAMA DE SALUD
CULO GORDO
Retomando los programas de salud
Centro Salud San Blas
27 octubre 2021
JJ Blanquer 2021
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Lea las instrucciones
De este protocolo de
salud
Y consulte con su equipo
de trabajo
La elección del problema “genérico” se ha planteado con objetivos docente, para no
focalizar en ningún problema crónico específico.
Cualquier parecido con la realidad será simple coincidencia.

3. QUE ES UN PROGRAMA DE
SALUD
RETOMANDO LOS PROGRAMAS DE SALUD
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4. DE LOS PROTOCOLOS A PROGRAMAS PASANDO
POR LAS GUÍAS/VÍAS Y RUTAS ASISTENCIALES
• El Protocolo dirigido a facilitar el trabajo clínico,
• Está consensuado entre los profesionales, "acuerdo a cumplir" y se
adapta al entorno y a los medios disponibles.
• Dirigido a organizar el trabajo de los clínicos y describe las pautas de
actuación ente un problema concreto, paso a paso.
• Los programas de salud.
• Un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y de
servicios, realizado simultánea o sucesivamente, con
los recursos necesarios y con la finalidad de alcanzar
los objetivos determinados en relación con los problemas de
salud precisos y para una población determinada.
• Los programas de salud del adulto por patología crónica
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5. 5
Fuente: Blanquer JJ. Organización de la atención a la complejidad sobre nuestras propias fortalezas AMF 2017

6. DE LOS PROTOCOLOS A PROGRAMAS PASANDO
POR LAS GUÍAS/VÍAS Y RUTAS ASISTENCIALES
• Las Guía de Practica Clínica (GPC) realizado
por un grupo de trabajo multidisciplinar.
• Conjunto de recomendaciones dirigidas a optimizar la atención a
los pacientes y que se basan en la revisión sistemática de la
evidencia y la valoración de los beneficios y los riesgos de las
opciones asistenciales alternativas.
• Las GPC intentan disminuir la incertidumbre del clínico a la hora
de la toma de decisiones y dan un nuevo protagonismo a los
pacientes, ofreciéndoles la posibilidad de participar de forma más
activa e informada en las decisiones que afectan a su salud,
directamente con el profesional sanitario en lo referente a su
salud.
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7. DE LOS PROTOCOLOS A PROGRAMAS PASANDO
POR LAS GUÍAS/VÍAS Y RUTAS ASISTENCIALES
• La Vía Clínica
• Instrumento dirigido a estructurar las actuaciones ante
situaciones clínicas que presentan una evolución
predecible a modo de hoja de ruta.
• Describe los pasos que deben seguirse, establece las
secuencias en el tiempo de cada una de ellas y
definen las responsabilidades de los diferentes
profesionales que van a intervenir. La validez de estas
vías clínicas es local.
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8. DE LOS PROTOCOLOS A PROGRAMAS PASANDO
POR LAS GUÍAS/VÍAS Y RUTAS ASISTENCIALES
• La Ruta asistencial: elaborados por grupos de
trabajo multidisciplinares del “territorio”.
• Modelos organizativos de trabajo en equipo corporativo
multidisciplinar e integrado sobre la base de los ciclos de las
enfermedades que afectan a los pacientes que se atienden.
• Integran intervenciones tanto de la asistencia primaria como del
ámbito hospitalario, delimitando criterios de actuación y flujo de
pacientes entre niveles asistenciales.
• Se basan en Guías de Práctica Clínica (GPC), siendo el punto
clave el definir "qué, quién, cuándo y dónde”.
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9. • GPC……………………………. QUÉ
HACER
• Criterios de buena práctica
• Basados en la mejor evidencia científica
• RA……………………………. CÓMO
• Cómo nos organizamos para hacer
aquello que la GPC recomienda
• Realidad Territorial y momentos
evolutivos de la enfermedad
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LAS RUTAS ASISTENCIALES
Ruta Asistencial VS Guía Práctica Clínica

10. 10
LAS RUTAS ASISTENCIALES
QUÉ PARA QUÉ CÓMO

11. FUERA DEL RADAR DE AP
Burocracia
Prevención
Procesos
agudos
Demandas de
todo tipo
Pacientes crónicos
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Hipertensión Arterial
Diabetes Mellitus
Obesidad
Dislipemia
Insuficiencia Cardíaca
Insuficiencia Respiratoria
Insuficiencia Renal
Enfermedad vascular isquémica:
Cardiopatía isquémica
Enfermedad vascular cerebral.
Isquemia EEII
Enfermedades Neurológicas
degenerativas (demencia y
Párkinson)

12. EVES 2020 12
GESTIÓN JORDI VALERA
https://player.vimeo.com/video/438159057

13. EL PROGRAMA DE SALUD
CULO GORDO
RETOMANDO LOS PROGRAMAS DE SALUD
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14. EMPEZARÍAMOS POR
1. Definir los criterios diagnósticos:
• Técnicas diagnósticas utilizadas
• Criterios diagnósticos
• Alteraciones subclínicas
2. Establecer los criterios de control:
• Clasificación
• Criterios de control aceptable
3. Establecer los criterios para su
identificación precoz.
• Criterios intervención preventiva
• Signos preclínicos
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15. VALORACION DEL PROBLEMA
1. Valoración clínica inicial:
• Exploración clínica médico/enfermería
• Registro de constantes y monitorización de
parámetros clínicos
• Exploraciones complementarias
• Valoración del riesgo
2. Identificación de otros problemas:
• Acción proactiva
• Intervención sobre otros factores de riesgo,
así como intervenciones de salud (vacunas,
etc…)
3. Acción compartida.
• Valoración del paciente y familia JJ Blanquer 2021 15

16. SEGUIMIENTO DEL PROBLEMA
1. Periodicidad de las visitas:
• Definición de criterios adecuado control
para establecer seguimiento.
• Presencial telefónica.
• Médico/enfermería/trabajador social
2. Tareas compartidas:
• Variables a monitorizar
• Exploraciones clínicas
• Pruebas complementarias
3. Acción compartida.
• Instrucciones de signos síntomas alarma.
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17. TRATAMIENTO DEL PROBLEMA
1. Educación para la salud:
• Fases inmediata/ampliación/profundización
• Conocimiento del problema.
• Plan de cuidados y tratamiento.
• Actuación ante situaciones específicas
• Identificación de síntomas y signos de
alarma.
• Actuación ante complicaciones
• Actuación ante otros factores de riesgo
2. Atención compartida.
• Toma de decisiones compartidas.
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18. TRATAMIENTO DEL PROBLEMA
3. Tratamiento NO farmacológico:
• Intervención dietética
• Intervención sobre la actividad física
• Intervención otras medidas
4. Tratamiento farmacológico:
• Instrucciones de uso
• Control de observancia terapéutica
• Actuación ante complicaciones,
agudizaciones, imprevistos.
• Efectos secundarios
5. Atención compartida.
• Identificación complejidad.
• Identificación de pacientes de riesgo JJ Blanquer 2021 18

19. CAPACITACIÓN DEL PACIENTE
1. Autocontroles:
• Indicaciones
• Instrucciones técnica y capacitación
2. Identificación de síntomas/signos
de alarma:
• Acceso al referente profesional
• Continuidad asistencial (24 x7)
• Intervención familiar
3. Atención compartida.
• Capacitación y acompañamiento
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20. ACCION PROACTIVA
1. Prevención de complicaciones:
• Intervenciones multidisciplinares
• Identificación de factores predictores
2. Planificación anticipada:
• Instrucciones de seguimiento
• Capacitación autocontrol
• Delegación objetivos de control
• Citar al paciente…
3. Atención compartida.
• Identificación de problemas que afecten al
adecuado control del proceso
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21. QUE NO OLVIDAR
1. Precisan seguimiento y
reevaluación:
• Periódica…
• Estos pacientes son crónicos
2. La atención proactiva es
importante:
• Debes considerar tu intervención preventiva
• Estos procesos nunca vienen solos
3. Atención compartida.
• Haz al paciente activo
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22. J J B G H D @ G M A I L . C O M
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
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