otitis media aguda

1. 04 MAR 13 | ¿Tratamiento inmediato o diferido ?
Otitis media aguda
Evaluación de la administración dif erida vs. inmediata de antibióticos en la otitis.
La otitis media aguda es la infección bacteriana más común durante la infancia temprana. Varias guías
sugieren la observación inicial para el manejo de la otitis media aguda con la opción de retrasar el inicio
del tratamiento antibiótico cuando la condición del niño no mejora. La conducta expectante ha sido
justificada, ya que reduce el uso de antimicrobianos, y varios meta-análisis han puesto de relieve la alta
tendencia a la recuperación espontánea de la otitis media aguda.
Estudios anteriores que compararon el tratamiento antibiótico diferido versus de inicio inmediato, se han
focalizado en medir la reducción en el uso de antibióticos y la satisfacción de los padres. Su conclusión fue
que la conducta expectante puede ser una alternativa aceptable al tratamiento antibiótico inmediato para
algunos niños.
Sin embargo, ninguno de los estudios anteriores analizaron los participantes del grupo de conducta
expectante que recibieron tratamiento antibiótico como un grupo separado para determinar si el inicio tardío
del tratamiento podría empeorar el resultado del mismo. En su lugar, se comparó el grupo entero de
tratamiento inmediato con todo el grupo de conducta expectante. Debido a que dos tercios de los niños en
los grupos de conducta expectante no recibieron tratamiento antimicrobiano, la mayoría de los niños de
estos grupos en realidad no pertenecía a ningún grupo de tratamiento antibiótico.
El objetivo de este trabajo fue evaluar si el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico, en comparación
con su inicio inmediato, empeora la recuperación de la otitis media aguda y si el período de conducta
expectante (observación en espera) se asocia con consecuencias. Se utilizaron criterios diagnósticos
estrictos y agentes antibióticos con dosis y cobertura óptimas.
Materiales y métodos
Población de estudio
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2. Se consideraron elegibles niños de 6 a 35 meses de edad con síntomas agudos. En la visita de inscripción
(día 1), se registraron los síntomas del niño y las características basales y se realizó una evaluación clínica
que incluía exámenes de otoscopía neumática y timpanometría.
Se requirieron tres criterios generales para el diagnóstico de otitis media aguda. Primero, el líquido del
oído medio detectado por medio de la otoscopia neumática debía mostrar al menos 2 de los siguientes
hallazgos en la membrana timpánica: posición de protrusión, disminución o ausencia de la movilidad, o
color anormal u opacidad no debida a cicatriz o interfase líquido- aire. Segundo, al menos uno de los
siguientes signos agudos inflamatorios tenían que estar presentes en la membrana timpánica: parches
eritematosos o aumento de la vascularización en una membrana timpánica íntegra, abultada o amarilla. En
tercer lugar, el niño debía tener síntomas agudos.
El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital del Distrito Suroeste de
Finlandia. Se obtuvo consentimiento informado de los padres por escrito. Todas las visitas fueron gratuitas,
y no se obtuvo compensación por la participación.
Diseño del estudio
Este fue un estudio prospectivo de seguimiento. La población fueron los niños que participaron en el
estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo de la eficacia de los antibióticos para el
tratamiento de la otitis media aguda. El estudio se realizó en el primer nivel de atención y reclutó pacientes
entre marzo de 2006 y diciembre de 2008 (excepto junio y julio de cada año).
En la visita de inscripción, los niños con otitis media aguda se aleatorizaron para recibir tratamiento
antibiótico inmediato con amoxicilina-ácido clavulánico (40/5.7 mg/kg/día, dividido en 2 dosis diarias), o
un placebo. La dosis de amoxicilina se basó en las guías finlandesas de tratamiento de otitis media aguda.
Los padres recibieron un diario para registrar los síntomas, las dosis de los fármacos del estudio y cualquier
otro medicamento, el ausentismo de los niños a la guardería y de la madre al trabajo y los eventos
adversos.
La fiebre se definió como temperatura corporal de 38° C o superior. Se recomendó el uso de
analgésicos/antipiréticos para su manejo.
Durante el seguimiento, las familias podían contactar y visitar a los responsables del estudio clínico 7 días a
la semana de 8 a.m. a 8 p.m. si sentían que el estado general del niño no mejoraba o empeoraba.
Se programó la primera visita de seguimiento para todos los niños a las 48-72 horas después del ingreso al
estudio. En todas las visitas, el médico les preguntó a los padres sobre su evaluación de la situación
general del niño, que se registró como sano, mejor, sin mejoría o peor. Posteriormente, se realizó un
examen clínico, incluyendo otoscopia neumática. Si la condición general del niño no había mejorado
satisfactoriamente, o había empeorado, el tratamiento antibiótico diferido podría iniciarse luego de la
consideración individual junto con los padres. Aquellos niños con un buen manejo, continuaron con el
fármaco del estudio. Para algunos niños, el inicio del tratamiento antimicrobiano se postergó más de 72
horas después del ingreso al estudio. Estos niños tenían buen manejo durante las primeras 72 horas, pero su
estado general había empeorado con posterioridad. La segunda visita programada se realizó un día después
de la última dosis de tratamiento antibiótico. Después de esta visita, todos niños tuvieron un control el día
de estudio 16 (± 3 días).
El grupo de tratamiento antimicrobiano diferido consistió en los receptores de placebo en los que el
tratamiento antimicrobiano abierto se inició después de un período de conducta expectante. El tratamiento
antibiótico diferido fue amoxicilina-ácido clavulánico (40/5.7 mg/kg/día, dividida en 2 dosis al día) durante
7 días. El tratamiento antimicrobiano diferido se inició después de la evaluación individual como en la
práctica diaria. Aunque el fármaco inicial del estudio se suspendió, la asignación de cada participante se
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3. mantuvo cegada hasta el final de todo el proceso.
El grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato consistió en niños que fueron aleatorizados a recibir
inmediatamente amoxicilina-clavulánico (40/5.7 mg/kg/día, dividido en 2 dosis diarias) por 7 días. Debido a
que la asignación se mantuvo cegada, estos niños también podrían recibir tratamiento antibiótico diferido.
En el análisis, se mantuvieron en grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato.
Variable de resultado
La variable de resultado principal fue la mejoría durante el tratamiento antibiótico, es decir, desde el día en
que el tratamiento antimicrobiano (droga del estudio o tratamiento antimicrobiano diferido) se inició hasta
el día después de la última dosis de tratamiento antibiótico.
La condición clínica se definió como mejorada si el estado general del niño, según lo evaluado por los
padres, y los signos otoscópicos, evaluados por el médico del estudio, habían mejorado durante el
tratamiento antimicrobiano.
La condición clínica se evaluó como no mejorada si la condición general del niño y/o los signos
otoscópicos no habían mejorado en absoluto o habían empeorado durante el tratamiento antimicrobiano.
Se evaluaron otros resultados entre los días 1 y 16 de estudio: infecciones graves, tiempo para estar
completamente asintomático, tiempo para lograr una evaluación otoscópica completamente normal, tiempo
hasta la resolución de los síntomas individuales, ausentismo a la guardería, ausentismo parental del trabajo,
uso de analgésicos/antipiréticos y efectos adversos.
El tiempo para estar completamente asintomático se definió como el primer día posterior a que todos los
síntomas estén ausentes.
El tiempo para lograr una otoscopía completamente normal fue definido como el día en que el médico del
estudio observó que todos los signos otoscópicos de otitis media estaban resueltos, incluyendo la resolución
completa del líquido en el oído medio.
Los síntomas individuales se definieron como resueltos cuando no estuvieron presentes y fueron marcados
en el diario de síntomas durante 2 días consecutivos.
Los datos sobre la resolución de cada síntoma, el ausentismo de los niños a la guardería y de los padres al
trabajo y el uso de analgésicos/antipiréticos, se basaron en un diario de notas.
Análisis estadístico
Para las variables categóricas, se calcularon las diferencias de los puntos porcentuales absolutos en las tasas
y los intervalos de confianza del 95% (IC). La variable de resultado principal también se comparó con la
prueba exacta de Fisher. Las variables categóricas se analizaron posteriormente en un modelo de regresión
logística que incluyó aquellas características iniciales en las que la diferencia absoluta entre los dos grupos
fue clínicamente significativa, es decir, más del 10% (es decir, la asistencia a guardería, padres fumadores,
otitis media aguda bilateral y moderado o marcado abombamiento de la membrana timpánica). Se
informaron los odds ratios ajustados y no ajustados y los IC del 95%.
Se analizaron los datos del “tiempo transcurrido hasta el evento” utilizando el método de Kaplan-Meier con
la prueba de rango log. Debido a la alta tendencia a la resolución espontánea de los síntomas, los análisis
incluyeron a los pacientes que tenían el síntoma registrado en el diario al menos una vez durante las
primeras 48 horas. Si el síntoma no había resuelto al día 16, los datos fueron controlados ese mismo día, en
la última visita de seguimiento, o, si no se contaba con los datos del diario, con el último registro
disponible.
Si otro tratamiento antibiótico abierto se hubiera iniciado debido a un nuevo episodio de otitis media aguda,
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4. Si otro tratamiento antibiótico abierto se hubiera iniciado debido a un nuevo episodio de otitis media aguda,
los datos fueron censados desde ese día en adelante. Las medias se compararon mediante la prueba t de
Student. Todos los valores de p informados fueron de dos lados y no fueron ajustados para múltiples
pruebas. Todos los análisis se realizaron con el uso de software SPSS, versión 16,0.
Resultados
Pacientes en estudio
El grupo de tratamiento antibiótico tardío estuvo compuesto por 53 niños y el grupo de tratamiento
antimicrobiano inmediato por 161 niños.
La mediana del período de conducta expectante antes del inicio del tratamiento antimicrobiano diferido fue
de 48 horas.
Mejoría durante el tratamiento antimicrobiano
Se observó mejoría durante la terapia con antibióticos en 48 de los 53 niños (91%) del grupo de tratamiento
diferido y en 155 de los 161 niños (96%) del grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato (P = 0,15). El
OR no ajustado para la mejoría durante el tratamiento antimicrobiano fue de 0,37 (IC 95%: 0.11-1.27, P =
0,12) en el grupo de tratamiento antibiótico diferido en comparación con el grupo de tratamiento
antimicrobiano inmediato. Ajustado a las características iniciales (asistencia a guardería, tabaquismo de los
padres, otitis media aguda bilateral y moderado o marcado abombamiento de la membrana timpánica), el
OR de mejoría durante el tratamiento antimicrobiano fue de 0,28 (IC 95%: 0.08-1.05; P = 0,06) para el
grupo de tratamiento antimicrobiano diferido, en comparación con el grupo de tratamiento antimicrobiano
inmediato.
Infecciones graves
Durante el período de conducta expectante, un niño en el grupo de tratamiento antimicrobiano diferido
desarrolló bacteriemia con hemocultivo positivo para neumococo y otro niño neumonía confirmada
radiográficamente. Al inicio del estudio, los dos niños estaban afebriles, tenían buen estado general y otitis
media aguda unilateral.
Pacientes completamente asintomáticos
Las curvas de Kaplan-Meier mostraron una tendencia hacia la mejoría sin síntomas más tardía en el grupo
de tratamiento antibiótico diferido (días 1-8; P = 0,02 mediante la prueba de rango log). Sin embargo, desde
el día 9 en adelante (cuando todos los niños habían recibido al menos 1 dosis de tratamiento
antimicrobiano) las curvas se acercaron una a la otra, y la diferencia entre los 2 grupos no fue
estadísticamente significativa para la totalidad del período de seguimiento (día 1-16; P = 0,18 mediante la
prueba de rango log). En total, 35 (66%) niños del grupo de tratamiento antimicrobiano diferido y 115
(71%) niños del grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato estuvieron completamente asintomáticos al
día 16 de estudio.
Otoscopia completamente normal
El retraso en el inicio del tratamiento antibiótico se asoció con un mayor tiempo para lograr una otoscopia
completamente normal (P = 0,04 mediante la prueba de rango log). Al día 16 de estudio, la otoscopia fue
completamente normal en 19 (36%) y 81 (50%) niños en los grupos de tratamiento antibiótico diferido e
inmediato, respectivamente.
Resolución de los síntomas individuales
El tratamiento diferido, comparado con el tratamiento antibiótico inmediato se asoció con una resolución
prolongada de la fiebre (mediana de tiempo hasta la resolución: 48 y 6 horas, respectivamente, P <0,001
por la prueba de rango log), del dolor de oído según lo informado por los padres (60 vs. 24 horas, P =
0,04), de la falta de apetito (84 vs. 36 horas, P = 0,02) y de la disminución de la actividad (60 vs. 24 horas,
P = 0,002). Además la otalgia, según lo informado por los niños, pareció durar más tiempo en el grupo de
tratamiento antibiótico diferido comparado con el tratamiento inmediato (60 vs. 18 horas, P = 0,15), pero la
diferencia no alcanzó a ser estadísticamente significativa porque sólo unos pocos niños podían expresarse
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5. verbalmente. No se encontraron diferencias significativas para el manipuleo del pabellón auricular (36 vs.
48 horas, P = 0,43), la irritabilidad (60 vs. 36 horas, P = 0,62), las alteraciones del sueño (60 vs. 36 horas, P
= 0,09) o el llanto excesivo (60 vs. 48 hs. P = 0,45). Todas las diferencias entre los grupos parecieron
deberse al periodo de espera por conducta expectante, porque cuando se comparó la resolución de los
síntomas durante el tratamiento antimicrobiano (es decir, desde el día del inicio del tratamiento
antimicrobiano a un día después de la última dosis de tratamiento), no hubo diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos (datos no presentados).
Ausentismo de la guardería y del trabajo
El ausentismo de la guardería y del trabajo parental tendió a ser más común entre los asistentes a guardería
en el grupo de tratamiento antimicrobiano diferido en comparación con el grupo de tratamiento inmediato.
Entre los asistentes a guarderías, el número medio de días de ausentismo fue de 3,3 y 1,8 en los grupos de
tratamiento antibiótico diferido e inmediato, respectivamente (P <0,001). Debido al periodo de conducta
expectante, los padres de los asistentes a guardería en el grupo de tratamiento antibiótico diferido perdieron
más días de trabajo que los padres cuyos hijos recibieron tratamiento inmediato (media del número de días
de 2,1 frente a 1,2, P = 0,03).
Agentes analgésicos / antipiréticos
En ambos grupos, aproximadamente el 90% de los niños utilizó analgésicos/ antipiréticos orales. El número
medio de días de uso fue de 5,2 y 4,0 en los grupos de tratamiento con antibióticos diferido e inmediato,
respectivamente (P = 0,01). La media del número de dosis utilizadas fue de 1,9 dosis por día en ambos
grupos.
Eventos Adversos
Los eventos adversos entre 1 y 16 días de estudio fueron similares en ambos grupos. Se produjo diarrea en
23 (43%) y 81 (50%), vómitos en 11 (21%) y 25 (16%), y exantema en 8 (15%) y 19 (12%) de los 53 y
161 niños de los grupos que recibieron tratamiento diferido e inmediato, respectivamente. No ocurrieron
episodios de diarrea acuosa o sanguinolenta, y la diarrea no resultó en la suspensión del fármaco del
estudio en ningún caso.
Discusión
Los resultados indican que el tratamiento de inicio diferido, en comparación con el inicio inmediato no
empeora la recuperación de la otitis media aguda, porque la mejoría durante el tratamiento antibiótico fue
similar en ambos grupos. Es notable que, aunque el estado general de los niños en el grupo de tratamiento
antibiótico diferido podría haber empeorado durante el período de conducta expectante, prácticamente
todos los niños se recuperaron bien después del inicio del tratamiento antibiótico. Así, el período de
conducta expectante no parece empeorar los beneficios del tratamiento antimicrobiano para el manejo de la
otitis media aguda. Esta información es importante para la práctica de médicos que han sido asesorados por
guías a utilizar el enfoque de conducta expectante. Este enfoque, junto con una adecuada medicación
sintomática, parece ser una alternativa aceptable para el manejo de la otitis media aguda.
Sin embargo, como se señaló anteriormente, la demora en los tiempos se debe ajustar de acuerdo a la
duración y la gravedad de los síntomas previos.
Desafortunadamente, el período de conducta expectante puede causar consecuencias para el niño, la
familia y la sociedad. En este estudio, 2 de 53 niños del grupo de tratamiento antimicrobiano diferido
desarrollaron infecciones graves. De manera similar, en otros estudios de otitis media aguda, han
desarrollado infecciones graves sobre todo los niños que no recibieron antibióticos. El hecho de que la
resolución del líquido del oído medio se produjo más tardíamente en el grupo con tratamiento diferido que
en aquellos con tratamiento inmediato es importante para los niños con episodios recurrentes de otitis media
y por lo tanto con riesgo de desarrollar otitis prolongada con efusión durante los intervalos. El tratamiento
antibiótico inmediato podría dar lugar a la resolución del líquido del oído medio entre los episodios, lo que
cambiaría el diagnóstico de otitis crónica con efusión a otitis media aguda recurrente, y por lo tanto,
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6. mejoraría el pronóstico y reduciría la inserción de tubos de timpanostomía. De estudios anteriores, sólo
McCormick y colaboradores evaluaron el resultado del tratamiento en el sitio de la infección en sí misma,
es decir, en el oído medio. Sus resultados coinciden con los del presente estudio: la conducta expectante
prolonga la recuperación de la infección en el oído medio. Además, Little y colaboradores y McCormick y
colaboradores han informado que los síntomas duraron más tiempo en el grupo de conducta expectante, en
comparación con el grupo de tratamiento antibiótico inmediato. Los resultados del presente estudio son
similares: el retraso en el inicio del tratamiento antimicrobiano parece estar asociado con resolución
prolongada de los síntomas. En particular, las consecuencias de la fiebre prolongada no deben ser
desestimadas. La prolongación de la fiebre por 2 días es significativa para la familia, ya que causa ansiedad
y ausentismo parental al trabajo. En este estudio, los padres de los niños del grupo de tratamiento diferido
perdieron una media de 1 día más de trabajo que los padres de los niños del grupo de tratamiento
inmediato. Esta diferencia puede parecer pequeña, pero cuando se multiplica por los 9 millones de
episodios anuales de otitis media aguda diagnosticados en los Estados Unidos, podría ser discutible que la
diferencia en el ausentismo en realidad podría ser la consecuencia económica más importante relacionada
con el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico.
Según la Estadística de Ocupación de Empleos para el año 2010, el salario promedio para un día de
trabajo de 8 horas en los Estados Unidos es de $ 170. Por lo tanto, los costos de un día de ausentismo
laboral superan los 1,5 billones de dólares cada año. Estos resultados, junto con los autores de Cochrane,
enfatizan la necesidad de identificar aquellos niños cuyo tratamiento antibiótico no debe ser diferido.
Este estudio tiene limitaciones obvias. En primer lugar, se trató de un subanálisis de un estudio aleatorizado,
controlado con placebo de tratamiento antimicrobiano para la otitis media aguda. Por lo tanto, los resultados
pueden mostrar sólo las asociaciones, no los efectos causales. También es posible que el tamaño de la
muestra fuera insuficiente para detectar diferencias entre los 2 grupos. Sin embargo, este subanálisis fue
planificado de antemano y como resultado, ambos grupos de estudio recibieron igual tratamiento antibiótico
con una cobertura antimicrobiana óptima. En segundo lugar, este subanálisis no fue cegado porque el
agente de tratamiento antimicrobiano diferido fue proporcionado abiertamente. Esto puede haber dado lugar
a sesgos de comprobación por los padres y el personal del estudio. Por otro lado, cuando se consideró el
inicio del tratamiento antibiótico diferido, los padres y el personal de estudio no sabían si el niño había
recibido tratamiento antibiótico o placebo debido a que la asignación de cada participante se mantuvo
cegada hasta el final de todo el proceso. El placebo fue similar al tratamiento activo en aspecto y sabor. En
tercer lugar, a pesar de que los grupos de estudio tenían síntomas similares al inicio del estudio, el grupo de
tratamiento antimicrobiano diferido puede haber estado más enfermo que el grupo de tratamiento
inmediato cuando se inició el tratamiento antibiótico. Esto es lógico, ya que el motivo del inicio para un
tratamiento antimicrobiano después de un período de conducta expectante es la no mejoría o el
empeoramiento del estado general. En efecto, los grupos de estudio representan bien las dos alternativas en
la práctica diaria: los antibióticos se pueden proporcionar de forma inmediata a todos los niños
independientemente de la gravedad de la enfermedad o bien después de un período de espera en los niños
cuya condición no mejora. Cabe señalar que, en este estudio, el acceso al tratamiento antimicrobiano
diferido fue fácil en base a una red de prescripción de antibióticos segura debido a que los padres podían
contactar y visitar la clínica desde el amanecer hasta el anochecer cualquier día. Por último, los resultados
no pueden ser generalizados a niños mayores ya que la mayoría de los niños tenían menos de 2 años de
edad. Por otro lado, en este estudio los pacientes representan el grupo de edad con mayor incidencia de
otitis media aguda, y en varios países, se sugiere también la conducta expectante para este grupo de edad.
A medida que el fundamento del enfoque de conducta expectante se ha utilizado como prioridad para
reducir el uso de antimicrobianos, podría preguntarse si la reducción podría lograrse de otra manera.
Actualmente, la duración recomendada del tratamiento antimicrobiano para la otitis media aguda es de 10
días en Estados Unidos. Los autores muestran recientemente que la respuesta al tratamiento es evidente
dentro de los 5 días del inicio de tratamiento. Si el tratamiento antimicrobiano inmediato se reserva para los
diagnósticos estrictos de otitis media aguda y el tratamiento se suspende cuando la respuesta es evidente, el
uso de antibióticos se reduciría sustancialmente. Por otra parte esto ahorraría todos los dilemas relacionados
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7. con la conducta expectante.
La importancia de este estudio es que los resultados son directamente aplicables a la toma de decisiones
clínicas. Los resultados proporcionan nueva información respecto al inicio tardío del tratamiento
antibiótico para otitis media aguda porque se ha investigado sólo los niños que habían recibido antibióticos,
mientras que los estudios anteriores habían investigado al grupo de conducta expectante como tal, por lo
que se agrupó a los niños que recibieron antibióticos diferidos y los que se recuperaron bien sin antibióticos.
Parece que, a pesar de que la disminución del uso de antibióticos es un objetivo importante, no debe
lograrse a expensas del niño y la familia. La otitis media aguda es una infección común que interfiere con
la rutina diaria de la familia. Estos resultados destacan la importancia de tomar decisiones de tratamiento
individual.
La práctica de los médicos debe tener en cuenta la gravedad de los síntomas y los signos otoscópicos, la
historia de otitis media y la situación general de la familia al considerar si la demora en el inicio del
tratamiento antibiótico se traduce en beneficios para el niño.
Comentario: La otitis media aguda es una de las infecciones más comunes en la infancia temprana. La
conducta expectante se plantea niños en buen estado general y sin antecedentes de importancia con el
objetivo de disminuir el uso exagerado de antibióticos. Este estudio evalúa si el inicio diferido del
tratamiento antibiótico empeora la recuperación o genera complicaciones en la evolución. Si bien los
autores observaron que el inicio diferido del tratamiento es una alternativa segura, el mismo podría
asociarse con sintomatología más prolongada, empeoramiento transitorio del estado general y
consecuencias relacionadas con el ausentismo laboral de los padres.
Por lo tanto se resalta la importancia de la evaluación individual al considerar el retraso en el inicio del
tratamiento antibiótico, teniendo en cuenta que cualquier decisión terapéutica debe traducirse en un
beneficio para el niño y su familia.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo
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