NEFRITIS LÚPICA

1. INTEGRANTES:
ROJAS LÓPEZ JOHANNA
QUINECHE MIRANDA JUAN
CARLOS

2. LUPUS
ERITEMATOSO
SISTÉMICO
AUTOINMUNE
INFLAMATORIA
CRÓNICA
SISTÉMICA
ÓRGANO
ESPECÍFICA
ETIOLOGÍA
DESCONOCIDA
MUJERES EN EDAD
FÉRTIL (15 – 40
AÑOS)
M:V (9:1)
RAZA MESTIZA Y
AFROAMERICANA
COMPROMISO
RENAL CONSTITUYE
HASTA EN UN 60 %
DE LOS CASOS

3. CRITERIOS CORREGIDOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA (1997).
Nota: Con el
propósito de
identificar pacientes
en estudios clínicos,
se dice que una
persona tiene LES si
cuatro o mas de los
11 criterios están
presentes, simultanea
o serialmente,
durante cualquier
periodo de
observación.
Especificidad: 95%
Sensibilidad: 75%

4. NEFRITIS
LÚPICA
UNA DE LAS
PRINCIPALES
COMPLICACIONES
DEL LES
2/3 TIENEN
COMPROMISO
RENAL EN ALGÚN
MOMENTO DE LA
ENFERMEDAD
PREDICTOR DE
MAL
PRONOSTICO
LA PREVALENCIA
EN EL MOMENTO
DEL DIAGNÓSTICO
DE LES ES DEL 35 %
ALCANZA UNA
PREVALENCIA DEL
60% DENTRO DE LOS
PRIMEROS 5 AÑOS DE
PRESENTACION DE LA
ENFERMEDAD
PRESENTACIÓN
CLÍNICA ES
VARIABLE:
PROTEINURIA LEVE
ASINTOMÁTICA
HASTA UNA
GLOMERULONEFRITIS
RÁPIDAMENTE
PROGRESIVA CON
INSUFICIENCIA RENAL
MAS
AFECTADOS
ENTRE LOS 16 Y
LOS 55 AÑOS.

5. FACTORES GENÉTICOS
Y AMBIENTALES
CONDUCEN A LA
PÉRDIDA DE TOLERANCIA
DEL SISTEMA
CONTRA ANTÍGENOS
NUCLEARES EXPUESTOS
TRAS LA APOPTOSIS
CELULAR
INDUCIDA POR FACTORES
COMO LA EXPOSICIÓN
SOLAR, INFECCIONES Y
DETERMINADOS FÁRMACOS
EXISTE UNA ALTERACIÓN
DE LOS LINFOCITOS B
CON PRODUCCIÓN DE
ANTICUERPOS FRENTE A
ANTÍGENOS NUCLEARES.
ESTOS ANTICUERPOS PUEDEN
UNIRSE LOCALMENTE O FORMAR
INMUNOCOMPLEJOS QUE SE
DEPOSITAN POSTERIORMENTE E
INDUCEN DAÑO EN DISTINTAS
LOCALIZACIONES.

6. Complejos inmunes con IgE activan
los Basófilos circulantes que a su vez
expresan un receptor linfoide
secundario (CD62L, también conocido
como L- selectina) y una molécula
presentación de antígeno, el complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC)
clase II. En órganos linfoides
secundarios, estos Basófilos activados
secretan interleuquina-4 y
promueven la diferenciación de las
células T helper tipo 2 (Th2). Las
unidades Th2 - en cooperación con la
interleucina-6 derivada de Basófilos y
el factor BAFF - incrementan la
diferenciación de células B y la
supervivencia y producción de
anticuerpos auto-reactivos. Los
complejos inmunes de los cuales
estos anticuerpos auto-reactivos son
parte se depositan en los glomérulos
y provocan nefritis lúpica.

7. La NL es difícil de identificar clínicamente, por lo cual la presentación más
habitual es mediante hallazgos de laboratorio como:
 Proteinuria (>500 mg/24h)
 Presencia de cilindros urinarios
 Hematuria
 Elevación de los valores de creatinina sérica
 Hipertensión arterial.
Síndrome nefrótico o nefrítico, con o sin
insuficiencia renal

8. ANÁLISIS DE ORINA
- Hematuria (generalmente microscópica, raramente macroscópica) indica enfermedad
inflamatoria glomerular (si existen glóbulos rojos dismórficos) o túbulo intersticial.
- Los cilindros granulares y grasos reflejan estados proteinúricos
- Los cilindros celulares (leucocitarios, eritrocitarios o mixtos) reflejan estados nefríticos.
- Los cilindros anchos y cerosos implican falla renal crónica.
También está aceptada la utilización del índice proteinuria/creatininuria en una muestra de
orina al azar, el cual demostró buena correlación con la proteinuria de 24 h. Además, esta
indicado para definir los criterios de respuesta al tratamiento
SEROLOGÍA
Existe una relación entre el incremento en los títulos de los anticuerpos anti DNA y el descenso de
complemento, con peor evolución del compromiso renal a largo plazo.
Los anticuerpos anti DNA y los niveles de C3 y C4 son útiles para monitorear la actividad de la
nefritis lúpica y para guiar el tratamiento. Los pacientes con títulos de anti DNA en aumento
requieren un monitoreo estricto para evidenciar la aparición de nefritis lúpica.
Debido a que es común la deficiencia de C4 entre los pacientes con LES, al tiempo que los valores de
C3 y C4 son raramente discordantes, se prefiere el C3 para monitoreo

10. CLASIFICACIÓN
 Clase I: Nefritis lúpica con cambios mesangiales mínimos
 Clase II: Nefritis lúpica mesangial Proliferativa
 Clase III: Nefritis lúpica focal
 Clase IV: Nefritis lúpica difusa
 Clase V: Nefritis lúpica membranosa
 Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada
CLASIFICACION DE LA NEFRITIS LÚPICA DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE
NEFROLOGÍA/ SOCIEDAD DE PATOLOGÍA RENAL 2003
El estudio histológico requiere técnicas de microscopio óptico e
Inmunofluorescencia, y se recomienda la microscopia electrónica (NG).

11. CLASE I: NEFRITIS LÚPICA CON CAMBIOS MESANGIALES MÍNIMOS
Glomérulos normales con microscopía óptica, pero depósitos de inmunocomplejos
mesangiales en Inmunofluorescencia

13. CLASE II: NEFRITIS LÚPICA MESANGIAL PROLIFERATIVA
Hipercelularidad mesangial de cualquier grado o expansión de la matriz mesangial en
el análisis por microscopía de luz, con depósitos de inmunocomplejos mesangiales .
Pueden observarse depósitos inmunes subendoteliales o subepiteliales aislados
visibles por Inmunofluorescencia o microscopía electrónica, pero no por microscopía
de luz.

15. CLASE III: NEFRITIS LÚPICA FOCAL
Glomerulonefritis Focal, segmentaria o global , extra o endocapilar , activa o inactiva,
que afecta <50% de todos los glomérulo, típicamente con depósitos de
inmunocomplejos focales subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales.
 Clase III (A) : Lesiones activas: nefritis lúpica Proliferativa focal
 Clase III (A/C) : Lesiones activas y crónicas: nefritis lúpica Proliferativa focal y
esclerosante
 Clase III (C) : Lesiones crónica inactivas con esclerosis glomerular: nefritis lúpica
focal esclerosante.

16. FIG: Glomerulonefritis lúpica focal y segmentaria o de clase III, caracterizada
por afectación focal de los glomérulos en los que existen lesiones segmentarias
que se muestran aquí por la presencia de un glomérulo totalmente normal, de
aspecto adyacente a un glomérulo con un área segmentaria de adhesión y
necrosis (H-E, ×200).

17. CLASE IV: NEFRITIS LÚPICA DIFUSA
Glomerulonefritis extra o endocapilar , activa o inactiva, difusa, segmentaria o global
que compromete >50% de todos los glomérulos, típicamente con depósitos de
inmunocomplejos subendoteliales difusos, con o sin alteración mesangial.
Esta clase se divide en nefritis lúpica (NL) segmentaria difusa (IV-S) cuando >50% de
los glomérulos comprometidos tienen lesiones segmentarias y NL difusa global (IV-G)
donde >=50% de los glomérulos comprometidos tienen lesiones globales.
Segmentaria se define como una lesión glomerular que compromete menos de la
mitad del penacho glomerular. Esta clase incluye casos con depósitos difusos en asas
de alambre, pero con leve proliferación glomerular o sin ella.
Clase IV-S (A) Lesiones activas: NL Proliferativa difusa segmentaria
Clase IV-G (A) Lesiones activas: NL Proliferativa difusa global
Clase IV-S (A/C) Lesiones activas y crónicas: NL Proliferativa y esclerosante difusa
segmentaria
Clase IV-G (A/C) Lesiones activa y crónicas: NL Proliferativa y esclerosante difusa
global
Clase IV-S (C) Lesiones inactivas crónicas con esclerosis: NL esclerosante difusa
segmentaria
Clase IV-G (C) Lesiones crónicas inactivas con esclerosis: NL esclerosante difusa global.

18. GNL de clase IV.
a) Glomerulonefritis lúpica de tipo difuso o clase IV con microscopia óptica que afecta a la mayor
parte de los glomérulos o a todos. En general se reconoce un marcado aumento de la celularidad
mesangial, con acentuación de la lobulación y mesangialización de las asas capilares periféricas (H-
E, ×400).
b) La tinción con plata metenamina (de Jones) muestra la mesangialización y la existencia de
depósitos subendoteliales a lo largo de las asas capilares (×400).
d) Las áreas segmentarias de necrosis suelen asociarse a la presencia de semilunas epiteliales
(tricrómico de Masson, ×400).

21. CLASE V: NEFRITIS LÚPICA MEMBRANOSA
Depósitos inmunitarios subepiteliales globales o segmentarias o sus secuelas
morfológicas en el análisis por microscopía de luz, microscopía electrónica o
Inmunofluorescencia con o sin alteraciones mesangiales. NL clase V puede ocurrir
en combinación con la clase III o IV, en tal caso pueden diagnosticarse ambas dentro
de la clase IV.

22. Fig. a) Lesión de clase V o glomerulonefritis lúpica de tipo membranoso. Se reconoce un engrosamiento
difuso de las paredes capilares periféricas asociado a un aumento de la matriz mesangial. A veces se reconoce
una acentuación lobular, pero que no se asocia a un aumento de la celularidad (H-E, ×400).
b) La tinción de plata metenamina (de Jones) muestra un patrón en espigas y cúpulas a lo largo de las asas
capilares periféricas en las zonas en las que los capilares están cortados tangencialmente; la pared capilar
presenta aspecto apolillado (Jones, ×400).

23. Fig. GNL de clase V. a) La microscopia
electrónica muestra que existen
numerosos depósitos subepiteliales
dispersos por las asas capilares
periféricas. No se reconocen depósitos
subendoteliales, aunque se ven
depósitos mesangiales (MET, 4.000).
Fig. GNL de clase V.
La Inmunofluorescencia muestra un
depósito granular periférico de
Inmunoglobulinas (Inmunofluorescencia
con anticuerpos IgG, 400).

24. CLASE VI: NEFRITIS LÚPICA ESCLEROSANTE AVANZADA
Mayor o igual al 90% de los glomérulos están esclerosados globalmente sin
actividad residual

28. BIOPSIA RENAL
Las indicaciones para la biopsia renal en NL incluyen:
· Hematuria y proteinuria (> 0.5 g/24 horas)
· Disfunción renal
· Sedimento activo
· Hipertensión
· Niveles bajos de complemento C3
· Presencia de lesiones renales crónicas
·Modificaciones de la terapia: inicio, cambios
(al término de la terapia de inducción, al año y
a los 2 años del tratamiento, y cuando haya
falla al tratamiento o recaída), o
descontinuación.

29. Los objetivos de la biopsia renal en NL son:
• Diagnostico de nefritis lúpica
• Ayuda a establecer un Pronostico de acuerdo a:
- Clase histopatológica
- Índices de actividad y cronicidad
• Elección del tratamiento
• Control del tratamiento

31. La evaluación de la afectación renal y de la actividad
inmunológica se debería realizar, al menos cada 3 meses,
mediante la determinación de:
– Creatinina
– Proteinuria.
– Anti ADNn , C3 y C4
La proteinuria se debería determinar en orina de 24
horas, aunque para el seguimiento se considera valido el
cociente proteínas/creatinina en la orina de la primera
hora de la mañana.
SEGUIMIENTO

32. TRATAMIENTO
• El tratamiento de la nefropatía lúpica se basa en el tipo
histopatológico.
• Se compone de:
– Una primera fase de inducción a la respuesta: Tiene como
objetivo la remisión precoz del brote renal y evitar la evolución a
la cronicidad. Tratamiento inmunosupresor intensivo (3-6
meses o más).
• Una segunda de mantenimiento de la respuesta: Tiene
como objetivo evitar el desarrollo de brotes renales
durante la evolución y mantener la mejoría conseguida en
la fase de inducción. Nivel de inmunosupresión menos
intenso (hasta 2 años después de establecida la remisión)
• La supervivencia en la actualidad es superior al 80% a los 5
anos y al 60% a los 10 anos

33. TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASE
HISTOLÓGICA DE LA BIOPSIA RENAL

34. CLASE I: NL MESANGIAL MÍNIMA
• No esta indicado un tratamiento especifico,
ya que es únicamente histológico y no se
acompaña de alteraciones clínicas ni
analíticas.
• Se recomienda sólo tratamiento de sostén
(bloqueantes del sistema renina-
angiotensina-aldosterona)

35. CLASE II: NL PROLIFERATIVA
MESANGUIAL
• Tienen un sobrevida superior al 90% y suelen
tratarse con dosis moderadas de glucocorticoides,
pero suficientes para controlar las manifestaciones
extrarrenales de la enfermedad, con adición de
antipalúdicos.
• Glucocorticoides: en aquellos pacientes que
presenten proteinuria significativa, sedimento activo,
hipertensión arterial o deterioro de la función renal

36. CLASE III: NL FOCAL
El Tratamiento de inducción de respuesta se basa en el uso de:
Prednisona a dosis de 1 mg/kg al día durante 3-4 semanas
asociado a Micofenolato (mofetilo:1g/día V.O.; sódico: 720 mg).
Si la respuesta es completa se reduce progresivamente la dosis
de prednisona y a partir de los 6 meses reducción progresiva de
la dosis de micofenolato; la terapia se mantendrá durante un
mínimo de 2-3 años.
Metilprednisolona I.V. 250-1000 mg/día x 3 días: ante la
presencia en la biopsia de proliferación extracapilar o en
pacientes con deterioro agudo de la función renal
Ciclofosfamida I.V. (mensual: 750 mg/m2 x 6 meses;
quincenales: 500 mg x 3 meses): En los casos de deterioro grave
de función renal

37. CLASE III: NL FOCAL
CLASE IV: NL DIFUSA
• El tratamiento de mantenimiento de respuesta se basa en
el uso de:
– Miclofenato mofetilo, dosis de mantenimiento: 1.5 -- 2
g/día o Miclofenato sódico, dosis de mantenimiento:
1.080 – 1.440 mg/día. Dos años, con disminución
progresiva antes de su suspensión definitiva.
– La dosis inicial de mantenimiento de azatioprina oscile
entre 1,5 y 2 mg/kg/ día.
– Prednisona, dosis de mantenimiento si ha habido
respuesta: 10 mg/día, con disminución progresiva
(≤5mg/día).
– Esteroides: a la menor dosis posible se continúe.

38. CLASE V: NL MEMBRANOSA
• La supervivencia en la actualidad es superior al 80% a los 5 años y al
60% a los 10 años
• Tratamiento de inducción de respuesta:
– Glucocorticoides a dosis altas: Prednisona V.O. 1 mg /kg /día
(dosis máxima 60 mg/día y posterior reducción de dosis)
– Ciclofosfamida (500 mg/15 dias durante 3 meses)
– Derivados del acido micofenolico como el micofenolato de
mofetilo (2-3 g/dia) o el micofenolato sódico (720-1440 mg/dia).
– Formas graves con proliferación extracapilar se ha sugerido el
empleo previo de bolo de metilprednisolona (500 mg / día i.v.
durante 3 días).

39. CLASE V: NL MEMBRANOSA
• Tratamiento de mantenimiento de respuesta:
– Habiendo alcanzado respuesta al menos parcial
del proceso, el tratamiento de mantenimiento es
con dosis bajas de esteroides y una de las
siguientes opciones:
• Micofenolato.
• Anticalcineurinicos.
• Azatioprina.

40. CLASE VI: NL ESCLEROSANTE
• Iniciar un descenso de la inmunosupresión hasta
suspenderla, salvo que fuera necesaria por actividad
lúpica extrarrenal.
• ERC (estadio 5) insuficiencia renal rápida progresiva,
• Tratamiento de inducción se deberá prolongar durante
4 – 6 meses después de iniciado el Tto. dialítico, hasta
confirmarse la ausencia de recuperación
• Sugiere la diálisis peritoneal

41. CRITERIOS DE RESPUESTA AL
TRATAMIENTO

42. • Las respuestas se deberían evaluar según criterios de respuesta parcial o
completa (NG).
• Las respuestas se basan en la evolución de la creatinina, proteinuria y sedimento
urinario respecto a los valores basales (NG).
CRITERIOS DE RESPUESTA PARCIAL Y COMPLETA

43. • El ACR definió parámetros de respuesta al tratamiento en
nefritis lúpica Proliferativa y membranosa, a fin de disponer
de un criterio unificado para utilizar en ensayos clínicos,
pero que a su vez también son aplicables en la práctica
diaria.
• Se define como respuesta completa a un sedimento
urinario inactivo, una disminución en la proteinuria a 0.2
g/día o menos y un filtrado glomerular normal o estable.
Una respuesta sostenida de al menos 3 a 6 meses puede
ser considerada como remisión, pero no puede hablarse de
remisión completa en ausencia de una nueva biopsia.
• Una respuesta parcial está definida por un sedimento
inactivo, proteinuria menor o igual a 0.5 g/día, con filtrado
glomerular normal o estable (menos de 10% de deterioro
del basal, si este fue anormal).

44. CRITERIOS DE RECIDIVA RENAL
• Las recidivas que aparecen en pacientes que han alcanzado una
respuesta se deberían evaluar por la aparición de proteinuria, aumento
de creatinina, cambios en el sedimento urinario y, en general, presencia
de actividad inmunológica (NG).