1. Looking
backward - kap 6
Problem med kohortstudien...
1) latenstid innan sjukdom inträffar
2) kostnad
3) många “friska” måste studeras
Jonas Ludvigsson
090305
Kap 6
Thursday, March 5, 2009
2. Fall-kontrol-studien
• “Kostnad”:
• 1) hantera bias
• 2) uppskatta relativ risk (odds ratio)
Thursday, March 5, 2009
3. Jämförelse
Kohort / Fall-Kontrol
Cohort Fallkontroll Prevalens
Definierad population Population “at risk” odefinierad
Börjar med definierad population
(alla i Sverige med biopsi) (ex. pat. med hypotyreos)
Fall: identifieras under Fall: väljs av forskaren från en Fall: alla fall, identifieras vid ett
uppföljning pool av tillgängliga fall undersökningstillfälle
Kontroller, väljs av forskaren för “utan sjukdom”, just alla som inte
“utan sjukdom”, tiden får utvisa
att efterlikna fall är sjuka vid udnersökningstilfäll.
Exponering mäts/rekonstrueras Exponering mäts samtidigt med
Exponering - mäts före sjd!
efter sjukdome inträffat sjukdomen
Risk och relativ risk kan beräknas Risk/incidens, kan ej mätas Risk/incidens, kan ej mätas
(inkl absolut risk) direkt. OR = approximering direkt. OR = approximering
Thursday, March 5, 2009
4. Fallkontroll: ovanliga
utfall
• ex. Risk för Addisons sjukdom: svårt att
visa på en riskökning bland patienter
med celiaki. 12 000 personår för att få en
patient med addison i celiakigrupp.
100 000 personår bland de utan celiaki.
• Alternativ: fall-kontroll.
Thursday, March 5, 2009
5. Hjärtdöd - fys aktivitet
• Fall • Kontroller
• “Cardiac arrest utan • “Randomiserade
föregående trauma sepsis, telefonsamtal, i Seattle-
i Seattle-området” området”
• 25-75 år gamla • 25-75 år gamla
• Ingen känd hjärtsjukdom • Ingen känd hjärtsjukdom
• Ingen sjd som begränsade • Ingen sjd som begränsade
fysisk aktivitet fysisk aktivitet
• Änka/maka som kunde • Änka/maka som kunde ge
ge information om fysisk information om fysisk
aktivitet aktivitet
Matchning: kön, ålder, urban-suburban
Thursday, March 5, 2009
6. Ordet kontroll
• Används ofta i randomiserade studier.
“ta hänsyn till”
Thursday, March 5, 2009
7. DESIGN: fallkontroll
• “bara en sak som är svår med
fallkontroll-studier: att välja kontroller”
Thursday, March 5, 2009
8. Design 1: Identifiera
fall
• Nya fall (incident, till
skillnad från
prevalent)
• Alltså helst, alla* nya
fall som uppkommer i
en väldefinierad
befolkning under en
viss tid. (*eller representativt utval) “alla som får sarcoidos på Manhattan
2001-2007”
Thursday, March 5, 2009
9. Fall: Selection bias 1
• Om man studerar prevalenta fall (alltså
bara de som lever vid en viss tidpunkt),
risk att man missar fall som dör snabbt -
och deras koppling till riskfaktor
Grimes, Lancet, 2002
Thursday, March 5, 2009
10. Fall: Selection bias 2
• Alla fall* kommer
från ett sjukhus
• Med den
superintresserade
celiakiläkaren! Höga relativa risker
för viss sjukdom
• *10 000-kr-frågan: -Är dessa
Problem:
mer eller mindre sjuka än
Är fallen representativa?
genomsnittet?
Hur identifierar vi kontrollerna
Mayo-kliniken. fall från hela världen...
Thursday, March 5, 2009
11. Design 3: Identifiera
fall
• Både fall och kontroller måste ha kunnat
exponeras för risk-faktor
• Definiera fallen tydligt
Plötslig hjärtdöd.
Exklusionskriterier!
*trauma, överdos, luftvägshinder, subarach enligt
obduktion
Thursday, March 5, 2009
12. Identifiera kontroller
• Validitet, jämförbara fall och kontroller
• Population-based case-control
• Ur kohort: nested case-control
Thursday, March 5, 2009
13. Utvikning: nested case-
control
Nested CC, står högt i kurs på KEP...
Anders 36 artiklar
Thursday, March 5, 2009
15. Nested CC 2
Olén et al
Thursday, March 5, 2009
16. Kontroller från
sjukhus* vs. sjh-upptagningsområde
* sjukdomar som inte är associerade med utfall
Amsterdams barnsjukhus
(risk för biased sample!)
Thursday, March 5, 2009
17. Multipla
kotrollgrupper
• Fall från den generella befolkningen
• Fall från sjukhuset
“the consistency of the results with two very different comparison
groups suggests that neither is significantly biased...”
NB. Referensindivider. kohortstudier. Ex. sepsis.
Thursday, March 5, 2009
19. Flera kontroller
• Ökad statistisk power upp till 3-4
kontroller.
• På KEP, ofta välja fem kontroller.
• Vad händer med stat power. räkneexempel
Thursday, March 5, 2009
20. Kontroll: matchning
Olén et al
Ex. Kön, ålder, bostad
Ev. rökning, alkoholvanor,
socialklass
Thursday, March 5, 2009
21. Kontroll:
Övermatchning
Infektion
Fall: celiaki
Ej expon.
Infektion
Kontroll: ej celiaki
Ej expon.
Thursday, March 5, 2009
22. Kontroll:
Övermatchning 2
Infektion
Fall: celiaki
Ej expon.
Matcha för dagis / antal syskon
Infektion
Kontroll: ej celiaki
Ej expon.
Thursday, March 5, 2009
23. Mäta exponering
• Säkrast: kompletta data insamlade före
fall: journaldata, receptdata, op-berättelse
• Säkrast: insamlade blodprover, mäta i efterhand
• Osäkert, när man fråga: ex. det, träning,
receptfria mediciner, sex-vanor
Bias x 3
Thursday, March 5, 2009
24. Exponeringsmätning:
“bias 1-2”
• Exponering kan vara beroende av
sjukdomen...tidiga symptom på isch. hjärtsjd - Betablockerare -
skydda mot isch. hjärtsjd..?
• Recall bias*: målare: antal målarförger
Lösning=utesluta de som
fått betablock för just
angina
*skydd: andra informationskällor (anhöriga, journalinformation.
Inte uppge hypotes/syfte för försökspersoner - Ivarsson (amning-celiaki)
Thursday, March 5, 2009
25. Exponeringsmätning
“Bias 3”
• Förekomst av exponering kan påverka
hur sjukdom bedöms
Läkaren vet om att p-piller kanske
ökar risken för hjärtsjukdom och
efterfrågar därför p-piller-
användning extra noggrant hos
kvinna med infarktsymptom, och
noterar den också!
Lösning, 1) den som samlar in data,
ej känna till hypotes. 2) flera datakällor
Thursday, March 5, 2009
26. Odds Ratio
AD-droppar
CD (fall) Reference (kontroll)
Visual impairment 25 2419
Normal 44 4432
Thursday, March 5, 2009
