1. Informe sobre la salud en el mundo 2008 La atención primaria de salud, más necesaria que nunca
Tendencias que socavan la Hospitalocentrismo: sistemas de salud
desarrollados en torno a hospitales y
respuesta de los sistemas de salud especialistas
Sin unas políticas y un liderazgo fuertes, los sis- Durante gran parte del siglo XX, los hospitales,
temas de salud no gravitan espontáneamente en con su tecnología y sus subespecialistas, han ido
torno a los valores de la APS ni responden de adquiriendo una función central en la mayoría de
forma eficaz a los desafíos sanitarios cambiantes. los sistemas de salud del mundo entero72,73. Hoy
Como saben la mayoría de los líderes de salud, en día la focalización desproporcionada en los
los sistemas sanitarios están sujetos a poderosas hospitales y la subespecialización es una causa
fuerzas e influencias, que a menudo prevalecen importante de ineficacia y desigualdad, y esa
sobre la definición racional de las prioridades situación ha demostrado ser muy difícil de cam-
o políticas y hacen que los sistemas de salud se biar. Puede que las autoridades sanitarias expre-
desvíen de sus objetivos iniciales71. Algunas de sen ahora su preocupación al respecto con mayor
las tendencias que caracterizan actualmente a insistencia que antes, pero la subespecialización
los sistemas de salud convencionales son (figura sigue prevaleciendo74. Por ejemplo, en los países
1.10): miembros de la Organización de Cooperación y
■ una focalización desproporcionada en la aten- Desarrollo Económicos (OCDE), el incremento del
ción terciaria especializada, a menudo cono- 35% registrado en el número de médicos en los
cida como «hospitalocentrismo»; últimos 15 años se debe al creciente número de
■ la fragmentación de los servicios, como resul- especialistas (que aumentó casi un 50% entre
tado de la multiplicación de programas y pro- 1990 y 2005, frente a un incremento de tan sólo
yectos; y un 20% de los médicos generales)75. En Tailandia,
■ la mercantilización generalizada de la atención los especialistas representaban menos del 20% de
en los sistemas sanitarios no regulados. los médicos hace 30 años, mientras que en 2003
Al haberse centrado en la contención de gastos y esa proporción era del 70%76.
la desregulación, muchas de las reformas del sec- Entre los factores que impulsan ese creci-
tor de la salud introducidas en los años ochenta y miento se encuentran los intereses y tradiciones
noventa han reforzado esas tendencias. Los paí- profesionales, así como el importante peso eco-
ses de ingresos altos han conseguido a menudo nómico de la industria de la salud (tecnología y
establecer normas para evitar algunas de sus productos farmacéuticos) (recuadro 1.4). Eviden-
consecuencias negativas. Sin embargo, en los paí- temente, el buen funcionamiento de la atención
ses en que la falta de fondos se acompaña de una terciaria especializada responde a una demanda
escasa capacidad de regulación, esas tendencias real (si bien inducida, al menos en parte): dicha
han tenido efectos más perjudiciales. atención es necesaria, como mínimo, para la
credibilidad política del sistema sanitario. No
Figura 1.10 Los sistemas de salud se apartan de los valores fundamentales obstante, la experiencia de los países industria-
de la atención primaria lizados ha demostrado que la focalización des-
Equidad sanitaria proporcionada en la atención terciaria especiali-
Acceso universal a zada no resulta rentable72. El hospitalocentrismo
Sistemas una atención centrada
de salud en las personas entraña un costo elevado en cuanto a medicali-
Comunidades sanas zación innecesaria y iatrogenia77 y compromete
las dimensiones humana y social de la salud73,78.
Reforma de la APS
También entraña un costo de oportunidad; por
Reforma de la APS
Tendencias actuales
ejemplo, el Líbano cuenta con más unidades de
Hospitalocentrismo cirugía cardiaca por habitante que Alemania,
pero carece de programas de reducción de los
factores de riesgo de las enfermedades cardio-
Mercantilización
vasculares79. Así pues, los medios más eficaces y
eficientes – y más equitativos 80 – de organizar la
Fragmentación atención sanitaria y mejorar la salud están siendo
desplazados por formas ineficaces de tratar los
problemas de salud 81.
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2. Capítulo 1. Desafíos de un mundo en transformación
Desde los años ochenta, la mayoría de los han sido uniformes, pero los avances tecnológicos
países de la OCDE vienen tratando de depender están acelerando el cambio de la atención hos-
en menor medida de los hospitales, los especia- pitalaria especializada a la atención primaria.
listas y la tecnología y de mantener controlados En muchos países de ingresos altos (aunque no
los gastos. Para ello han introducido medidas en todos), las medidas adoptadas en pro de la
que inciden en la oferta: reducción de las camas APS en los años ochenta y noventa han permitido
de hospital, sustitución de la hospitalización por alcanzar un mayor equilibrio entre la atención
la atención domiciliaria, limitación del uso del curativa especializada, la atención de primer
equipo médico y toda una serie de incentivos y contacto y la promoción de la salud 81. En los últi-
desincentivos financieros para fomentar la micro- mos 30 años esto ha contribuido a mejorar de
eficiencia. Los resultados de esas iniciativas no forma significativa los resultados sanitarios 81,82.
Más recientemente, algunos países de ingresos
medios, como Chile con su Atención Primaria
Recuadro 1.4 La gran fuerza económica de Salud 83, el Brasil con su iniciativa de salud
de las industrias farmacéutica y de familiar y Tailandia con su plan de cobertura
material médico universal 84, han mejorado análogamente el equi-
librio entre la atención hospitalaria especializada
y la atención primaria 85. Los primeros frutos son
El gasto mundial en equipos y material médico pasó de
alentadores: mejora de los indicadores de resul-
US$ 145 000 millones en 1998 a US$ 220 000 millones en
2006: el 39% del total corresponde a los Estados Unidos; el tados 86 y marcado aumento de la satisfacción de
27%, a la Unión Europea, y el 16%, al Japón 90 . Tan sólo en los pacientes87. En todos estos casos, el cambio se
los Estados Unidos, esta industria emplea a más de 411 400 produjo en el marco de una iniciativa orientada a
trabajadores, lo que supone más de una tercera parte de todas la cobertura universal, en la que se preveían más
las personas dedicadas a las biociencias en el país91. En 2006,
derechos de acceso y protección social para los
los Estados Unidos, la Unión Europea y el Japón gastaron
US$ 287, US$ 250 y US$ 273 por habitante, respectivamente, ciudadanos. Estos procesos son muy parecidos
en equipo médico. En el resto del mundo, el promedio de ese a los que tuvieron lugar en Malasia y Portugal,
gasto es del orden de US$ 6 por habitante, y en el África caracterizados por el derecho de acceso a la aten-
subsahariana – un mercado con grandes posibilidades de ción, la protección social y un mayor equilibrio
expansión –, de US$ 2,5 por habitante. La tasa anual de cre-
entre el recurso a la atención hospitalaria y la
cimiento del mercado de equipos es superior a un 10%92 .
atención primaria prestada por médicos gene-
La industria farmacéutica tiene un peso aún mayor en la eco-
nomía mundial. Está previsto que las ventas de productos far-
rales, que incluye medidas de prevención y pro-
macéuticos aumenten y lleguen a situarse entre US$ 735 000 moción de la salud6.
y 745 000 millones en 2008, con una tasa de crecimiento de Cincuenta años más tarde, los países indus-
entre un 6% y un 7%93 . Los Estados Unidos son también el trializados están tratando de reducir el recurso
mayor mercado del mundo, pues a ellos corresponde cerca a los hospitales, tras reparar en el costo de opor-
del 48% del total mundial: en 2005 el gasto en medicamentos
por habitante ascendió a US$ 1141, lo que supone el doble
tunidad que conlleva el hospitalocentrismo en lo
que el del Canadá, Alemania o el Reino Unido y 10 veces más que respecta a eficacia y equidad. Sin embargo,
que el de México94 . muchos países de ingresos bajos y medios están
La atención especializada y hospitalaria es vital para esas creando las mismas distorsiones. La presión
industrias, que dependen de los sistemas de prepago y de ejercida por la demanda de los consumidores,
mancomunación del riesgo como medios de financiación los profesionales médicos y el complejo médico-
sostenible para su expansión. Aunque este mercado está cre-
industrial 88 es tan grande que los recursos sani-
ciendo en todas partes, existen grandes diferencias de un país
a otro. Por ejemplo, el Japón y los Estados Unidos tienen de 5 tarios privados y públicos se encauzan de forma
a 8 veces más unidades de resonancia magnética por millón de desproporcionada hacia la atención hospitalaria
habitantes que el Canadá y los Países Bajos. En cuanto a los especializada en detrimento de las inversiones
escáneres para tomografía computadorizada, las diferencias en atención primaria. Las autoridades sanita-
son aún mayores: el Japón tenía 92,6 por millón de habitantes
rias nacionales a menudo han carecido de la
en 2002 y los Países Bajos, 5,8 en 200595 . Estas diferencias
muestran que se puede influir en el mercado, principalmente influencia financiera y política necesaria para
utilizando los incentivos adecuados de pago y reembolso y frenar esta tendencia y lograr un mayor equi-
estudiando detenidamente las medidas de regulación96 . librio. Asimismo, los donantes han utilizado su
influencia para establecer programas de lucha
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3. Informe sobre la salud en el mundo 2008 La atención primaria de salud, más necesaria que nunca
contra enfermedades antes que para introducir sanitarios débiles y faltos de fondos han sido
reformas que convirtieran la atención primaria objeto de muchas críticas en los últimos años98.
en la base del sistema de salud 89. Los progresos a corto plazo han durado poco y
han fragmentado los servicios de salud hasta tal
Fragmentación: sistemas de salud punto que las autoridades sanitarias están ahora
desarrollados en torno a programas prioritarios muy preocupadas. Esas iniciativas, que tienen
Mientras que en las ciudades la salud suele girar cadenas de mando y mecanismos de financia-
en torno a los hospitales, en el medio rural los ción paralelos, planes duplicados de supervisión
pobres se enfrentan cada vez con mayor frecuen- y formación y costos de transacción que se mul-
cia a la progresiva fragmentación de sus servi- tiplican, han dado lugar a situaciones en que los
cios de salud, ya que los enfoques «selectivos» o programas compiten por los escasos recursos
«verticalistas» se centran en programas y pro- existentes, por el personal competente y por la
yectos de lucha contra enfermedades concretas. atención de los donantes, mientras que los pro-
Esos enfoques, considerados en un principio blemas estructurales de los sistemas de salud
una estrategia provisional para lograr resulta- – relacionados con la financiación, los pagos y los
dos sanitarios equitativos, surgieron a raíz de la recursos humanos – apenas se abordan. La dife-
preocupación por la lenta expansión del acceso a rencia entre los sueldos pagados en los empleos
la atención de salud en un contexto de sobremor- normales del sector público y en los programas
talidad y sobremorbilidad graves y persistentes, y proyectos con más fondos ha agravado la crisis
remediables con intervenciones costoeficaces97. de los recursos humanos en los sistemas de salud
El enfoque centrado en programas y proyectos frágiles. En Etiopía, el personal contratado para
concretos resulta especialmente atractivo para ayudar a ejecutar programas percibía un sueldo
una comunidad internacional preocupada por tres veces mayor que el de los funcionarios públi-
conseguir un rendimiento visible de sus inversio- cos99, mientras que en Malawi, en un periodo de
nes, y está bien adaptado a una gestión de mando 18 meses, un hospital perdió a 88 enfermeras que
y control, que es una manera de trabajar también prefirieron trabajar en programas de una organi-
atractiva para los ministerios de salud tradicio- zación no gubernamental que pagaba más100.
nales. Debido a la poca costumbre de colaborar Suele ocurrir que se terminan prestando sólo
con otros interesados y contar con la participa- servicios relacionados con las enfermedades para
ción del público, así como a la escasa capacidad las que existe un programa (dotado de fondos)
de regulación, los enfoques programáticos han y se deja de lado a las personas que tienen la
brindado una vía natural para la actuación de los mala fortuna de no encajar en las prioridades de
gobiernos en los países con grandes limitaciones ese programa. Es difícil mantener la confianza
de recursos y dependientes de los donantes. Esos de la población cuando se la trata como el mero
enfoques han tenido el mérito de centrarse en objeto de un programa, pues los servicios carecen
la atención de salud en situaciones de enorme entonces de sostenibilidad social. Este problema
escasez de recursos y de perseguir el apreciable no atañe sólo a la población. Los profesionales
objetivo de llegar a la población más pobre y más sanitarios se enfrentan a la situación nada envi-
falta de servicios. diable de tener que rechazar a personas que no
Muchos esperaban que las iniciativas de lucha tienen «el problema adecuado», algo que no se
contra una sola enfermedad maximizaran el ren- ajusta a la imagen de profesionalidad y preocupa-
dimiento de las inversiones y de alguna manera ción por los demás que muchos valoran. Las auto-
reforzaran los sistemas de salud al beneficiar a ridades sanitarias pueden verse seducidas en un
un gran número de personas, o que sirvieran primer momento por la simplicidad de la finan-
de punto de partida para comenzar a desarro- ciación y la gestión de los programas, pero una
llar sistemas sanitarios en lugares donde no vez que éstos se multiplican y la fragmentación
existían. A menudo ha ocurrido lo contrario. La se hace incontrolable e insostenible, las ventajas
limitada sostenibilidad de un enfoque centrado de los enfoques más integrados quedan mucho
exclusivamente en el control de enfermedades más patentes. Reintegrar programas una vez que
y las distorsiones que provoca en los sistemas están bien establecidos no es tarea fácil.
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4. Capítulo 1. Desafíos de un mundo en transformación
Sistemas de salud abandonados a la deriva: La mercantilización de la atención sanitaria
mercantilización y falta de regulación de la tiene repercusiones desde el punto de vista tanto
atención de la calidad como del acceso a la atención. Las
En muchos países de ingresos bajos y medios, si razones son sencillas: el proveedor es el que
no en la mayoría, la falta de recursos y la frag- posee los conocimientos, mientras que el paciente
mentación de los servicios de salud ha acelerado tiene pocos o ninguno. El proveedor tiene inte-
el desarrollo de la atención de salud con carácter rés en vender lo que resulte más rentable, que
comercial, definida aquí como la venta no regulada no es necesariamente lo mejor para el paciente.
de atención de salud de acuerdo con el sistema de Cuando no existen sistemas eficaces de frenos y
pago por servicio prestado, independientemente contrapesos, el resultado puede constatarse en
de que los proveedores sean públicos, privados los informes de las asociaciones de consumido-
u organizaciones no gubernamentales. res o en los artículos de prensa que expresan
La atención de salud mercantilizada ha alcan- indignación por la violación del contrato de con-
zado proporciones sin precedentes en los países fianza implícito entre el proveedor de atención
que, por elección o por falta de capacidad, no y el cliente109. Las personas que no se pueden
regulan el sector de la salud. En un principio permitir la atención quedan excluidas, y las que
limitada a las zonas urbanas, la atención no sí pueden quizá no reciben la atención que nece-
regulada a pequeña escala con pago por servi- sitan, a menudo reciben la que no les hace falta,
cio, ofrecida por una multitud de proveedores y siempre pagan demasiado.
independientes, domina ahora el panorama de la Los sistemas de salud de carácter comercial
atención sanitaria, desde el África subsahariana no regulados son muy ineficaces y costosos110:
hasta los países con economías en transición de acentúan la desigualdad 111 y ofrecen atención
Asia o Europa. de mala calidad y, en ocasiones, atención peli-
Ese fenómeno de mercantilización se da a grosa que puede ser perjudicial para la salud
menudo tanto en el sector público como en el (por ejemplo, en la República Democrática del
privado 101. En muchos establecimientos de Congo existe la llamada «chirurgie safari» (ciru-
carácter público e incluso de organizaciones no gía safari), que se refiere a una práctica común
gubernamentales tradicionalmente sin ánimo de los profesionales sanitarios que, como empleo
de lucro, la prestación de servicios de salud se complementario, realizan apendicectomías y
ha comercializado en la práctica, a medida que otras intervenciones quirúrgicas en el domici-
los sistemas de pago no oficiales y de recupera- lio del paciente, cobrando a veces por ello unos
ción de costos han ido trasladando el costo de honorarios desmesurados).
los servicios a los usuarios, en un intento por Así pues, la comercialización de la atención
compensar la falta crónica de financiación de la de salud contribuye en gran medida a menos-
salud pública y el rigor financiero impuesto por cabar la confianza en los servicios de salud y en
los ajustes estructurales102,103. En esos mismos la capacidad de las autoridades sanitarias para
países, los funcionarios que tienen un segundo proteger al público111. De ahí que sea un motivo
empleo representan una parte importante del de preocupación para los políticos y, mucho más
sector comercial no regulado104, mientras que que hace 30 años, una de las principales razones
otros recurren a los pagos subrepticios105,106,107. para prestar más apoyo a las reformas destinadas
El debate de las últimas décadas sobre el carácter a garantizar que los sistemas de salud se adapten
público o privado de la atención no ha abordado no sólo a los actuales desafíos sanitarios, sino
lo más importante: para la gente, la verdadera también a las expectativas de la población.
cuestión no es si su proveedor de atención de
salud es un funcionario público o un empresario
privado, ni si los centros de salud son públicos o
Valores cambiantes y expectativas
privados. El tema fundamental es si los servicios crecientes
de salud se reducen o no a un producto que se El principal motivo que lleva a los sistemas de
puede comprar y vender sobre la base de un sis- salud a organizarse en torno a los hospitales
tema de pago por servicio sin regulación alguna o a mercantilizarse es que están impulsados
ni protección de los consumidores108. por la oferta y al mismo tiempo responden a la
demanda: una demanda real o inducida por esa
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