SESION DE RESIDENTES HOSPITAL UNIVERSITARI VALL D' HEBRON BARCELONA MAYO 2012

1. OBESIDAD MORBIDA
Jorge Vásquez Del Aguila

2. I. DEFINICIÓN

3. II. PREVALENCIA
 En EEUU:
– 23 millones (5%)
– Aumentando en adolescentes.
– 280 mil muertes/año (2da. causa de muerte prevenible y de incremento
del gasto sanitario después del tabaco).

4. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1985
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%

5. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1986
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%

6. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1987
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4”
person)
No Data <10% 10%–14%

7. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1988
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%

8. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1989
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%

9. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1990
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%

10. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1991
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%

11. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1992
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%

12. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1993
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%

13. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1994
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%

14. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1995
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%

15. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1996
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%

16. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1997
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

17. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1998
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

18. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1999
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

19. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2000
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

20. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2001
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

21. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2002
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

22. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2003
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

23. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2004
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

24. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2005
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

25. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2006
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

26. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2007
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

27. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2008
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

28. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2009
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

29. Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2010
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

30. PREVALENCIA DE LA OBESIDAD EN
ESPAÑA

31. Estudio MESYAS
Rev Esp Cardiol.2010; 63(Supl.1) :40-8 - Vol.63 no. Supl.1 DOI: 10.1016/S0300-8932(10)70139-1

32. Fuente: Grupo internacional para el estudio de la obesidad infantil

33. III. FISIOPATOLOGIA
 Factores genéticos y
ambientales.
 Clara predisposición
familiar.
 Características del
OM:
– Hambre persistente,
falta de saciedad
– Capacidad de comer
grandes cantidades
y por periodos
prolongados.

34. Fisiopatología

35. IV. PROBLEMAS MEDICOS ASOCIADOS
 Cardiovascular: HTA (30%), muerte súbita, cardiomiopatía, IVC, TVP,
HTP, ICC derecha.
 Pulmonar: SAOS, hipoventilación, asma (25%).
 Metabólico: DM2 (20%), DLP, esteatosis hepática.
 Gastrointestinal: ERGE (30%), colelitiasis.
 Músculoesquelético (50%): degeneración articular, artrosis, hernias
discales, hernias ventrales.
 Genitourinario: incontinencia urinaria de estrés. IRC
 Ginecológico: SOP, irregularidades menstruales.
 Piel y faneras: Infecciones fúngicas, abscesos-
 Cáncer: útero, colon, mama, riñón, próstata.
 Neurológico/Psiquiátrico: Pseudotumor cerebral, depresión, baja
autoestima, AVC.
 Social: Historia de abuso físico o sexual, discriminación social y laboral.

36. V. Indicaciones de Cirugía Bariátrica
 IMC superior o igual a 40Kg/m2 o bien entre 35 y 40 con
comorbilidades.
 Secuelas serias debido a su enfermedad.
 Fracaso del tto. médico o dietético
 Edad entre 15 y 55 años (discutido).
 Ausencia de enf. endocrinas que justifiquen la obesidad .
 Ausencia de patología psiquiátrica grave
 Entorno familiar y social favorable
 Riesgo quirúrgico y anestésico aceptable.

37. VII. Evaluación preoperatoria
 Equipo multidisciplinario: cirujano, nutricionista, anestesia,
enfermería, salud mental, otras especialidades:
 Proceso:
– Consejería
– Información y evaluación nutricional.
– Analítica sanguínea.
– Evaluación psiquiátrica
– Endoscopia digestiva alta: ERGE, Barret, hernia hiatal, HP.
– Ecografía abdominal
– Valoración anestésica.
– Consentimientos.

38. VII. PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS

39. CIRUGIA LAPAROSCOPICA VS.
ABIERTA

40. CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS
QUIRÚRGICAS
 RESTRICTIVAS:
– Gastroplastia vertical
– Banda gástrica ajustable.
 Principalmente restrictivos/ligeramente malabsortivos:
– Bypass gástrico en Y de Roux
 Principalmente malabsortivos(ligeramente restrictivos).
– Diversión biliopancreátiva
– Switch duodenal

41. 1.GASTROPLASTIA VERTICAL

42. 7.1 GASTROPLASTIA VERTICAL

43. GV: indicaciones
 Cirugía en 2 tiempos:
IMC > 60
IMC >50 con enfermedad grave
 Cirugía en 1 tiempo:
– IMC < 40 con comorbilidad grave

44. 2- BANDA GÁSTRICA
AJUSTABLE

45. 7.2 BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE (AGB)
Procedimiento:

46. 1. Se divide el peritoneo a
nivel del ángulo de His
2. Se abre la pars flácida del lig.
gastrohepático a nivel de la almohadilla de
grasa en la base del pilar derecho.
3. Se realiza la tunelización posterior del
estómago desde el pilar derecho hasta el
angulo de His.

47. La banda es coloca inicialmente sin SF.
Posteriormente se va añadiento SF incrementando
1mL para lograr la pérdida de peso deseada de 1 –
2Kg/semana, regulando según respuesta.

48. BGA: beneficios
 Corta duración
 Baja incidencia de problemas
metabólicos.
 Alta precoz
 Reversible.
 Calidad de vida variable
 Mejoría parcial de
comorbilidades.

49. BGA: Complicaciones
 Morbilidad 5%
 Mortalidad (0.02%-0.1%)
significativamente menor
que RYGB (0.3%-0.5%) u
otras operaciones
malabsortivas
(0.9%-1.1%).

50. Deslizamiento de la AGB
 Intolerancia oral o RGE
súbita
 Realizar RX de abdomen.
– En su posición apropiada
la banda se orienta en una
direcciòn diagonal en una
direccipn (de 1 – 7h o de
2 a 8h).
– Si se ve la banda
horizontal o en una
posición de 10 a 4h es
diagnóstico de
deslizamiento.
 Si no se corrige puede
haber dilatación esofágica.
AJR 2010; 195:137–141

51. AGB: Posición normal
Radiology 2000; 216:389–394

52. Banda “sobreinflada”
Radiology 2000; 216:389–394

53. Deslizamiento posterior y dilatación
del reservorio
Radiology 2000; 216:389–394

54. EROSIÓN y PENETRACIÓN
 Rara: 1 – 3%
 Aumenta con el tiempo.
 Requiere reoperación
 Clínica:
– dolor abdominal y
vómitos.
– Abscesos a nivel de
cicatrices quirúrgicas.
Radiology 2000; 216:389–394

55. 3. BYPASS GÁSTRICO EN Y DE
ROUX

56. 7.3 Bypass gástrico en Y de Roux
Componentes escenciales:
 Pequeño reservorio gástrico
proximal, construido desde el
cardias para prevenir dilatación y
minimizar la producción ácida.
 División del reservorio gástrico
desde parte distal del estómago
 Asa de Roux a por lo menos, 75cm
de longitud.
 Enteroenterostomía construida
para evitar estenosis u
obstrucción.
 Cierre de todos los espacios
potenciales para hernias internas.

57. Bypass gástrico en Y de Roux
Componentes escenciales

58. 1. Se moviliza el epiplon
mayor. Secciona asa a 40cm
del Treitz. Se divide el
mesenterio con harmónico.
2. La longitud de la asa Roux está
influenciada por el IMC(desde 80 a
150cm).
3. Creación de la anastomosis “pie
de asa”.

59. 4. Cierre del defecto de grapado con sutura continua
y cierre del defecto mesentérico.
5. Aproximación del asa Roux por una via
ante o retrocólica. Cuidado con torsión.
Se levanta el lóbulo hepático izquierdo con un retractor y se pone al
paciente en antitren. Se expone y libera el ángulo de His . Por el
otro lado, el epiplon menor se aborda 4 cm debajo del de la unión
GE. Se crea un reservorio gástrico proximal de 10 – 15mL con
engrapadora lineal.

60. Se crea la
anastomosis
proximal y se
comprueba su
estanqueidad con
aire.

61. Paso final: cierre de
los defectos
mesentéricos.

63. RYGB: Resultados

64. RYGB: complicaciones
 Aumentan la mortalidad:
– Varón,
– comorbilidades,
– hospital de poco volumen.

65. Complicaciones:
 Estenosis de la gastroyeyunoanastomosis. (2% - 14%): Tto dilatación
endoscópica.
 Úlcera marginal (2 – 10%). Disminuye con el tto. Del Helicobacter pylori .
Clínica: epigastralgia. Tto: Inh. Bomba. Complicación: fístulas
 Dumping severo: modificación de dieta evitando dulces y comidas altamente
concentradas, y separando comer y beber. Octreótide sc si no funciona por
meses.
 La deficiencia de Fe y de vitamina β12 son las 2 complicaciones màs
frecuentes del RYGB (20%).
 CUIDADO CON LA ENCEFALOPATIA DE WERNICKE SI VOMITOS
PROLONGADOS  suplir tiamina (vitamina β1).

67. Fallo de sutura
 Fuga del TGI: .
– Taquicardia, taquipnea, oliguria
y agitación son usualmente la
única manifestación de un
problema intrabdominal severo.
– Un OM puede no desarrollar
fiebre o signos de peritonitis
 Mayor mortalidad:
– > de 75  5v más riesgo de
muerte.
– > hombres
– > cirujanos poco
experimentados.
– > 1er. Año
– < centros con unidades
especializadas de alto volumen.
 .

68. RESUMEN...

69. 4. DERIVACIÓN
BILIOPANCREÁTICA

70. DBP: Componentes esenciales

71. 200cm

72. Volumen gástrico varía de
25 – 150mL según el IMC.
(mayor o menor 50)

73. 5. SWITCH O CRUCE
DUODENAL

74. SD: Componentes esenciales
Principal diferencia entre el
SD y el DBP.

75.  Grapado desde
antro hasta His.
 Paralela a la
curvatura menor
 Guía con una tubo
de Maloney o
Rouge.
 Reservorio de 150
– 200mL.

76.  División del duodeno 2cm
distal del píloro.
 Conexiones distales como
DBP.
 Anastomosis distal a
100cm de la válvula
ileocecal.
 Anastomosis proximal
entre el extremo proximal
de los 250cm de ileon
terminal y la primera
porción del duodeno.
 Duodenoenterostomía
antecólica término-lateral.

77. Diferencias entre la DBP y el SD (CD)

78. Resultados DBP/SD
•Más del 70% de EPP y mantenimiento posterior.
•Mejoría importante de las comorbilidades

79. Complicaciones
 Malnutrición proteica (11.9%).  4% requieren reversiòn
completa o alargamiento del canal común.
 Deficiencia de Fe y Ca y Vit Liposolubles.
 Mortalidad en torno al 0.8% y mortalidad 1 – 2%.
 Flatulencia, diarrea, déficit nutricionales y vitaminas
liposolubles, anemia, heces malolientes, dumping en la DBP.
•

80. RESULTADOS GLOBALES...

81. VIII. CUIDADOS
POSTOPERATORIOS Y
SEGUIMIENTO.

82. Postoperatorio inmediato
 Resucitación apropiada con fluidos: hasta 200mL/h.
 Control de diuresis.
 Control del dolor.
 Profilaxis tromboembólica.
 TGO el primer día postoperatorio. Si OK o si no hay st. de fallo, se inicia
dieta progresiva.
“El principal valor del estudio postoperatorio es documentar el tamaño del
reservorio e identificar obstrucción parcial de la anstomosis distal que es
usualmente resultado de edema o en ocasiones por razones técnicas que
requerirían reIQ.
 Alta cuando el paciente se movilice, tolera la VO, dolor controlado.

83. Seguimiento
 Consultas externas:
– 2 – 3 semanas: heridas, dieta, recuperación postoperatoria.
– Visitas siguientes:
 monitorizar pérdida de peso y competencia nutricional.
 Si DBP y SD  control de la diarrea.
 Obligatorio reemplazo de vit. Liposolubles. El riesgo de déficit de Fe,
folato, VitA, D, B12  DE POR VIDA!.
 Control de ez. hepáticas

84. FINNN..!