Discusión de Artículo Sesión de la Unidad de Coloproctología Hospital Vall d' Hebron

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Fallo Anastomótico
 3% resecciones de Colon.
 7 % a 10% resecciones de Recto.
 Media: 7 a 10 POP.
 Mortalidad del 32%.
 Aumento de morbilidad:
● Tiempo Hospitalario.
● Pronóstico.
● Recurrencia ??

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Factores de Riesgo
Preoperatorios
● Edad, sexo, estado nutricional, esteroides,
tabaco, ASA.
Intraoperatorios
● Sangrado, distancia MA, tiempo quirúrgico,
sepsis.
Postoperatorios
● Fluidoterapia excesiva

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Factores de Riesgo

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 Estudios experimentales:
 Estudios retrospectivos

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ESTUDIO #1

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 Estudio retrospectivo:
● Resecciones colorectales y anastomosis primarias
por laparoscopía.
● Hospital de Gentofte
● Octubre del 2004 - Junio del 2007.
 Dos Periodos:
● I periodo: Uso de diclofenaco.
● II periodo: Sin uso de diclofenaco.

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 Se definió fuga anastomótica como fugas
clínicamente significativas que requirieron re-
intervención quirúrgica.
 Resultados:
● Aumento de riesgo de fuga anastomótica en el
grupo que utilizo Diclofenaco (7/33 vs 1/42).
 Limitación:
● Distribución inequitativa de genero, puntaje ASA y
anastomosis rectal.

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ESTUDIO #2

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ESTUDIO #2
Estudio experimental, randomizado, controlado
con placebo.
● Ratas Wistar
● Diclofenaco 4 mg/kg/d vs suero salino isotónico.
● Se resecó 1 cm de colon a 6cm del margen anal con
anastomosis manual posterior.

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 Ratas Wistar:
● Tres días después:
● Se reseca la
anastomosis.
● Se mide la fuerza
necesaria para
romperla.
● Se almacenan los
segmentos
resecados a -80
°C.

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 Se midieron niveles de COX-2 en tejido
perianastomótico junto con el contenido total de
proteína.
 Resultados:
● Reducción significativa de niveles de COX2 en ratas
tratadas con diclofenaco (p=0.001).
● No diferencias en las medidas de la fuerza de rutura
● No diferencias significativas entre los niveles de Cox
2 y la fuerza de rutura (p=0.073, p=0.0727).

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 Conclusiones:
● Primer estudio que demuestra que el diclofenaco reduce
los niveles de COX2 en la anastomosis.
● No conclusiones respecto al índice de rupturas.
 Limitaciones:
● Se examinaron niveles de enzima COX-2 y no su actividad
enzimática.
● No hay estudios que sugieran la relación entre
concentración y actividad de la COX-2.
● Extrapolar a humanos.

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ESTUDIO #3

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ESTUDIO #3
 Estudio prospectivo experimental, randomizado,
controlado por placebo.
 Objetivo:
● evaluar el efecto del diclofenaco a los 7 días post
operatorios
● Evaluar su efecto de la acumulación subcutánea del
colágeno a través de la medición de hidroxiprolina.

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Diseño similar al estudio II
con una excepción:
Inserción de tubo de
politetrafluoroetileno
subcutáneo.

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 Resultados:
● 60 ratas.
● 8 murieron y 29 se quitaron las grapas.
● Se realizaron mediciones en 23 de ellas.
● No hubo diferencias en las fuerzas de ruptura necesarias.
● Se encontró una disminución media del 38% de los niveles
disminuidos de hidroxiprolina en los casos con Diclofenaco
(p=0.03).
● En el grupo placebo, los niveles de colágenos se subcutáneos
se correlacionaron positivamente con la incision cutánea pero
negativamente con la fuerza biomecánica de la anastomosis.

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 Limitaciones:
● Reducción en la muestra.
● Tipo de hilo (ethilon)??.

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ESTUDIO #4

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 Estudio prospectivo, experimental.
 Objetivo:
● Comparar sutura absorbible vs. No reabsorbible.
● Investigar si se producían resultados similares con un
hilo reabsorbible.
● Al 7mo día los animales fueron sacrificads y se medió
la fuerza de ruptura.
 En ninguna de estas ratas se utilizo AINES en el
postoperatorio.

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 Resultados:
● Se utilizaron 40 ratas.
● Fuerza de ruptura 2.175 (reabs) newton vs. 2.267
(no reabs). (p=0.265)
• Sin diferencias significativas.
 Limitaciones:
● No se estudian los mecanismo fisiopatológicos,
sólo es información biomecánica.

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ESTUDIO #5

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ESTUDIO # 5
 Estudio retrospectivo, base de datos del Grupo
de Cáncer Colorectal Danés: 1 de enero 2006 al
31 diciembre 2009.
 Objetivo: Identificar riesgo de fuga anastomótica
con AINES .
 Misma definición de fuga anastomótica.

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ESTUDIO #5
 Resultados:
● 3869 pacientes.
• 2756 incluidos.
● 68% no recibieron AINES regularmente (>o= a 2 días
de uso en los primeros 7d POP).
• 74% Ibuprofeno - 25% Diclofenaco
• Tase de fuga anastomótica 6,5% global y mortalidad a
30 días 3,3%.
• Mortalidad en fallo de sutura 9,6%.
● Mayor fuga anastomótica en quienes tomaban AINES
(9.5% vs 5.1%) p<0.001
• Más NO fumadores y más procedimientos laparoscópicos en
los controles
• Mayor pérdida sanguínea y tasas de transfusión en los que
tomaban AINEs

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● Análisis multivariante :
• Tasa de fallo mmayor en pacientes con AINES:
– Diclofenaco (p<0.001) e ibuprofeno (p=0.003).
– Genero masculino, tabaquismo, pérdidas sanguíneas,
transfusión intraoperatoria (OR 8.1), anastomosis rectal.
– Transfusión intraoperatoria factor de riesgo individual
más importante Or 8.1 (95% CI).
– No interacciones significativas con AINEs y otras
variables.

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 Conclusión:
● Tanto ibuprofeno como diclofenaco fueron FR
independientes para fallo de sutura.
 Limitaciones:
● Estudio retrospectivo
● No se reporto si el procedimiento quirúrgico fue
electivo o de urgencia.
● Probable sesgo de indicación

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 Mecanismos que explican el efecto de los
AINES en el colágeno:
● Metaloproteinasas de la matriz:
• Estimuladas por la PGE2
● Falla en estimulación de de fibroblastos
● Efecto Bimodal teórico no demostrado

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 Mecanismos que explican el efecto de los
AINES en el aporte sanguíneo:
● Aumenta con la selectividad de COX-2.
● Mayoría de estudios efecto es visto con uso
prolongado (> 14 días): tomar en cuenta riesgo
cardiovascular del paciente.
● Efecto a nivel anastomótico ???

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CONCLUSIONES:
 AINES disminuyen concentración de COX -2
en sitio anastomótico.
 AINES inhiben formación de colágeno
subcutáneo.
 Esto no traduce diferencias significativas
experimentales en relación a dehiscencia
anastomótica.