Patología orgánica uternina y fertilidad

1. Patología orgánica
uterina y fertilidad
Dr. Enrique Moratalla Bartolomé
HU Ramón y Cajal
HM Montepríncipe y HM Sanchinarro

2. • Aumento de las Tasas de implantación de
< 5% a > 50%
• Mejora de calidad y euploidia embrionaria

3. PATOLOGÍA ORGÁNICA UTERINA
• Pólipos endometriales
• Miomas uterinos
• Malformaciones uterinas.
• Adherencias uterinas.
• Endometritis, istmocele.
Dr. Moratalla 2020

4. PÓLIPO ENDOMETRIAL
• Formaciones benignas localizadas en el endometrio que contienen
glándulas y estroma.
• Pueden ser únicos o múltiples, sesiles o pediculados.
• Tamaño de mm a cm.
• Ocasionalmente contienen m. liso pólipo adenomatoso.
• Prevalencia del 7,8 % al 34,9 %.
• En mujeres infértiles prevalencia del 32 %.
Dr. Moratalla 2020

5. PÓLIPO ENDOMETRIAL
CAUSA DE ESTERILIDAD
• Sangrado endometrial irregular
• Respuesta inflamatoria del endometrio
• Inhibición obstructiva del transporte de los espermatozoides
• Obstrucción física de la exposición del embrión al endometrio
• Interferencia con los patrones normales de la función endocrina (no
responden a la progesterona las glándulas y el estroma de los pólipos)
• Aumento de la concentración de glicodelina (que inhibe la unión del
esperma a la zona pelúcida).
• Los pólipos disminuyen los niveles de ARN mensajero de HOXA 10 y HOXA
11.
Dr. Moratalla 2020

6. El 65 % de las pacientes del grupo polipectomía se embarazaron espontáneamente
Yahaihara et al. “Location of endometrial polyp and pregnancy rate in infertility patients”. Fert. Steril. 2008;90: 180-182
Dr. Moratalla 2020

7. Dado que más del 70% de los pólipos persisten hasta 1 año con
manejo expectante y el tiempo es esencial en los pacientes con
infertilidad se recomienda restaurar la anatomía normal antes de los
tratamientos de fertilidad

8. Dr. E. Moratalla 2020
✓Son la enfermedad benigna más común del útero
✓Se diagnostican en un 20 – 25 % de las mujeres en edad
reproductiva
✓Se encuentran hasta en el 76 % de las histerectomías
✓Transformación de un miocito normal en anormal con su
crecimiento posterior
✓Son tumores monoclonales derivados de la expansión
monoclonal de una célula
MIOMAS

9. • Miomas < 30 mm pueden tener un impacto significativo en la
morfología de cavidad uterina.
• Los miomas crecen durante el primer trimestre de gestación cuando
mas abortos se producen.
• Los miomas submucosos pueden alterar el microambiente
intrauterino a través de una significativa modulación epigenética de
genes que tienen un papel importante en la implantación el embrión.
• La extirpación de los miomas mejoran los resultados reproductivos en
pacientes con pérdida recurrentes.
MIOMAS
Dr. Moratalla 2020

10. MIOMAS SUBMUCOSOS
CAUSAS DE ESTERILIDAD
• Interfiere con el patrón normal de la función endocrina.
• Distorsión del endometrio
• Contractilidad uterina disfuncional
• Distorsión u obstrucción de los ostium tubáricos
• Inflamación crónica endometrial
• Vascularización uterina anormal
• Receptibilidad endometrial deteriorada
• Fallo de implantación debido a la atrofia o ectasia venosa sobre
o frente a un mioma submucoso
Dr. Moratalla 2020

11. Miomas Submucosos
• 181 pacientes, ≤ 35 años, 1 año de infertilidad, miomas de < 4 cm
• 99 pacientes miomectomía, 89 pacientes no cirugía.
Casini ML et al. Effects of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol, 2006; 22: 106-109. Dr. Moratalla 2020

12. • When immediate fertility is a priority and in the presence of ⩾1
asymptomatic submucous myomas ⩾ 15 mm, hysteroscopic
myomectomy is recommended.
• Cuando no desea fertilidad inmediata y hay ⩾ 1 miomas
asintomáticos < 15 mm se recomienda la miomectomia por
histeroscopia, aunque la actitud expectante es aceptable.
• La técnica de elección debe ser la miomectomía cold loop. Otras
técnicas, morcelación, vaporización, disección o minirresector 16
Fr pueden considerarse.
• El uso de antibióticos profilácticos no está recomendado.
• El objetivo es diagnóstico precoz y minimizar la presencia de
miomas submucosos > 20 mm.
Dr. Moratalla 2020

13. Septo Uterino
• Error en la detención del desarrollo de los conductos de Muller.
• Falta de fusión de los conductos originales o falta de reabsorción del tabique antes
de la semana 20 de desarrollo embrionario, puede dar lugar a un útero bicorne o a
un útero septo.
• El útero arcuato es la forma más leve y no se considera clínicamente relevante.
• Incidencia 1,2-15 ‰.
• Composición: Compuestos por fibras musculares y menos tejido conectivo.
• Descartar malformaciones renales asociadas:
• Agenesia renal unilateral
• Riñones pélvicos bilaterales o unilateral
• Mal rotación de los riñones
• Duplicación del sistema colector, hidrouréter o extrofia
de la vejiga
Dr. Moratalla 2020

14. Útero Septo
• La mayoría de las mujeres con útero septo tienen una adecuada
función reproductiva.
• Sólo un 20 – 25 % abortos de repetición.
• El hallazgo de la anomalía no es indicativo de tratamiento quirúrgico
pero su incisión mejora las tasas de embarazo clínico en mujeres
infértiles.
• Se asocia:
• 6 veces más riesgo de parto pretérmino.
• 3 veces más riesgo de RPM, presentación de nalgas y cesárea.
Dr. Moratalla 2020

15. • Gestación natural /TRA
• Aborto
• Parto pretérmino(<37 semanas)
• Amenaza de parto prematuro
• Malposición fetal en el parto
• Tasa de mortalidad
• Bajo peso al nacer
• Abruptio placentae
Útero Septo
Probabilidad de :
Dr. Moratalla 2020

16. ¿Y por qué ocurre?
• Vascularización disminuida en el septo uterino.
• Disminución de la sensibilidad a las hormonas del endometrio del
septo.
• Receptores de estrógenos.
• Cistina aminopeptidasa en suero.
• Neutralización de la oxitocina circulante.
• Alteración del ratio T. Fibromuscular / T. Conectivo en cérvix
• Aumento del Fibromuscular Incompetencia cervical.
Dr. Moratalla 2020

17. • Ban-Frangez. “Gestaciones tras FIV/ICSI pre y post resección de tabique”
• In view of our results and the reports from the literature, we believe that a small partial uterine
septum or arcuate uterine abnormality is an important risk factor for spontaneous abortion and
should be hysteroscopically resected before planning pregnancy. This is especially important in
women who have fertility problems and are candidates for IVF or ICSI.

19. ÚTERO DISMÓRFICO
El útero dismórfico ha sido una anomalías subestimada e
infradiagnosticada durante muchos años.
Dr. Moratalla 2020

20. Dr. Moratalla 2020

21. Dr. Moratalla 2020

22. Long Term Reproductive Outcomes after Outpatient Hysteroscopic Metroplasty in Infertile Women with Dysmorphic Uterus: A Multicenter Study

23. Long Term Reproductive Outcomes after Outpatient Hysteroscopic Metroplasty in Infertile Women with Dysmorphic Uterus: A Multicenter Study

24. Long Term Reproductive Outcomes after Outpatient Hysteroscopic Metroplasty in Infertile Women with Dysmorphic Uterus: A Multicenter Study

25. Metroplastia en útero dismófico
Dr. Moratalla 2020

26. Sd de Asherman
• Descrito por Asherman en 1948
• IUAs
• Estenosis de OCI
• Secundario a daño postquirúrgico o infeccioso de la capa basal del
endometrio.
• Creación de tejido de granulación puentes de tejido obliteración de
la cavidad.
• Incrementa el riesgo de:
• Embarazo ectópico.
• Abortos de repetición (hasta un 90 %)
• Parto pretérmino.
• Placentación anómala

27. Sd. Asherman. Causas
• Las causas de adherencias en un útero grávido incluyen:
• Abortos involuntarios, con o sin legrado
• legrado puerperal
• legrado postaborto
• Endometritis postparto
• Fenómenos isquémicos después de la hemorragia postparto
• Embolización de la arteria uterina.
• Para un útero no grávidas, mucho menos comunes causas de IUAS:
• histeroscopia quirúrgica (resección o destrucción del endometrio, miomas y
septos uterinos)
• infecciones, como la tuberculosis genital.
Dr. Moratalla 2020

28. Consecuencias
• Infertilidad
• Irregularidades menstruales (incluyendo amenorrea, hipomenorrea y
dismenorrea)
• Pérdida recurrente del embarazo
• Definición dos criterios:
• Presencia de IUAS causadas por traumatismos involuntarios al endometrio en el útero
grávido, diagnosticado histeroscópicamente.
• Una o más características clínicas:
• la amenorrea; hipomenorrea; subfertilidad; pérdida recurrente del embarazo; o una historia
relacionada con placentación anormal, incluyendo previa y acreta.
Dr. Moratalla 2020

29. Sd. Asherman. Tratamiento.
• Solo se trata en pacientes sintomáticas
• Dolor.
• Pérdida recurrente del embarazo.
• Anormalidades menstruales.
• Hematometra.
• Objetivo del tratamiento:
• Restaurar volumen y forma de cavidad endometrial y canal cervical.
• Manejo expectante
• El 78 % recuperan la menstruación a los 7 años con tasa de gestación
espontánea en el 45,5 %.
Dr. Moratalla 2020

30. Dr. E. Moratalla 2020
Akopians AL. et al. Semin Reprod Med 2015;33:298–304.
Michels TC. Chronic endometritis. Am Fam Physician 1995;52:217–22.
ENDOMETRITIS CRÓNICA
Es una enfermedad inflamatoria persistente de la mucosa endometrial.
Moreno I, Cicinelli E, García-Grau I, et al. Am J Obstet Gynecol 2018
Asociada con varios subgrupos de
Fallos Reproductivos:
• Infertilidad
• Aborto involuntario recurrente (RM)
• Fallo recurrente de implantación (RIF)

31. • La endometritis crónica es una patología sutil, a menudo omitida, altamente
prevalente asociada con los problemas reproductivos
• Datos consistentes en la literatura muestran que la CE afecta la tasa de embarazo
• EC no debido a ETS patógenos sino a microbioma alterado
• Detectable con histeroscopia diagnóstica no con US.
• La histología con CD138 IHC es actualmente el gold standard.
• Cultivos endometriales (no vaginales) capaces de identificar los microorganismos
cultivables. Sin embargo, existen resultados falsos negativos y / o sesgo de
contaminación.
• Técnica prometedora de tecnología NGS para diagnosticar CE e identificar
patógenos en juego
• El tratamiento antibiótico adecuado mejora los resultados reproductivos
ENDOMETRITIS CRÓNICA
Dr. Moratalla 2020

32. Endometritis crónica
Dr. Moratalla 2020

33. Dr. Moratalla 2020
ISTMOCELE
• Bolsa reservorio como defecto en pared anterior del istmo uterino en
el sitio de la cicatriz de la cesárea.

34. Dr. Moratalla 2020
Causa de infertilidad
• Ambiente deletéreo para el moco cervical
• Afecta a la calidad de los espermatozoides.
• Deficiente movilidad de los espermatozoides
• Afecta a la implantación

35. Dr. Moratalla 2020
CLÍNICA
• Muchos son asintomáticos.
• Sangrado postmenstrual intermitente (síntoma más frecuente)
• 28,9 – 30 % con istmocele
• 6,9 % sin istmocele
• Infertilidad
• Dolor y dismenorrea
• Embarazo ectópico
• 1 /1886-2216
• Aumento de complicaciones en legrados y ablacción endometrial
Dra. Beatriz Arenas Dra. Beatriz Arenas

36. Dr. Moratalla 2020
Tratamiento
• Médico
• ACO
• Reduce el sangrado de 10 a 5 dias
• Disminuye el dolor
• DIUS con levonorgestrel
• Quirúrgico
• Vaginal
• Laparotomía
• Histeroscopia
• Laparoscopia (robótica)
No existe evidencia que avale que la HSC o la LPC
sean superiores o más efectivas.
Laparoscopia incrementa el espesor miometrial residual,
no así la HSC.

37. Dr. Moratalla 2020
• Aparece en el 60 % tras una primera cesárea y 100 % tras 3 CS.
• Tratamiento por Histeroscopia si espesor miometrial en >3 mm.
• Tratamiento por Laparoscopia si espesor miometrial es < 3mm.
• Tiempo para intentar embarazo 3 meses en HSC.
• 6 meses en laparoscopia.
• Cesárea en semana 38

38. Unidad de Endoscopia
emoratalla@gine4.es
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN