2. OBJETIVOS
Asegurar la estabilidad hemodinámica del paciente
de cara a asegurar la perfusión del injerto.
Monitorizar y optimizar la función del injerto en las
primeras horas.
Fluidoterapia ajustada en función de la volemia y de la
respuesta del injerto.
Realizar manejo, control y valoración de los aspectos
hemodinámicos y cardiorrespiratorios del paciente,
vigilancia de los drenajes y detección de
complicaciones QX. Precozmente.
Favorecer el proceso de recuperación y rehabilitación.
3. Garantizar una oportuna atención libre de
riesgos ante la evidencia de complicaciones.
Brindar una atención especializada oportuna con
calidad y calidez.
Educar al paciente sobre la importancia del
autocuidado.
4. ESTADIOS DEL POS OPERATORIO:
• Pos trasplante inmediato.
Tiempo comprendido desde la recuperación anestésica hasta 72 horas
después. La evolución del paciente se realizara en un área de cuidados
especiales ubicada en la sala de trasplantes.
5. Pos operatorio inmediato
• En esta etapa se controlan
• Estado de conciencia
• los signos vitales
• Presión Arterial
• Pulso
• Respiración
• Sangrados
• Diuresis y BH
• PVC
6. • Herida operatoria
• Medir drenajes observar cantidad y aspectos del drenaje
• Reposición horaria de acuerdo a volumen urinario.
• Análisis de laboratorio.
7. • Pos trasplante Mediato.
Es el tiempo comprendido desde la terminación del periodo anterior
hasta la segunda semana. La evolución del paciente en esta etapa se
realiza en la sala contigua al área del postoperatorio inmediato,
exceptuándose aquellos casos en los que por condiciones particulares
en su evolución se requiere prolongar el tiempo de seguimiento en el
área anterior.
8. • Pos trasplante tardío.
Periodo comprendido desde la segunda semana hasta la cuarta semana
pos trasplante.
10. VALORACION DEL INFORME MEDICO
Del informe quirúrgico se obtienen datos técnicos de la intervención (cirugía de banco, anastomosis vascular, número de
arterias, tiempos de isquemia, anastomosis de la vía urinaria y uso de catéter JJ), al igual que el aspecto del riñón tras el
despinzamiento (color, turgencia), la presencia de diuresis intraoperatoria y las características macroscópicas de los vasos
del donante. Es aconsejable realizar estudios de laboratorio iniciales (biometría hemática, glucosa, urea, creatinina,
sodio, potasio, cloro, tiempos de coagulación) a la llegada del paciente a la unidad y ocho horas después. Después se
toman cada 24 horas (y posteriormente de acuerdo con la evolución clínico-analítica del injerto y del paciente) y, además
de los ya mencionados,
13. ATENCION AL POS TRASPLANTE RENAL INMEDIATO
• 1.- RECEPCION del paciente en la UTR, que es traído de SOP
inmediata a la cirugía.
Se realizara la evaluación clínica del pos operatorio y luego de los
diferentes parámetros para los monitoreos de la atención respectiva
para la evolución del paciente trasplantado renal .
• 2.- REVISION DE LA HOJA DE ANESTESIA:
• Perdidas hemáticas anormales
• Hipertensión o hipotensión arterial
• Fluidos
• Diuréticos
14. • Arritmias, desaturacion
perdidas de sangre, desequilibrio hidroelectrolíticos
• Otros importantes para la valoración del BH en el intraoperatorio.
• 3.- REVISION DEL INFORME MEDICO
Ablación- Implante
Objetivos:
a.- Obtener datos de la técnica de la intervención:
Tiempo de isquemia caliente (calor, turgencia, irrigación renal)
Tiempo de isquemia fría
Tiempo de anastomosis vascular: vena, arteria
Tiempo de cirugía de banco
Tiempo de implante uretral
b.- Diuresis en el intraoperatorio
15. PARAMETROS PARA LA ATENCION AL PACIENTE EN EL POST
TRASPLANTE RENAL INMEDIATO
1.- M. del estado de conciencia
2.- M. Hemodinámico
3.-M. Respiratorio
4.- M. del injerto y Clínico
19. ESCALA DE RAMSAY
• A.- Valora objetivamente el grado de sedación
• B.- Monitoriza cambios temporales en el nivel de sedación basadas
en la observación de signos clínicos que presenta.
• C.- Según el tipo de fármaco (midazolan, propofol) permite ajustar la
dosis y tiempo de infusión según la carga de sedación del paciente.
20.
21. 2.- Monitoreo Hemodinámico
• Instalación de monitor cardiaco: control FV: PA,P, T°, R las dos a tres
primeras horas cada 15 minutos, posteriormente cada hora, apartir
de las 48 a 72 horas cada 6 horas
22. • Constantes (TA, FC, tº, FR) desde el post-TR hasta el momento del alta. La
periodicidad en el número de tomas se va espaciando con los días de evolución.
En las primeras horas se toman cada 1-3 horas y posteriormente cada 4h, 6h y 8
h.
• Determinación PVC cada 8 horas durante el primer día. Es útil para manejar la
sueroterapia.
• Vigilancia de los drenajes (exovag) y aspecto de los apósitos. Se realiza de forma
estricta durante las primeras 24 horas para descartar un sangrado post-quirúrgico.
Posteriormente cada 8-24 h hasta su retirada.
• Control de la sonda urinaria. Aspecto básico en el control post-TR. Se trata de
evaluar la existencia de hematuria (intensidad, presencia de coágulos, obstrucción
de la sonda) o espasmos vesicales. Se realizará de forma simultánea con la
determinación de constantes y ante la demanda del paciente (dolor hipogástrico,
polaquiuria intensa).
• En caso de duda de la permeabilidad de la sonda se realizarán lavados vesicales
(instilación por sonda de 50 cc de suero fisiológico con aspiración posterior).
23. • Eventualmente, con la presencia de hematuria macroscópica con coágulos
y obstrucción de la sonda urinaria se necesitará el tratamiento oportuno
(lavados vesicales con extracción de coágulos, cambio de sonda o incluso la
colocación de una sonda de tres vías con la instilación de lavados vesicales.
• Se controlará el funcionamiento de la FAVI (fístula arteriovenosa de
díalisis). Eventualmente puede trombosarse durante la cirugía o el post-TR
inicial.
• Se administrará la sueroterapia en función del ritmo de diuresis.
Inicialmente (primeras 8 horas) la reposición es horaria y con un volumen
equivalente a la diuresis. No obstante se van ajustando según las
necesidades del paciente. Si no hay complicaciones en los días siguientes y
coincidiendo con la ingesta oral se van reduciendo los sueros hasta su
supresión a los 3- 4 días.
25. • Monitoreo continuo de presión venosa central (PVC) durante el acto
quirúrgico
Mantener PVC en los siguientes valores:
Pre anastomosis: PVC en 15 cmH2O
Durante la anastomosis incrementar PVC a 20 cmH2O
Post desclampaje: PVC entre 12 a 15 cmH2O
No desclampar con PVC < 14 cmH2O
26. • Es esencial mantener una buena hidratación en todo momento para
asegurar la perfusión del injerto y paliar la posibilidad de necrosis
tubular aguda (NTA). Desde el momento de la cirugía el anestesiólogo
debe realizar una expansión agresiva del volumen vascular para
promover la diuresis tempana durante la anestesia.
• El monitoreo del estado hemodinámico del paciente posterior al
trasplante es vital porque las alteraciones pueden representar
amenazas para el paciente o el injerto. Es probable que la sobrecarga
de volumen ocasione edema agudo pulmonar y la hipovolemia con
hipotensión secundaria pueden llevar a trombosis del injerto,
predisponer a un evento cardiaco o a un evento vascular cerebral.
27. • Los parámetros que deben mantenerse en el receptor durante en
transoperatorio son: TA sistólica > 120 mmHg,TA diastólica > 85
mmHg, TAM > 95 mmHg, PVC > 10 mmHg y una presión de la arteria
pulmonar > 20 mmHg. Como ya se ha mencionado, la finalidad es
asegurar una perfusión óptima del injerto y la recuperación rápida de
la función renal. Una de las principales formas para monitorear la
administración de líquidos es la PVC y como se ha señalado, la
reanimación con líquidos intravenosos inicia desde el periodo
transoperatorio.
28. • En el 1º día post-TR inicial es aconsejable realizar un renograma isotópico MAG3. Si el
paciente presenta diuresis inmediata con progresiva mejoría de la función renal, no será
necesario repetir la exploración. En caso de oliguria post-TR, se repetirá la exploración
cada 3-5 días ya que permite cuantificar la mejoría o empeoramiento de la perfusión
renal.
• Durante el 2º día post-TR también es aconsejable realizar una ecografía renal y estudio
Doppler de los vasos intrarrenales y la arteria renal principal. Proporciona información de
la ecoestructura renal, vascularización, vía urinaria y colecciones perirrenales. Representa
una exploración básica y primordial en la monitorización del TR. Si no existen hallazgos
patológicos y la evolución clínico-funcional es correcta, tampoco es imprescindible repetir
la exploración.
• • La biopsia renal del injerto permite el estudio histológico del injerto renal. En situación
de una NTA prolongada debe realizarse de forma sistemática a los 10-14 días para
descartar un rechazo agudo subclínico. Se realiza bajo control ecográfico. Está indicada
para confirmar un rechazo agudo, en situaciones de deterioro no explicado de la función
renal o ante una proteinuria progresiva.
29. REPOSICIÓN DE FLUIDOS SEGÚN DIURESIS GARANTIZAR LA
PERFUSIÓN RENAL
• A.- Garantizar buena perfusión con la reposición de fluidos según
diuresis
Reposición al 100% si diuresis 100 a 300 cc/h
75% diuresis> 300cc/h
50% al 3er día
25% entre el 4 y 5 día.
Fluidos para reposición:
CLNA 9% 00 y AD
30. MANEJO DE FLUIDOS
• A) soluciones de mantenimiento:
a.- NACL 0.9% 1000 ml normal reposición de diuresis
b.- Solución al medio: mitad de NACL 0.9% 1000 ml y mitad de AD
1000 ml reposición de diuresis, si hay hipertensión >169/90mmhg
Reposición de líquidos según diuresis:
Limite inferior aceptable 200ml/m2/h
Las primeras 6 horas post desclampaje: al 100% (50% de cada solución)
Diuresis > 300ml/m2/h, restringir un 25% de la reposición
31. • Diuresis < 200cc/m2/h, evaluar hemodinámica para uso de diuréticos
o expansión según corresponda.
Las siguientes horas se irán regulando según diuresis, estado
hemodinámico, evaluación clínica del paciente.
Si el paciente presenta hipertensión se cambia a solución al medio
.Cuando no se quiera reponer perdidas de líquidos sino aumentar la
volemia no se debe usar cristaloides ya que produce aumentan de
liquido al espacio extravascular con la aparición de edemas y aumento
de peso, se debe usar coloides(albumina al 5% es el coloide de
elección).
32. • B) Uso de expansores de volumen:
Albumina si hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl
si diuresis cae del limite inferior o si PVC < 5 cmH20: considerar
bolo de NACL 0.9% ( 10ml/kg).
Los diuréticos se utilizaran para forzar diuresis en las siguientes
circunstancias:
NTA oligurica o si PVC > 18cmH20
Manejo de hiperkalemia con Gluconato Cálcico
33. • Manejo antihipertensivo: Se utilizara en función de las necesidades
del paciente.
• Drogas a emplear:
• Antagonistas de calcio (amlodipino 5mg c/12horas o 10 mg/24 horas)
• Diuréticos( furosemida), beta – bloqueantes (atenolol)
• En el posoperatorio inicial se intentaran evitar los EICAS O ARAS II por
el riesgo de disfunción renal.
34. En caso de oligoanuria pos trasplante primero comprobar
la permeabilidad de la sonda Foley, los valores de la PA,
PVC, y el balance de líquidos intraoperatorios
Si PAS < 140mmhg y PVC <5 O 10cmH20, se optimizara la PA,
con suero fisiológico 500ml en 30 minutos y se revaluara,
puede ser necesario utilizar albumina
al 5%, de ser necesario se iniciara dopamina a 3ug/kg/min
hasta conseguir PA > 140mmhg
Si PA >140mmhg y PVC>10, invmH20 iniciar furosemida
infusion500ml a 1000ml en 24 horas
35. Si no conseguimos respuesta se suspenderá
los diuréticos , los cristaloides y administrar
tratamiento dialítico
Se debe obtener una PAS <130-140cmH20,
con presiones medias >75-80mmhg, facilita
la correcta perfusión del riñón.
Si el paciente no alcanza estas cifras de PA, utilizaremos
dopamina de 3 – 7 ug/kg/min, los inotrópicos deben
usurase una vez conseguida la volemia adecuada y evitar su
uso en situaciones de hipovolemia, sino es suficiente se
puede usar noradrenalina en perfusión en dosis bajas (0.04-
0,40ug/kg/min) dosis altas pueden comprometer la
perfusión renal
36.
37. ANALISIS POS INTERVENCION QUIRURGICA
• Al ingreso a la UTR: Hemograma completo, Urea, Creatinina,
electrolitos, AGA
• PO1 : urea, creatinina, electrolitos, calcio, magnesio, fosforo,
hemograma completo ,PRC, bilirrubinas, transaminasas, perfil lipídico.
• Ecografía doppler ( si existe alguna complicación intraoperatoria
realizar inmediatamente pos cirugía o si hay sospecha de trombosis
de vasos renales)
• PO2: urea, creatinina, electrolitos, calcio, magnesio, fosforo, fosfatasa
alcalina, proteínas totales y fraccionadas y urocultivo.
38. • PO3.- Hemograma completo, PCR, urea, creatinina, electrolitos,
calcio, magnesio, fosforo, depuración de creatinina, proteinuria en
orina de 24 horas o índice de proteína/ creatinina en orina simple.
• Si permanece hospitalizado realizar urocultivo una vez por semana.
• Se realizara Dosaje de inhibidores de calceneurina previo al alta.
39. Control de CVC
• Permeabilidad, fijación y protección
• Control de vía periférica:
Hidratación con dex5% + electrolitos
Medicación parenteral
Vía arterial:
Mantener con solución de heparina
Toma de AGA
40.
41. DRENAJE URINARIO
• Control estricto del BH
a.- Sonda Foley:
Valorar cuantitativa y cualitativamente la orina a horario, evidenciar
la presencia de hematuria y coágulos, etc.)
Valorar permeabilidad: lavado vesical y/o irrigación, si fuera
necesario, por el urólogo.
Permanecerá con bolsa colectora quirúrgica
42. b.- Control de drenaje peri renal:
El debito de liquido seroso desproporcionado nos obligara a descartar
Fistula urinaria o linfocele:
• El debito hemático:
descartar hemorragias, hematomas, colección peri renal.
43. 3.- MONITOREO RESPIRATORIO
• Instalación del saturometro y valoración de la Sato2. para la
administración adecuada de oxigeno.
- Valoración del AGA
- Aspiración de secreciones
- Auscultación de campos pulmonares y posibilidad de nebulización
- Control de rx tx
44. • Movilización: En general se mantiene reposo en cama las primeras 24
h. La movilización se inicia de forma precoz (a partir de las 24 h) y de
modo progresivo
• • Fisioterapia respiratoria: A partir del primer día post-TR se
incentivarán las maniobras respiratorias.
• • Se practicará una ecografía abdominal completa coincidiendo con la
primera ecografía renal para descartar patología asociada.
45. 4.- MONITOREO CLINICO : DEL INJERTO RENAL Y ANALITICA
A.- exploración y evaluación del injerto constantemente(FID O FII)
para descartar posibles hallazgos patológicos
B.- Analítica
Bioquímica renal función del injerto
Hemograma hematocrito, leucocitos
AGA descartar acidosis metabólica
Perfil de coagulación evaluar la causa de sangrado
46. • Analítica completa de sangre y orina inicialmente cada 24 h y
posteriormente cada 48 h.
• • Control del volumen de diuresis. Inicialmente cada 1hora los
primeros 2 dias; posteriormente cada 8 horas.
• • Control del drenaje perirrenal. El débito desproporcionado de un
líquido seroso obligará a descartar una fístula urinaria o un linfocele.
El débito hemático obligará a descartar una hemorragia.
47.
48.
49.
50.
51. TALLER
• Donante: mujer de 35 años, peso 72 kilos, talla 1.70m, fallecido por
muerte cerebral, con antecedentes de TBC pulmonar hace 15 años,
actualmente no hay actividad, grupo sanguíneo AB+, con diuresis de
3000/dia, C: 0.9mg/dl, U:20- 24, L: 17,300, hora de clampaje 1:00am
• HLA : A5, B 12 , B 20, DR 14, DQ 20
• Receptor: mujer de 42 años no ha tenido hijos, grupo B+, DM desde
el 2008. con ERCV desde el 2013, acceso vascular fistula
arteriovenosa. Etiología de la enfermedad GFS (2008), por Bx renal
• Peso: 109kilos, talla: 190m, transf. No, diuresis residual: 500ml/dia,
capacidad vesical: 500ml, C: 10 mg/dl, U: 120, K: 3.5.
52. • HLA: A5, B 11 , B 20, DR 14, DQ 12
• En sop: 5 pm empieza la anestesia.
• 5 y 10 pm intubación
• Inicia preparación lecho operatorio 5 y 50 pm
• Colocación de exovag y pit tail, no hubo diuresis espontanea.
• Intrasop se administro 4 ampollas de furosemida, recibió 4 litros de nacl
9/000, poligelina 2 frascos, sangrado 350ml, durante intrasop PAM<70.
• Termina anastomosis 6 y 35pm
• En UTR: pac adormitado, con PA: 130/80mmhg a las dos horas 160/90
mmhg, p: 87, T axilar 35.6. Hb 10, PVC: 12, cr 9, U: 110,
sato2: 89%, se asculta campos pulmonares con secreciones.
presenta diuresis de 100ml/h
53. se administra furosemida 2 ampollas, a las dos horas diuresis de 300ml/ hr.
Cuanto es el tiempo de isquemia fría y cuanto debe ser?
¿Cuánto es el tiempo de isquemia caliente y cuanto debe ser ?
Realice los monitoreos pos operatorios inmediatos y enuncie los dx de
enfermería ?
Que posibles complicaciones estaría presentando y porque?
54. SITUACION PROBLEMATICA ACCIONES SEGÚN MONITOREO
1.- ESTADO DE CONCIENCIA
2.- M. HEMODINAMICO
3.- M. RESPIRATORIO
4.- M. CLINICO
