Aula de Tumores Ósseos da Medicina UFPA, Professores Alcântara e Abreu

2. ABORDAGEM
CLÍNICA PARA O
DIAGNÓSTICO DOS
TUMORES ÓSSEOS
Professores:
Prof. José Alcântara
Prof. José Abreu
Prof. Paulo Moura
Médico Convidado:
Dr. Diego Moura

3. -
• História clínica completa
-Exame Físico
- Estudo de laboratório
- Imagem
Tumores Ósseos:
Primários – Benignos
Malignos
Secundário – Metastáticos

4. - Radiografias: Osso em região
envolvida, extensão e o tipo de
destruição, qualidade do osso reacional
e qualidade das radiografias.
- Mapeamento ósseo.
- Tomografia Axial computadorizada.
- Ressonância Nucelar Magnética.
- Arteriografia.
- Estudo da resposta do tumor a
quimioterapia.
- Biópsia.
- Marcadores Moleculares.

5. Tratamento - 3 fases
- Estadiamento por imagem.
- Diagnóstico anatomopatológico.
- Tratamento:
Tipo histológico;
Extensão do tumor;
Comprometimento local;
Metástase.

6. Sinais Radiológicos
- Áreas mal definidas de radiolucências
ou radioesclerose;
- Neoformação óssea sub-periostal;
- Destruição cortical;
- Aumento de partes mole subjacente a
lesão;
- Radiografia do lado oposto para
comparação é sempre de ajuda.
- Mapeamento ósseo:
Tecnécio 99m – radioisótopo que
incorporado ao osso em formação e
vascularização aumentada.
-

7. - Finalidade:
- estimativa da extensão local
intramedular do tumor;
- Mostrar outras áreas envolvidas do
esqueleto;
- Agressividade biológica do tumor;
- Diagnóstico das metástases.
- Tomografia Computadorizada
- Diagnóstico de lesão - maligna
metástase – pulmonar.
- Avaliação das estruturas vasculares,
do comprimento cortical, da
ossificação e calcificação da matriz
óssea.

8. RNM
- Imagens axiais com T1 e T2
- Conjunto de imagens nos planos
sagital, coronal e axial: é um
método importante para o estudo
da extensão intra e extra medular
do tumor ósseo.
- Arteriografia
Indicação primária para regiões de
localização anatômica difícil, Ex:
cintura escapular e pélvica.
- Pré-operatório para cirurgia
preservadora do membro.

9. - Microcirurgia.
- Para infusão de quimioterapia intra
arterial.
- Raramente usado em crianças pela
dificuldade técnica e riscos.
- Estudo da resposta do tumor a
quimioterapia.
Redução do volume do tumor
- Diminuição da vascularização
angiogênica.
- As alterações das imagens (radiografia
plana, TAC, RNM), que mostram a
formação óssea reacional na periferia do
tumor e junto as partes moles.

10. Biópsia
- Planejamento:
Observando o procedimento cirúrgico
subsequente.
- Mínima violação dos tecidos normais.
- Hemostasia evitando drenos sempre que
possível.
- Evitar atraso do diagnóstico.
- Congelação - não
- Diagnóstico anatomopatológico-
podemos iniciar o tratamento.
Tipos de Biópsia
- Aberta ou incisional
- Percutânea ou por punção – 90%
- Realizada pelo cirurgião

11. Problemas:
- Material insuficiente.
- Contaminação.
- Hematoma.
- Infecção da cicatriz.
Estadiamento cirúrgico dos tumores
musculoesquelético.
Referência: CLN.ORTOP. VOL. 153: 102-106, 1980
Estágio Grau Extensão local metástase
I – A Baixo Intracompartimental Sem
metástase
I – B Baixo Extracompartimental Sem
metástase
II – A Alto Intracompartimental Sem
metástase
II – B Alto Extracompartimental Sem
metástase
III todos todos presente

12. Tumores Benignos produtores de
tecido ósseo.
osteoma-osteóide
Caract. Gerais
- lesões osteoblásticas.
- Benigna ativa tamanho menor que
1.5 cm.
- Bordos delimitados.
-
Caract. Clínica:
- Localização diáfise dos ossos longos – tíbia e
fêmur 57% dos casos.

13. Anatomia patológica
• Com zona periférica de neoformação
óssea reativa.
• Histologia muito vascularizado com osso imaturo e
tecido osteóide.

21. Caract. Clínica
• Dor pela presença de fibras nervosas persistente que
alivia a noite com o uso de salicilatos.
Tumoração endurecimento eritema e sensibilidade
aumentada.
- Na coluna vertebral – torcicolo ou escoliose.
- Diagnóstico por imagem nicho rádio transparente
oval ou arredondando com zona reacional esclerótica
ao redor da lesão – canal medular e região sub-
periostal.

22. CT e RN
• CT – Nicho lítico
- Cintilografia - pouco valor
- Diagnóstico diferencial – osteoblastoma
- Biópsia

23. Tratamento
- Exérese do tumor com nicho
- Prognóstico – bom
- Recorrência – quando não
retirado o nicho.

24. Osteoblastoma
Caract: maior que 1.5 cm
- estrutura histológica: semelhante ao osteoma-
osteóide.
Localização: vértebra , arco neural, ilíaco, costelas, mãos
e pés.
Caract. Clínica:
dor de intensidade pequena
diagnóstico por imagem
- lesão osteolítica. Bem circunscrito e expansivo
idade de aparecimento: 1ª e 2ª década da vida
tratamento: Cirúrgico ressecção

25. CT e RN

32. Tumores produtores de
tecido cartilaginoso
- Osteocondroma: é uma exostose óssea, coberta
por uma capa de cartilagem.
-Classificação: lesão benigna ativa B1 e lesão
latente B2.

33. CT e RNM

34. Anatomia patológica

38. -Localização: região metafisária dos ossos longos – fêmur,
tíbia proximal (joelho)
-Etiologia: modificação no direcionamento da placa fisária
-Incidência: 30% é um tumor benigno mais comum dos
ossos.
Caract. Clínica: Descoberta incidentalmente.
Palpação massa óssea, dor, algumas vezes fratura da base
da exostose.
Diagnóstico por imagem:
- Exostose óssea
- Revestida de cartilagem (CT)
- Bursa
- Massas de cartilagens calcificadas
-Tratamento: Cirúrgico quando houver compressão de
estruturas nobres durante o crescimento do tumor.
- Alterações funcionais e mecânicas.
Malignização: condrossarcoma

39. Crondroblastoma – Tumor de Codman
- Células redondas ou poligonais semelhantes aos
condroblastos.
- Zona de calcificação.
• Caract. Clínicas:
- Dor ;
- Impotência funcional e aumento de volume, derrame
sinovial.

40. CT e RNM

41. Anatomia Patológica

50. • Localização: Epífise – proximal do
úmero distal do fêmur de tíbia
- Idade: adolescência (10 a 17 anos)
• Diagnóstico por imagem: Radiografia
- Tamanho de 1 a 4 cm
- Calcificação intratumoral
- Sinais de insuflação óssea
• Tratamento:
- exérese do tumor
- Enxerto ósseo

51. • Tumor de células gigantes (TCG)
- Benigno agressivo, muito vascularizado.
- Caract. Clínica:
- Dor;
- Aumento de volume;
- Fratura Patológica.

52. CT e RNM

53. Anatomia Patológica

64. - Uniform mononuclear cells in
sheets with increased mitoses
- Numerous osteoclast type of
giant cells with > 100 nuclei

65. - Localização:
- Epifisária dos ossos longos (distal do
fêmur e rádio, proximal da tíbia, coluna
vertebral, osso sacro)
- 50 % dos casos ao redor do joelho.
- Diagnóstico por imagem:
- Lesão osteolítica;
- Insufla o osso
- Fratura patológica
- de localização excêntrica ao osso

66. • Graus:
I – quiescente intraosseo;
II – Ativo com periósteo intacto;
III – agressivo com invasão dos tecidos moles.
Tratamento:
- desafio: preservar a função articular adjacente
- Cirúrgico – curetagem e enxerto ósseo
- Ressecção curetagem mantendo a articulação
- Ressecção ampla incluindo a articulação
- Amputação – rara
- Radioterapia coluna vertebral sacro
- Transformação maligna fibrossarcoma
- Embolização :
- Tumores inabordáveis
- Fracasso da ressecção
- Reconstrução: auto enxerto, homo enxerto (banco de
osso), artrodese, endoprótese, não convencionais,
cimentação metilmetacrilato (cimento ósseo)

67. • Recorrência:
- Estágio avançado
- Por curetagem
- Qualidade da cirurgia
- Metástase (pulmão)
• Prognóstico: ligado a qualidade do
procedimento cirúrgico.

68. • Tumores malignos produtores de tecidos ósseos
- osteossarcoma: mais comum sarcoma primário do osso.
- 20 % de todos os sarcomas
- - Tumor malignos formador de osso com estroma
sarcomatoso, formação de esteóide neoplásico e osso pelos
osteoblastos malignos.
- Formas:
- Osteossarcoma clássico ou central – interior do osso;
- Justacortical – períosteo;
endostal – endósteo;
Telangiectásico – auto grau de malignidade;
Secundário a irradiação (radioterapia);
Secundário a doença de Paget – faixa etária
mais avançada ;
Caract. Clínica:
- Incidência: adolescente e adultos jovens
- Localização: 50 % joelho
- Região metafisária: enquanto presente
- Dor e massa presente com aumento de temperatura e veias
subcutânea dilatadas pelo crescimento do tumor.

69. Osteossarcoma

82. - Fratura patológica – não é frequente.
- Estado geral do paciente: satisfatória.
- Dosagem da fosfatase alcalina: elevada.
- Diagnóstico por imagem: Radiografias
- Lesão destrutiva
- Invasão extra óssea com calcificação intralesional
- Reação periosteal – “raios de sol”
- “Triangulo de Codman” – levantamento periostal
- CT extensão da lesão e relação com os planos faciais
vizinhos, planejamento cirúrgico
- RM – partes moles, estadiamento pré operatório.
- Diagnostico diferencial: Biópsia;
- Calo ósseo, osteomielite subaguda, miossite ossificante
ativa, cisto ósseo aneurismático, tumor de Ewing,
fribrossarcoma, carcinoma mestatático.
- Estadiamento: Biópsia cuidadosa
- Tratamento:
- Até 1975 cirurgia ablativa – amputação, desarticulação
com sobrevida 20%.
- Quimioterapia: pré e pós operatória

83. • Quimoterapia:
- Diagóstico precoce pré e pós operatório 67% dos casos
com sobrevida de 5 anos.
• Plano de tratamento:
I – estadiamento e biópsia;
II - quimioterapia pré e pós operatório;
III – cirurgia ablativa (amputação) ressecção (endoprotese)
homo enxertos ;
IV – quimioterapia pós operatória.
• Graus : I, II, III e IV – necrose
• Tamanho do tumor (12 cm)
• Metastáse: Pulmão
• Radioterapia: resistente
• Prognóstico:
• I – Depende do diagnóstico precoce
• Tamanho do tumor:
- 12 cm
• Quimioterpia (necrose do tumor – controle local)

84. Tumores malignos produtores de tecido cartilaginoso
• Condrossarcoma primário.
- Incidência: adultos acima de 30 anos
- Localização: pelve, ossos longos, fêmur e úmero de
crescimento lento.
- Mestastáse: pulmão.
- Caract. Clínica: aumento de volume, dor, impotência
funcional.
- Imagem - Radiografia: expansão as porção medular do
osso, calcificações tumorais, massas em partes moles.
-

85. TC e RM: avaliar a extensão das lesões.
Condrossarcoma secundário - oestecondroma .

86. Anatomia Patológica

93. Tratamento
•
- - Ressecção do segmento acometido;
- - Não responde a radioterapia e a quimioterapia.
- - Prognóstico: de acordo com o grau de agressão.

94. • Tumor de Ewing – 1921
- Sarcoma?
- Incidência: de 5 a 15 anos
- Localização: diáfise do fêmur,
- proximal do fêmur, diáfise da fíbula e da ulna, ossos da
pelve;
- Caract. Clínicas: dor, massa tumoral palpável, febre baixa,
fratura patológica, queda do estado geral.
- Leucocitose com VHS elevada.
• Diagnóstico diferencial:
- Osteomelíte hematogência aguda (cultura)
• Diagnóstico por imagem – radiografias:
- Imagens salpicadas, áreas líticas, blásticas, destrutivas,
com aparência “de casca de cebola” e “raios de sol”.
- CT e RM: comprometimento das partes moles, extensão
intramedular e pesquisa de metástase.

95. Anatomia Patológica:

101. CT e RM: comprometimento das partes moles,
extensão intramedular e pesquisa de metástase

102. Tratamento
- 3 etapas:
- I – quimioterapia pré-operatória,
- II – cirurgia,
- III – quimioterapia ou radioterapia pós-
operatória.

103. • Mieloma:
- Múltiplo ou difuso.
- Células redondas (plasmócitos)
- Proteínas anormais no sangue
e urina (BENCE-JONES).
- Substância amilóide – depositada no tecido ósseo.
• Caract. clínicas:
- Incidência: acima de 50 anos de idade;
- Patologia maligna mais frequente no esqueleto;
- Dor óssea – coluna vertebral e tórax, lombalgia,
ciatalgia, fratura patológica - Fêmur, costelas,
vertebra, úmero, sintomatologia renal.
- laboratório: anemia, hipercalcemia, VHS elevada,
mielograma alterado (punção esternal ou do ilíaco –
plasmócitos grande atípicos)

104. RNM e CT

105. Anatomia Patológica

112. Tratamento: quando solitário exérese do tumor,
múltiplo rádio e quimioterapia.

113. • Lesão pseudo tumoral
- Cisto ósseo solitário ou unicameral
Lesão benigna ativa, cística,
contendo líquido claro ou
- sanguinolento de localização
metafisária com incidência na infância
e adolescência.
- Localização: úmero e fêmur.
- Após adolescência – calcâneo, pelve e diáfise dos ossos
longos.
- Ativo: proximal a placa de crescimento
- Latentes: Distal a placa de crescimento
 Caract. Radiológica: lesão osteolítica afinando as
corticais ósseas.
- Tratamento: quando cirúrgico curetagem e enxerto
ósseo autólogo ou homólogo.
- Recorrência: 15 a 55%
- Injeção de corticóide intralesional
- Prognóstico: bom

114. RNM e CT

119. Anatomia patológica

125. Metástases:
São as formas mais comuns de tumores ósseos
malignos, e todo tumor maligno pode
eventualmente produzir metástase óssea.
- Caract. Clínica: dor, fratura patológica,
incapacidade física, disseminação pela
corrente sanguínea – coluna vertebral,
vísceras abdominais e torácicas, parede do
tórax e pelve – mama, próstata, tireoide.

126. Metástases

127. Cintilografia Óssea

128. Anatomia patológica

129. Metástase

134. Tratamento
Atenção: estado geral, metabólico, analgésicos,
orterses, radio e quimioterapia.
Cirúrgico: coluna vertebral (fratura patológica)
Fêmur osteossíntese, endoprótese, artroplastia.

135. • Bibliografia:
- Ortopedia a traumatologia: princípios e
práticas. Sizinio Herbert e colaboradores. 4ª
edição.
- The Journal of Bone and Joint Surgery –
volume 73-B 1991.