Infecciones en trasplantados

Dr. José Pinto Llerena
MR2MI
ABRIL 2014

 1954 Primer trasplante. Renal
 Los trasplantados renales tienen el número más bajo de infecciones y mortalidad
por las mismas.
 Los receptores de Corazón-Pulmón tienen más de 3 veces el número de infecciones
que los renales y el mayor número de muertes asociadas (45 %)
 Trasplantados hepáticos tienen 5x más tasa de bacteriemia
 Las infecciones fúngicas son más frecuentes en receptores hepáticos, corazón-
pulmón, intermedia en corazón y casi ausente en renales.
Dummer S., Singh N. Infections in Solid Organ Transplant Recipients. Chapter 312. Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th edition. P. 3840.

TIEMPO DE
APARICIÓN
HALLAZGOS GENERALES
INMEDIATAS
(primer mes)
Riesgo más alto en los primeros meses
Primer mes = cualquier procedimiento quirúrgico (respiratoria, urinaria, herida qx, CVC)
TEMPRANAS
(Después de 1
mes )
> oportunistas típicas asociado a inmunosupresión
(neumonía x Pneumocystis, infecciones fúngicas, nocardiosis, CMV)
Trasplante hepático y pulmonar: infecciones fúngicas desde 1 mes (alta susceptibilidad)
TARDÍAS (> 6
meses)
Infecciones comunes encontradas en cualquier población
Neumonía de la comunidad, diverticulitis, colecistitis, reactivación o cronicidad de
infecciones virales como Herpes y VZV, Hepatitis C.
> 1 año Linfomas o SD linfoproliferativos por EBV. Infecciones por disfunción crónica del
injerto. Riesgo de oportunistas baja pero JAMÁS DESAPARECE.

 Sitio más frecuente de infección: TRACTO URINARIO ( + de la mitad ptes)
 Infecciones de tracto superior e inferior luego de los 6 meses se asociaron a peor función
del riñón trasplantado
 Pielonefritis del riñón trasplantado
 En los 3 primeros meses se asoció a reducción de la sobrevida del trasplante.
 Antibioticoterapia > 4 semanas o profilaxis antibiótica secundaria para el mismo organismo
 Mycoplasma hominis causa ruptura de la anastomosis ureterovesical
 Menos frecuentes TBC urinaria e Histoplasmosis

 Neumonía 25 a 30 %. Causa más común de muerte por infección. Bacteriana > viral
> otros oportunistas (P. jirovecii, CMV, hongos, nocardia)
 Infecciones de sitio quirúrgico. Infrecuente.
 Factores de riesgo: IMC > 30 kg/m2, escape de orina en anastomosis, reoperación,
micofenolato y DM-2.
 SOBREVIDA A 3 AÑOS es 92 % sin infección

 Infecciones Bacteriana > tracto urinario > herpesvirus > fúngicas invasivas
 Mediastinitis e infecciones de sitio quirúrgico
 Staphylococcus aureus y S. epidermidis
 Incidencia 2.5-2.9 %. Fiebre de bajo grado, leucocitosis. Eritema, dolor y drenaje esternal
 M. hominis, Legionella pneumophila, Aspergillus y Nocardia.
 Factores de Riesgo: repetir operaciones por hemorragia, terapia antirechazo y DM-2.
 Dispositivos de asistencia mecánica al ventrículo izquierdo
 Sitio de inserción vs infección profunda.
 Infecciones del donante: toxoplasmosis, nocardiosis y Chagas
 Manifestaciones y Prevención
 Endocarditis de válvula tricúspide. Bacteriano vs Aspergillus o Legionella (> 1 a)

Alta tasa de
infecciones
bacterianas
pulmonares
Mediastinitis
Infecciones
fúngicas
invasivas
Neumonía
por CMV
Aspergillosis
pulmonar
invasiva
Factores de
riesgo Bronquiolitis
Obliterante
Profilaxis
antibiótica
Infecciones
Virales
ETAPA TARDÍA

Altas tasas de
infección
Bacterianas 59-
68%
SITIOS DE
INFECCIÓN
(abdomen)
Infección
fúngica (alta
tasa y
mortalidad)
Candida sp vs
Aspergillus

• Resangrado, desnutrición, desorden metabólico, dificultades de la cirugía
Infecciones intrabdominales: factores de riesgo
Absceso hepático
Colangitis
Peritonitis
Absceso abdominal

 Infecciones de sitio operatorio
 CMV
 Infecciones secundarias a sitio de drenaje de secreción exocrina
 Infecciones de tracto urinario
 Candida sp
 Drenaje entérico (reducción de tasa de infección)

 Tasa de supervivencia 73 % y 81 % al año
 Más de 90 % se infecta
 > tasa de bacteriemia e infecciones abdominales piógenas
 CMV

SITIO DE
INFECCIÓN
GENERALIDADES
Piel y sitio
operatorio
 Alto► hígado y páncreas
 BACTERIAS: S. Aureus > S. epidermidis > Candida > M. hominis
 VIRALES: HSV > VZV > VPH
 HONGOS: dermatofitos, Alternaria, Exophiala
 MNT: Mycobacterium chelonae
Tracto Urinario Alto ► páncreas y renal
Bacterianas: bacilos entéricos gram negativos
Bacteriemia o Origen ►pulmonar > urinario > abdomen, tejidos blandos > CVC
o Mortalidad 23 % ►Trasplante cardiaco
o Trasplante Hepático: 36 % mortalidad. Abdomen > Tracto urinario > sitio operatorio
> CVC > pulmonar
o Gram negativos (bacilos entéricos), estafilococos meticilino resistente

SITIO DE INFECCIÓN GENERALIDADES
ABDOMINAL Y GASTROINTESTINAL Alto en páncreas e intestinal
Salmonella en países subdesarrollados
Clostidium difficile causa frecuente de diarrea en
trasplantados
HEPATITIS
HBV
HCV

 Historia de exposición pretrasplante
 Tipo de trasplante
 Autólogo o alogénico
 El día postrasplante
 Regimen de condicionamiento 4-10 días previos
 MORTALIDAD
 Efectos tóxicos de régimen de condicionamiento
 Infecciones tempranas

SÍNDROME CLÍNICO CARACTERÍSTICAS
Cistitis Hemorrágica Complicación común
1 semana después ►no infeccioso
Ciclofosfamida o busulfan
Medidas profilácticas: mesna, forzar diuresis, irrigación vesical
Tardío > 1 semana ► GVHD e Infección
VIRALES
Enfermedad Veno Oclusiva Toxicidad hepática
Antes del día 20 a 30
Hepatomegalia dolorosa, Ganancia de peso 5%, hiperbilirrubinemia
Mortalidad 5 a 10 %
Enfermedad Injerto contra
Huésped (GVHD)
40 -80 % Postrasplante alogénico
Hepatitis, nausea, vómitos y diarrea
> Riesgo de Bacterias encapsuladas

SÍNDROME CLÍNICO CARACTERÍSTICAS
Hepatitis Fiebre + dolor abdominal ► Fulminante
VZV,adenovirus
HBV
HCV
Síndromes neumónicos Neumonía infecciosa vs No infecciosa
(efusión pleural, hemorragia alveolar, neumonitis, fibrosis,
etc.)
Diarrea No infecciosa
Solo 20 % es infecciosa (Clostridium difficile, E. coli,
Salmonella, etc,)
Tiflitis o enterocolitis neutropenica
RASH Generalmente no infeccioso
VZV, relacionado a CVC, infecciones micóticas.
Osteomielitis Poco común. MNT, hongos, bacterias. S. aureus.

PRE
Sensibilización
POST
Sensibilización
Temprano
POST
Sensibilización
TARDÍO

 Bacterias encapsuladas
 Streptococcus grupo viridans
 Micobacterias
 Bacterias intracelulares

HSV VZV Adenovirus
Epstein
Barr
HHV-6 Parvovirus

 Candida spp y Aspergillus spp
 Trasplante alogénico 10x más riesgo
 Prevención: fluconazol 400 mg VO c/día o Amphotericina B (0.1 a 0.3 mg/Kg diario)
PATÓGENO CARACTERÍSTICAS
P. jirovecii Neumonía, disnea, tos, fiebre e infiltrados bilaterales. Incidencia 7%
Mortalidad 5 %. Profilaxis TMP-SMX 1 tab cada día. Tx: 15-20 mg/Kg/día C/6-8h 21 días.
Candida spp FR: neutropenia, lesión de mucosas, antibioticoterapia de amplio espectro. Corticoides.
Candidiasis Invasiva < 5 %
Profilaxis desde condicionamiento hasta 75 días postrasplante ►mejoró sobrevida.
De C. albicans y C. tropicalis ahora C. Krusei* C. glabrata y C. parasilopsis
Aspergillus Incidencia 4 a 15 %. Distribución bimodal 2 a 3 semanas/3 a 4 meses.
FR: construcciones, GVHD, corticoides, linfopenia, CMV, IVR y MM
Aspergilosis invasiva sobrevida al año 7 a 30 %.
Galactomannan para Aspergillus. No + en Hemocultivos excepto Fusarium
Tratamiento: equinocandinas + azoles 4-6 semanas.
Otras Micosis Malassezia furfur ►tinea versicolor y fungemia x CVC. Trichosporonosis. Rhodotorula,
Criptococosis. Alternaria, Penicillium, Neosartorya,Microascus y Phialophora

 Toxoplasmosis, Chagas, malaria, estrongiloidiasis, schistosomiasis, clonorchis,
giardiasis, criptosporidiasis, microsporidiosis, amebiasis y tricomoniasis
 TOXOPLASMOSIS
 Toxoplasma gondii 2 a 7 % son seropositivos previo a trasplante.
 Primoinfección o reactivación
 Fiebre, encefalitis, lesiones focales cerebrales, neumonitis, miocarditis
 Seropositivos reciben TMP-SMX en áreas de alta prevalencia. Si no es en estas áreas no está
justificada la profilaxis.

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