Evidencia en el manejo de las metástasis cerebrales y edema cerebral

1. METÁSTASIS
CEREBRALES/HIPERTENSIÓN
ENDOCRANEANA
Dr. José Pinto Llerena
MR1 OM
Módulo: Urgencias Oncológicas

2. INTRODUCCIÓN
• Neoplasia intracraneal más común
• Incidencia en aumento
• 2.8 a 14.3 individuos por 100.000 hab
• Para Estados Unidos
• 200.000 casos por año
• 10 veces más frecuente que tumores primario de SNC
European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition © 2011

3. EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia
• 20-40 %
• Sintomático
• 60-75%
• Metacrónico
• 50-70 %
• Sincrónico
• 30 %
Tabla 1. Porcentaje de Metástasis Cerebrales de acuerdo al Cáncer Primario
Sitio Primario Porcentaje (%)
Pulmón ≥ 50
Mama 15-25
Melanoma 5-20
Renal 3-6
Gastrointestinal 2-7
Colorectal 4
Desconocido 2-15
European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition © 2011

4. LOCALIZACIÓN
F1000Prime Reports 2014, 6:114
36%
14 %
22%

5. FISIOPATOLOGÍA
Infiltración
• La entrada a órganos
distantes
• Invasión y extravasación
Colonización
• Crecimiento en
microambiente de
órgano distante
Latencia
• Tiempo entre Dx de
tumor primario y mets
clínicamente detectable
Intravasación
• Entrada del tumor al
torrente sanguíneo
Extravasación
• Salida del tumor del
lecho capilar al
parénquima
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9

6. FISIOPATOLOGÍA-MIGRACIÓN
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9

7. FISIOPATOLOGÍA
Barreras
limitantes
• Características del endotelio
• Genes proveen ventaja de
crecimiento selectivo
• Remodelado vascular
• Genes cuya expresión ocurre en el
microambiente
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9

8. FISIOPATOLOGÍA-GENES PARA PROGRESIÓN
• Mediadores de
metástasis
• Función dual
• Expresión de
genes que
promueven la
entrada al capilar
• LOX permite un
nicho en células
infiltratantes
• TGF BANGPTL4
disocia las
uniones
endoteliales
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9

9. FISIOPATOLOGÍA-LATENCIA
• Progresión de metástasis en
función de tiempo y espacio
• Ca de mama RH +
• Infiltra temprano  latencia
prolongada  colonización
• Ca de Pulmón
• Infiltra y coloniza rápidamente
• Ca de Colon
• Largo intervalo para invasión
 latencia corta rápida
diseminación y colonización
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9

10. FISIOPATOLOGÍA-COLONIZACIÓN
• Células tumorales en
estado latente  balance
entre crecimiento y muerte
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9

11. FISIOPATOLOGÍA-COLONIZACIÓN
• Colonización luego de
periodo de latencia
• Secreción de Factores de
crecimiento, proteínas e
interleucinas  estimulan
matriz extracelular 
perpetúan crecimiento de
macrometastasis
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9

12. FISIOPATOLOGÍA- GENES ASOCIADOS A METS
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9

13. DIAGNÓSTICO
F1000Prime Reports 2014, 6:114

14. DIAGNÓSTICO
An. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 3

15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS DE LESIONES CEREBRALES QUE REFUERZAN EN ANILLO CON MEDIO DE CONTRASTE
Garg R K, Sinha M K. Multiple ring-enhancing lesions of the brain. J Postgrad Med 2010;56:307-16

16. ABORDAJE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Garg R K, Sinha M K. Multiple ring-enhancing lesions of the brain. J Postgrad Med 2010;56:307-16

17. METÁSTASIS LEPTOMENINGEAS
• Meningitis neoplásica
• 5 % de todos los pacientes con
cáncer
• Mama, pulmón y melanoma
• Hematógena, linfática o directa
• Afecta PC, cefalea, cambios
mentales, afección motora.
• Sobrevida media < 3 meses
NCCN guidelines. Versión 1. 2015. central nervous system

18. TOMOGRAFÍA VS RESONANCIA MAGNÉTICA
Journal of Neuro-Oncology September 1999, Volume 44, Issue 3, pp 275-281

19. VENTAJAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA
Zakaria et al. Cancer Imaging 2014, 14:8

20. CARACTERÍSTICAS DE LESIÓN METASTÁSICA
• Localización periférica
• Forma esférica con
reforzamiento en anillo
• Edema peritumoral prominente
• Múltiples lesiones
Zakaria et al. Cancer Imaging 2014, 14:8

21. VENTAJAS DE RESONANCIA MAGNÉTICA
• Distinguir una lesión única
tumoral de otras etiologías
• Difusión
• Neurocirujano define mejor
abordaje quirúrgico
• Puede sugerir un primario para
la lesión(es)
• Para evaluar respuesta a
tratamiento
• Parámetro para índices
pronósticos de supervivencia
• Sensibilidad: 93 %
• Especificidad: 90 %
Zakaria et al. Cancer Imaging 2014, 14:8
European Journal of Radiology 67 (2008) 427–433

22. ESTUDIO TOMOGRÁFICO PARA METS
CEREBRALES
• Descartar tumor primario
sincrónico en Tórax y/o
Abdomen
• Tomografía Cerebral
contrastada
• Sensibilidad de 90%
• No para < 0,2 a 0,3 cm,
meninges, tallo cerebral o
cerca de marco óseo.
• radiografía
• VPP 85 %
• Tomografía > FDG PET
• FDG PET
• S: 75 % E: 83 %
European Journal of Radiology 67 (2008) 427–433

23. ESTUDIO TOMOGRÁFICO PARA METS
CEREBRALES
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996 Sep

24. FDG PET PARA METÁSTASIS CEREBRALES
OBJETIVO METODOLOGÍA RESULTADOS CONCLUSIONES DISCUSIÓN
Determinar un sitio de
tumor primario para
pacientes con mets
cerebrales
16 pacientes (1:1 H:M)
Confirmación
histológica
Estudios
imagenológicos
previos
100 % de detección de
primario en Pulmón
1 caso de melanoma
maligno no se
encontró primario
VP: 50 %
FDG-PET tiene alta
sensibilidad para
detectar sitio primario
de tumor para mets
cerebrales con
confirmación
histológica
Kim et al (1998). S =
85 %
Gupta et al (1999). S =
82 %
European Journal of Neurology 2002, 9: 657-662

25. FDG PET PARA METS CEREBRALES
European Journal of Neurology 2002, 9: 657-662

26. FACTORES PRONOSTICOS
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 1999

27. FACTORES PRONÓSTICOS
J Clin Oncol 33:3475-3484. © 2015

28. FACTORES PRONOSTICOS
• OBJETIVO
PRIMARIO
• Mejoría en OS
• OBJETIVOs
SECUNDARIOS
• Tiempo para
recurrencia SNC
• PS a 6 meses
• Dependencia de
corticoides
• Causas de muerte
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 48, No. 5, pp. 1475–1482, 2000

29. ESCALAS PRONÓSTICAS
J Clin Oncol 33:3475-3484. © 2015

30. ESCALAS PRONÓSTICAS
Clinical Oncology 25 (2013) 227e235

31. HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema. SURGERY 33:8

32. EDEMA VASOGÉNICO
Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema. SURGERY 33:8

33. EDEMA CEREBRAL/HEC
• OBJETIVO
PRIMARIO
• Mejoría
clínica al día
7

34. USO DE CORTICOIDES
Modalidad
de Tx
PS
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 43, No. 4, pp. 795–803, 1999

35. USO DE CORTICOIDES
Extensión
tumoral
Respuesta a
esteroides
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 43, No. 4, pp. 795–803, 1999

36. USO DE CORTICOIDES
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 43, No. 4, pp. 795–803, 1999

37. EDEMA CEREBRAL TRATADO CON CORTICOIDE
• Reducen producción de LCR
• Restaura permeabilidad en BHE
• Reduce formación de radicales libres
Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema. SURGERY 33:8

38. EDEMA CEREBRAL
• Dexametasona
• 4-16 mg /día
• Mejoría 24 a 72 horas
• 1 mes de remisión de síntomas
• Incrementa 4 a 6 semanas la mediana de sobrevida
• Decalaje de dosis cada 3 días para minimizar efectos adversos
European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition. 2011

39. EFECTOS ADVERSOS DE CORTICOIDES

40. ACETAZOLAMIDA
• Inhibidor de la anhidrasa carbónica
• Reporte de casos
• Refractariedad a corticoides
• Ideal para elevaciones agudas de presión intracraneal
• Ondas plateau de Lundberg
• Dosis 250 mg bid o tid
J Neurosurg 2002; 97: 224-226 Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33

41. MANITOL
• Uso en tumores cerebrales descrito desde 1980
• Sólo reporte de casos
• No se ha demostrado como tratamiento de primera línea para Mets
cerebrales.
• Diurético osmótico
• Forma más rápida y efectiva de disminuir el edema tisular
• Preferible ante edema cerebral con alto riesgo de herniación uncal previo a
cirugía descompresiva.
• Solución al 20 %
• Dosis:
• 0.25 a 1 g/Kg de peso
Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33

42. SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA
• NaCl al 5 % 0 7,5 %
• Dosis de carga
• 2 ml/Kg de peso IV
• Meta
• mantener Na > 155 mmol/L
• Osmolaridad 315-320 mOsm/kg
• Requiere verificar Osm Plasmática al menos cada 4-6 horas
Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33

43. HIPERVENTILACIÓN
• Requiere sedación e intubación endotraqueal
• Tiopental 4-6 mg/kg o propofol 2-3 mg/kg de peso
• Vigilancia en UCI
• Meta:
• Mantener PaCO2 25 a 30 mmHg
• Mecanismo de acción
• Causa vasoconstricción cerebral  disminuye flujo sanguíneo cerebral
• Uso de elección
• HEC secundaria a trauma craneoencefálico
Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33

44. HIPOTERMIA
• No hay casos descritos para edema secundario a tumoraciones
cerebrales
• Uso reservado para edema secundario a ECV isquémico o
hemorrágico con compromiso neurológico importante, status
postparocardiorespiratorio, refractariedad de métodos antiedema
previamente mencionados.
• Temperatura  35 °C
Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33

45. Medidas Generales ANTI-EDEMA
• Evitar la Hipertermia
• Tratar las hiperglucemias
• Corregir la hipotensión arterial
• Evitar la aspiración de cavidad oral o cualquier medida que produzca
arcadas
• Si manejo médico no ha funcionado  craniectomía descompresiva
Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33

46. HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema. SURGERY 33:8

47. ANTICONVULSIVANTES
NEUROLOGY 1996;46:985-991
• OBJETIVOS
PRIMARIOS
• Primera
convulsión
• Muerte
• 12 meses del
inicio de
terapia

48. ANTICONVULSIVANTES
NEUROLOGY 1996;46:985-991

49. ANTICONVULSIVANTES
Neurology 2001

50. ANTICONVULSIVANTES
• Indicado en antecedente o
episodio nuevo de epilepsia
• Nivel de evidencia Clase A
• No indicarlo como profilaxis
• Nivel de Evidencia I A
• Niveles subterapéuticos y efectos
adversos (20-40%)
• Fenitoína, carbamacepina y
fenobarbital estimulan CYP450 
aumentan metabolismo de
corticoides y QT (paclitaxel,
ciclofosfamida, adriamicina,
topotecan, irinotecan, MTX)
• ALTO RIESGO
• Melanoma metastásico
• Lesiones hemorrágicas
• Múltiples metástasis
• Levetiracetam, oxcarbacepina,
gabapentina, lamotrigina y
topiramato
European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition. 2011

51. OLIGOMETASTÁSICO VS MÚLTPLES
ÚNICA o LIMITADA (1-3)
• Microcirugía + RT Holocraneana
• RC Esterotáctica + RT
Holocraneana
• RT Holocraneana
• Terapias Blanco
LESIONES MÚLTIPLES (> 3)
• RT HOLOCRANEAL
• QUIMIOTERAPIA
• TERAPIAS BLANCO
• Radiocirugía Estereotáctica
• Mejor soporte médico
NCCN guidelines. Versión 1. 2015. central nervous system

52. CIRUGÍA VS RTH

53. Cirugía + RT Holocranena vs RT
Holocraneana Sola
• OBJETIVO
PRIMARIO
• Mejoría en OS
• OBJETIVOs
SECUNDARIOS
• Sobrevida
siendo
funcionalmente
independiente
• Progresión
Ann Neurol. 1993 Jun;33(6):583-90

54. Cirugía + RT Holocranena vs RT
Holocraneana Sola
Ann Neurol. 1993 Jun;33(6):583-90

55. VENTAJAS DE LA CIRUGÍA
• Elimina la masa tumoral
• Ayuda a corregir edema perilesional
• Lesiones > 3 cm, principalmente en fosa
posterior
• Confirma o define diagnóstico
• Estudios prospectivos fase III han
demostrado que prolongan la sobrevida
global
• Neuronavegación ha mejorado la técnica
y disminuye complicaciones
• Mortalidad 1.6 % y morbilidad 7.1 % J Clin Oncol 24:1289-1294. © 2006

56. CIRUGÍA SOLA VS CIRUGÍA + RTH
First author (Year) Interventions Median survival # pts with recurrence/progressiona Median time to
recurrence/progression
Randomized trials
Patchell [10] (1998)
G1: Surgery (n = 46)
G2: Surgery + WBRT
(n = 49)
G1: 43 wks
G2: 48 wks
(Log-rank; P = NS)
At original site:
G1: 21/46 (46%)
G2: 5/49 (10%)
(P < 0.001)
Overall in brain:
G1: 32/46 (70%)
G2: 9/49 (18%)
(P < 0.001)
At original site:
G1: 27 wks
G2: > 50 wks (Log-rank;
P < 0.001)
Overall in brain:
G1: 26 wks
G2: 220 wks (Log-rank;
P < 0.001)
Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43

57. Tiempo libre de
recurrencia p< 0.01
• OBJETIVO PRIMARIO
• Recurrencia de tumor
cerebral
• OBJETIVOs
SECUNDARIOS
• Periodo de sobrevida
• Causa de muerte
• Preservación de la
independencia
funcional
JAMA. 1998 Nov 4;280(17):1485-9

58. Tiempo libre de recurrencia
a distancia p= 0.04
Sobrevida sin afección
neurológica p = 0.03
JAMA. 1998 Nov 4;280(17):1485-9

59. CIRUGÍA SOLA VS CIRUGÍA + RTH
Retrospective cohort studies
Armstrong[11] (1994)
G1: Surgery (n = 32)
G2: Surgery + WBRT
(n = 32)
[matched to G1]
G3: Surgery +
WBRT (n = 79)
[not matched]
G1: 14 months
G2: 10 months
G3: 15 months
(G1 vs. G2:
Log-rank; P = NS)
At original site:
G1: 11/32 (34%)
G2 + G3: 25/111 (23%)
(G1 vs. G2 + G3: P = NS)
Overall in brain:
G1: 38%
G2: 47%
G3: 42% (G1 vs. G2:
P = NS)
NR
Hagen [12] (1990)
G1: Surgery (n = 16)
G2: Surgery + WBRT
(n = 19)
G1: 8.3 months
G2: 6.4 months
(Test not specified; P = NS)
At original site:
G1: 6/16 (38%)
G2: 4/19 (21%) (P = NR)
Overall in brain:
G1: 11/16 (69%)
G2: 7/19 (37%) (P = NR)
At original site: NR
Overall in brain:
G1: 5.7 months
G2: 26.6 months
(Test not specified;
P < 0.05)
Skibber [13] (1996)
G1: Surgery (n = 12)
G2: Surgery + WBRT
(n = 22)
G1: 6 months
G2: 18 months
(Generalized Wilcoxon; P = 0.002)
At original site: NR
Overall in brain:
G1: 9/12 (75%)
G2: 5/22 (23%) (P = NR)
NR
Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43

60. • OBJETIVOS
SECUNDARIOS
• Calidad de vida
relacionada a los
cuidados de la
salud.

62. J Clin Oncol 31:65-72. © 2012

63. RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA
Altas dosis de radiación focal con acelerador lineal o
gamma knife
Dosis significativa en lesión tumoral
Lesión no significativa al tejido normal
VENTAJAS
• Bajas tasas de hemorragia, infección y diseminación tumoral.
• PS puede alcanzarse más rápido que con otros métodos
• Puede emplearse tanto en enfermedad limitada como en múltiples
metástasis

64. RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA
• OBJETIVO
PRIMARIO
• Tiempo de
Sobrevida
• OBJETIVOs
SECUNDARIOS
• Recurrencia de
tumor en
cerebro
• Calidad de vida
• toxicidad
J Neurooncol (2008) 87:299–307

65. RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA
J Neurooncol (2008) 87:299–307

66. CIRUGÍA + RTH VS RADIOCIRUGÍA
ESTEREOTÁCTICA
First author (Year) Interventions Median survival
# pts with
recurrence/progress
iona
Median time to
recurrence/progress
ion
Randomized controlled trials
Muacevic [23]
(2008)
G1: SRS (n = 31)
G2: Surgery + WBRT
(n = 33)
G1: 10.3 months
G2: 9.5 months
(Log-rank; P = NS)
1 yr local control
rate:
G1: 97%
G2: 82%
1 yr distant
recurrence rate:
G1: 26%
G2: 3%
At original site:
Median: NR
(LR curves: log-rank;
P = 0.06, NS)
At distant brain
sites:
Median: NR
(DR curves: log-
rank; P = 0.04)
Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43

67. Retrospective cohort studies
Muacevic [14] (1999)
G1: SRS (n = 56)
G2: Surgery + WBRT
(n = 52)
G1: 35 weeks
G2: 68 weeks
(Log-rank; P = NS)
1 yr freedom from LR
rate:
G1: 83%
G2: 75%
1 yr freedom from DR
rate:
G1: 68%
G2: 90% (P = 0.0025)
At original site:
G1: Median not
reached
G2: Median not
reached
(Log-rank; P = NS)
At distant brain sites:
NR
Rades [15] (2007)
G1: SRS (n = 94) Median survival: NR
1 yr freedom from LR
rate:
At original site:
G2: Surgery + WBRT
(n = 112)
1 yr survival rate:
G1: 54%
G2: 38%
(Log-rank; P = NS)
G1: 64%
G2: 56%
1 yr freedom from BR
rate:
G1: 49%
G2: 44%
Median: NR
(LR curves: log-rank;
P = NS)
Overall in brain:
Median: NR
(BR curves: log-rank;
P = NS)
CIRUGÍA + RTH VS RADIOCIRUGÍA
ESTEREOTÁCTICA
Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43

68. CIRUGÍA + RTH VS RCET + RTH
First author (Year) Interventions Median survival
# pts with
recurrence/progressiona
Median time to
recurrence/progression
Retrospective cohort studies
Bindal [16] (1996)
G1: Surgery ± WBRTb (n = 62)
[matched to G2]
G2: SRS ± WBRTb (n = 31)
G1: 16.4 months
G2: 7.5 months
(Log-rank; P = 0.0018)
1 yr freedom from LR rate:
G2 poorer than G1
[Data: NR]
1 yr freedom from DR rate:
G1: 75%
G2: 69%
At original site:
G1: Median not reached
G2: 6 months
(Log-rank; P = 0.0001)
At distant brain sites:
G1: Median not reached
G2: Median not reached
(Log-rank; P = NS)
Garell [17] (1999)
G1: Surgery + WBRT (n = 37)
G2: SRS + WBRT (n = 8)
G1: 8 months
G2: 12.5 months
(Log-rank P = NS)
NR NR
Schoggl [18] (2000)
G1: Surgery + WBRT (n = 66)
G2: SRS + WBRT (n = 67)
G1: 9 months
G2: 12 months
(Test unclear; P = NS)
At original site:
G1: 11/66 (17%)
G2: 3/67 (5%) (P = NR)
At distant brain sites:
G1: 10/66 (15%)
G2: 7/67 (10%) (P = NR)
At original site:
G1: 3.9 months
G2: 4.9 months
(Test unclear; P < 0.05)
At distant brain sites:
G1: 3.7 months
G2: 4.4 months
(Test unclear; P = NS
Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43

69. CIRUGÍA + RTH VS RCET + RTH
author (year) Interventions Median survival
# pts with
recurrence/progressiona
Median time to
recurrence/progression
Retrospective cohorts
Ikushima [20] (2000)
G1: Fractionated SRS
(n = 10)
G2: Surgery + RT (n = 11)
G3: RT (n = 14)
[RT = WBRT or local]
G1: 25.6 months
G2: 18.7 months
G3: 4.3 months
(Univariate analysis:
G1 vs. G2 + G3: P = 0.05)
1 yr local control rate:
G1: 90%
G2: 88%
G3: NR
At original site:
Median: NR
(LR curves: log-rank;
P = NS)
Shinoura [21] (2002)
G1: SRS (n = 28)
G2: Surgery + RT (n = 35)
[RT = WBRT or local]
G1: 8.2 months
G2: 34.4 months
(Log-rank; P < 0.0001)
# lesions that recurred at
original site:
G1: 16/52 (31%)
G2: 14/46 (30%)
(P-value: NR)
Mean time at original
site:
G1: 7.2 months
G2: 25 months
(Log-rank; P = 0.0199)
Wang [22] (2002)
G1: Surgery
G2: WBRT
G3: SRS
G4: SRS + WBRT
G1: 43 wks
G2: 37 wks
G3: 67 wks
G4: 91 wks
(Log-rank P < 0.00001)
1 month local tumor
control:
G1: 89%
G2: 88%
G3: 93%
G4: 96%
NR
Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43

70. • OBJETIVO PRIMARIO
• Sobrevida
• OBJETIVOs SECUNDARIOS
• Tasa de respuesta tumoral
• Tasa de recurrencia en SNC
• Causa de muerte
• Performance Status

73. CIRUGÍA VS RADIOCIRUGÍA ESTEREOTACTICA
J Clin Oncol 24:1289-1294. © 2006

74. J Clin Oncol 24:1289-1294. © 2006
CIRUGÍA VS RADIOCIRUGÍA ESTEREOTACTICA

75. TRATAMIENTO ESTÁNDAR PARA METÁSTASIS
DESCRITO > 50 AÑOS
• 1980 RTOG demostró beneficios como terapia paliativa
PREVIENE PROGRESIÓN NEUROLÓGICA, RESTAURA FUNCIÓN Y
DISMINUYE LA DEPENDENCIA DE ESTEROIDES
Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration
RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL

76. DOSIS 20 GY EN 5 FRACCIONES, 30 GY EN 10
FRACCIONES o 35 GY liberado en 2.5 Gy/fx en 14
días de tratamiento
No candidatos a Cx o RCET, pobre estado funcional,
enfermedad sistémica diseminada o activa para
paliar síntomas neurológicos
Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration
RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL

77. RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 951–959

78. Sobrevida a 6 meses
• no hay diferencia si la dosis es modificada o es convencional
Control de síntomas
• (Borgelt 1980; Borgelt 1981; Chatani 1985; Chatani 1994; Harwood 1977; Kurtz
1981; Priestman 1996).
• no hay diferencia con las dosis empleadas
Función Neurológica
• No existe diferencia con la dosis modificada o convencional
Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration
RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL

79. EFECTOS ADVERSOS
• DOLOR DE CABEZA
• NÁUSEAS
• VÓMITOS
• EDEMA CEREBRAL
• ATAXIA
• LETARGO
• MAREOS
• VISION BORROSA
• HIPOACUSIA
Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration
RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL

80. RT HOLOCRANEANA SOLA VS RTH
RADIOSENSIBILIZADORES
• Lonidamide,
• Metronidazole,
• Misonidazole,
• Motexafin gadolinium,
• Bromodeoxyuridine (BrdU),
• RSR13 (efaproxiral).
• temozolomide,
• toptecan,
• paclitaxel,
• nimustine,
• tegatur,
• methyl-CCNU,
• ACNU,
• carboplatin
European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 777-787

81. RT HOLOCRANEANA SOLA VS RTH CON
RADIOSENSIBILIZADORES
SOBREVIDA A 6 MESES
• No hay diferencia
Respuesta tumoral local RR 0.89; 95% CI 0.73 to 1.09
• No hay diferencia
Calidad de vida
• No demostró mejoría
Control de síntomas
• La mayoría no mostró diferencia, excepto Suh et al. que si mostró mejoría de síntomas
neurológicos a largo plazo.
Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration

82. RTH + RADIOSENSIBILIZADORES
Annals of Oncology 12 59-67,2001
• OBJETIVO
PRIMARIO
• Mejoría en
Sobrevida
• OBJETIVOs
SECUNDARIOS
• Respuesta
• Tolerancia

83. • USAR QT EN METS CEREBRALES INOPERABLES DE NSCLC TIENE SOBREVIDA Y
RESPUESTA OBJETIVA SIMILARES A RTH SOLA O CONCOMITANTE
RTH + RADIOSENSIBILIZADORES
Annals of Oncology 12 59-67,2001

84. RTH + RADIOSENSIBILIZADORES
• OBJETIVO
PRIMARIO
• Mejoría en OS
• OBJETIVOs
SECUNDARIOS
• Tiempo para
recurrencia SNC
• PS a 6 meses
• Dependencia de
corticoides
• Causas de muerte
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 April 1; 85(5): 1312–1318

85. RT HOLOCRANEANA Y TERAPIA SISTÉMICA
European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 777-787
• SOBREVIDA GLOBAL

86. RT HOLOCRANEANA + TERAPIA SISTÉMICA
• SOBREVIDA GLOBAL
European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 777-787

87. RT HOLOCRANEANA + TERAPIA SISTÉMICA
• RESPUESTA OBJETIVA- CA DE PULMÓN
European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 777-787

88. Terapia Sistémica + Ca de Mama
Lancet Oncol 2013; 14: 64–71
• OBJETIVO
PRIMARIO
• Respuesta
objetiva en SNC
• OBJETIVOs
SECUNDARIOS
• T para progresión
• T para RT
• Proporción de
pacientes en resp
objetiva en SNC
• Toxicidad

89. Terapia Sistémica + Ca de Mama
Lancet Oncol 2013; 14: 64–71
P< 0.01
TMP 5.5 m

90. mOS
17 meses
Terapia Sistémica + Ca de Mama
Lancet Oncol 2013; 14: 64–71

91. Terapia Sistémica + Ca de Mama
Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 951–959

92. TERAPIA SISTÉMICA EN CA DE PULMÓN
• OBJETIVO PRIMARIO
• Mejoría en la mediana
de sobrevida respecto
a controles históricos
• OBJETIVOs
SECUNDARIOS
• Sobrevida sin
progresión neurológica
• Toxicidad

93. Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 951–959
TERAPIA SISTÉMICA EN CA DE PULMÓN

94. TERAPIA SISTÉMICA – CÁNCER DE PULMÓN
Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 951–959

95. TERAPIA SISTÉMICA-MELANOMA
• OBJETIVO PRIMARIO
• Respuesta intracraneal global
• Val600Glu
• OBJETIVOs SECUNDARIOS
• Proporción de pacientes con
Val600Glu que tuvieron RIG
• Duración de RIG
• PFS
• OS
• Tiempo a la primera progresión
Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95

96. TERAPIA SISTÉMICA-MELANOMA
Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95

97. TERAPIA SISTÉMICA-MELANOMA
Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95

98. TERAPIA SISTÉMICA-MELANOMA
Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95

99. TERAPIA SISTÉMICA-CÁNCER RENAL
Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95

107. ANTICOAGULACIÓN
• Pacientes con TEV deben anticoagularse con Heparinas de bajo peso
molecular en lugar de cumadínicos
• Nivel de evidencia IA
• Se sugiere tromboprofilaxis para paciente con
• enfermedad médica aguda, encamado más de 4 días, sin sangrado o
contraindicaciones, va para cirugía en los próximos días.
• Alto riesgo (NCCN)
• Malignidad gastrointestinal
• Historia previa de TEV
• Tiempo de anestesia mayor a dos horas
• Encamado más de 4 días
• Etapa avanzada
• Edad mayor de 60 años

109. ANTICOAGULACIÓN