Este documento presenta una guía de valoración para pacientes adultos que incluye 13 dominios de salud. Los dominios cubren áreas como nutrición, eliminación, actividad, percepción, relaciones, sexualidad y desarrollo. La guía proporciona una lista de verificación para recopilar datos sobre el estado de salud y bienestar del paciente en cada dominio.

1. COLEGIO NACIONAL DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA
ENFERMERÍA
GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Fecha de realización: _______________
Nombre_____________________________________________ Sexo__________ Edad__________
Domicilio Actual ___________________________________________________________________
Escolaridad________________________________________________________________________
Fecha de ingreso___________________ Servicio_______________________Cama_____________
Enfermedad actual
Diagnostico médico de ingreso_______________________________________________________
Causa principal que motivó el ingreso________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ________________________________________________________
Inicio de la enfermedad _____________________________________________________________
¿Conoce su diagnostico? _____ No_____
¿Ha sido hospitalizado por el mismo padecimiento Si _____ No_____
Diagnostico médico actual ___________________________________________________________
Tratamiento médico actual __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
DOMINIO 1 Promoción De La Salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud ____________________
Tiene conocimiento sobre actividades para mantener los síntomas de enfermedad dentro de los límites
esperados_____________________
¿Qué actividades realiza para mantener su salud________________________________________
Consume alcohol Si___ No___
Desde cuando___________Con que frecuencia ______________
Consume tabaco Si___ No___
Desde cuando___________Con que frecuencia ______________
Hábitos higiénicos personales ________________________________________________________
Inmunizaciones ______________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa Propia ___ Rentada ___ prestada ___
Carece de algún servicio urbano ______________________________________________________
Convive con algún animal ___________________________________________
DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios _____________________________________Dieta especial ______________
Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al día_________________
Apetito ___________________________Aumento /perdida de peso _______________________
Estado de la mucosa oral_______________________________________________
Estado dental ___________________ Dentadura ________________________
Encías__________________________________ Lengua _____________________
Labios_______________________________ Piel_____________________________________
Presencia de: Anorexia ____ Vómitos ___ Nauseas ___ Polifagia___ Disfagia___ Polidipsia_____ Dolor
gastrointestinal __________________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ___________________________________ Heridas ______________________________
Apositos _______________________________________ Drenajes _______________________
Vías intravenosas ___________________________________________________________________
Cantidad de líquidos que toma al día _____________________________________ ____________

2. DOMINIO 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color__________Olor __________Cantidad en 24 hrs. _________ Hábitos de
eliminación urinaria ____________Medidas para facilitar la micción _____________
Presencia de:
Urgencia para orinar ___ Polaquiuria ___ Disuria ___ Hematuria ___
Incontinencia urinaria ___ Globo vesical ___ Obstrucción ___ Glucosuria ___
Infección de V.Urin. ___ Nicturia ___ Goteo ___ Sonda vesical ___
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones: Olor_________ Color__________Consistencia_______
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas________________________________________
Medidas para facilitar la defecación ______________________________________ _________
Presencia de:
Peristaltismo ___ Distensión abdominal ___ Incontinencia ___
Flatulencia ___ Dolor al evacuar ___ Fisuras ___
Hemorroides ___ Halitosis ___ Ostomías ___
Actividad física insuficiente_________________________________________ __
Debilidad de los músculos abdominales___________________________________
Malos hábitos alimenticios_______________________________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ____________ Perdidas insensibles (sudoración) _______________
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo ___ Rinorrea ___ Aumento del trabajo respiratorio ___ Secreción pulmonar ___
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día _______Tiempo que tarda en conciliar el sueño ______________
Despierta durante el sueño _____________ Despierta descansado________________________
Acostumbra algún método para conciliar el sueño _____________________________________
Presencia de:
Insomnio ___ Bostezos ___ Hipersomnio ___ Pesadillas ___
Alucinaciones ___ Ojeras ___ Sonambulismo ___ Ronquidos ___
Terrores nocturnos ___ Enuresis ___
Factores que interrumpan su descanso y sueño ________________________________________
Clase 2 Actividad / ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio _____________________________________________________
Ejercicio que realiza _______________________________________________________________
Actividades recreativas _____________________________________________________________
Limitaciones para el movimiento _____________________________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado __________________________________________
Presencia de reflejos___________Cuales?_______________________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energía
Presencia de:
Disnea ___ Estertores ___ Arritmias ___
Cianosis ___ Fatiga ___ Espasmos ___
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

3. Cifras Características
Frecuencia cardiaca
Frecuencia Respir.
Pulso
Llenado capilar
Tensión arterial
Pulsos periféricos
DOMINIO 5 Percepción/ Cognición
Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos: Auditivos ___ visuales ___ sensoriales ___
Presencia de:
Hemiplejia ___ Ceguera unilateral ___ Enfermedad Neurológica ___ Traumatismos ___
Clase 2 Orientación
Falta de orientación respecto a: Tiempo ___ Espacio ___ Persona ___
Desorientación en ambientes: Conocidos ___ Desconocidos___
Presencia de:
Cefalea ___ Vértigos ___ Alteraciones en el lenguaje ___ Paresias ___ Dolor ___
Alteración en la atención ______ descoordinación de movimientos ______
Clase 3 Sensación / percepción
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ________________________________ Ayuda _______________
Oídos/ Auditivos______________________________ Ayuda_______________
Nariz/ Olfatorios ______________________________ Ayuda _______________
Lengua/ Gustativos_____________________________ Ayuda ________________
Piel/ Tacto ____________________________________ Ayuda _________________
Entumecimiento________________________________ Ayuda_______________
Observar si presenta:
Falta de concentración ____ Agitación ____ Cambios en el patrón de conducta ___
Irritabilidad ___ Alteración de los patrones de la comunicación___
Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda ____Cambios transitorios ______ Actitud psicomotora ______
Incapacidad para aprender______Retener______Recordar______ Alteración en la interpretación o respuesta a
los estímulos ______ Seguimiento inexacto de las instrucciones _____ Interpretación inexacta del entorno
_________Facilidad para distraerse _______
Resultados de valoración de la escala de Glasgow______
Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales_____ Percepción correcta de mensajes verbales _____
Incapacidad para hablar __________ Negativa voluntaria para hablar _______
Expresión de mensajes: Claros _____ Concisos _____ Comprensivos _____
DOMINIO 6 Auto percepción
Auto descripción __________________________________________________ _________________
Opinión de si mismo ________________________________________________ _______________
Factores que afecten su autoestima ___________________________________________________

4. Alteraciones sensoperceptivas ________________________________________ _______________
Estado de animo ___________________________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario ____________________________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado ____________________________________
Habilidad emocional: Llanto _________ Tristeza __________ Emoción ________
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo ____________
DOMINIO 7 Rol/ Relaciones
Personas con las que convive diariamente _____________________________________________
Descripción del ambiente familiar ____________________________________________________
Lugar que ocupa en la familia _________________ Número de hermanos __________________
Características de la relación del niño con sus familiares_________________________________
Ayuda que la enfermera puede darle _________________________________________________
Ocupación (rol) ____________________________________________________________________
Coherencia entre actitud cronológica y :
Edad Si ___ No ___ Escolaridad Si ___ No ___
Sexo Si ___ No ___ Comportamiento Si ___ No ___
Peso Si ___ No ___ Talla Si ___ No ___
Crecimiento y desarrollo Si ___ No ___
DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia __________ Días por ciclo__________ FUM________________
Telarquia ___________________________ Pubarquia ___________________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algún método de Planificación familiar ___________Cual?____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau ________________
Autoexploración de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesáreas ______
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos ____________________________________
Pubarquia_______________________ Cambios en el timbre de voz________
Practicas sexuales _____________________________________________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Clase 1 Respuesta postraumática
Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención ___ Agresión ___ Alteración del estado de humor ___
Hipervigilancia ___ Vergüenza ___ Desesperanza ___
Culpa ___ Temor ___ Negatividad ___
Respuesta Física:
Deterioro funcional ___ Dermatitis ___ Trastorno del sueño ___
Cambio del rol social ___ Cansancio ___
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento Personal:
Inefectivo ___ Defensivo ___ Inadaptación ___ Duelo ___
Negación ___ Ansiedad ___
Afrontamiento Familiar: Aceptación familiar ___ Integración familiar ___

5. Clase 3 Estrés Neurocomportamental
Presencia de:
Movimientos exagerados ____ Movimientos descoordinados ___
Irritabilidad ___ Temblores ___ Contracciones ___
Bradicardia ___ Taquicardia ___ Arritmias ___
Bradipnea ___ Taquipnea ___ Apnea ___
Color pálido ___ Cianótico ___ Moteado ___ Enrojecido ___
Cefalea ___ Escalofríos ___ Sabor metálico en la boca ___
DOMINIO 10 Principios vitales
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad_______
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento_______________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia __________________________
DOMINIO 11 Seguridad/ Protección
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en :
Mucosa oral ______ Integridad cutánea___________ Dentición_____ Integridad tisular ______
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia ________ Limpieza de vías aéreas ________ Caída _________ Traumatismo__________
Protección:
Efectiva________________________Inefectiva_____________________________
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo ______ Crónico _______
Localización________________________________características___________________________________
Presencia de:
Diaforesis ___ Agitación ___ Gemidos ___ Llantos ___ Palidez ___ Aumento de la salivación ___
Taquicardia ___ Posición antiálgica para evitar el dolor ___ Dilatación pupilar ___
Clase 2 Confort ambiental
Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación____________________________ _______________________________
Iluminación___________________________ _______________________________
Amplitud_____________________________ _______________________________
Privacidad_____________________________ _______________________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí ___ No ___
Retraimiento ____ Mutismo ___ Búsqueda de soledad ___
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo ___
DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso _______________ Talla _________________ Edad____________
Congruencia entre edad, peso y talla Si ___ No ___ Desnutrición Si ___ No ___
Aumento/ perdida de peso Si ___ No ___ Anemia Si ___ No ___
Trastornos congénitos o genéticos Si ___ No ___ Obesidad Si ___ No ___
Enfermedades crónicas Si ___ No ___ Anorexia Si ___ No___
Prematuridad Si ___ No ___

6. Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si ___ No ___
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras ___ Sociales ___ Expresivas ___
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si ___ No ___
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si ___ No ___
Edo. Nutricional:
Sobrepeso _____ Leve _____ Moderado ________ Severo ______
Presencia de:
Violencia ___ Malos tratos ___ Enfermedad mental ___ Pobreza ___
Datos complementarios
Examen de laboratorio:
FECHA TIPO CIFRAS
NORMALES
CIFRAS DEL
PACIENTE
OBSERVACIONES
Exámenes de gabinete:
TIPO OBSERVACION
Dominios alterados: