El documento discute los temas de democracia, derecho a la salud y la crisis, y cómo esta última ha afectado al sistema de salud en España. Explica que la democracia debe ser indirecta para evitar el poder de castas burocráticas, y que los derechos sociales como el derecho a la salud deben ser protegidos a pesar de la crisis. Sin embargo, los recortes en el sistema de salud español han sido excesivos y pueden llevar a su desplome, mientras que el dinero inyectado en el sistema banc

1. DEMOCRACIA, DERECHO A LA
SALUD Y CRISIS
José R. Repullo
Escuela Nacional de Sanidad
Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es

2. ÍNDICE
1. DEMOCRACIA
2. DERECHO A LA SALUD
3. CRISIS, SALUD Y SISTEMA SANITARIO
4. PONGAMOS QUE HABLO DE MADRID
• EPÍLOGO

3. 1- DEMOCRACIA

4. Democracia… ¿poder del pueblo?
• Poder del pueblo
– Confiere legitimidad a
las decisiones colectivas
• Adjetivos???
– Directa / Indirecta
• Función política y buen
gobierno

5. http://www.juandemariana.org/comentario/5987/defensa/voto/censitario/

6. El enorme poder legitimador del voto
• Los ricos pueden
aceptar fácilmente lo de
“un hombre un voto”,
cuando el sistema
electoral está sesgado a
su favor… o cuando la
capacidad integradora
del poder económico
seduce a la oposición
política.

7. Difícil debate para los más
desfavorecidos
• Principialismo:
– Avala la democracia
formal, incluso cuando los
pobres votan a la derecha
• El fin no justifica los medios
/ ética de principios
• Consecuencialismo:
– Cuestiona las normas en
función del resultado
• El fin justifica los medios
• Pero, el fin y los medios
se condicionan
mutuamente

8. Aprender de las duras lecciones del
Siglo XX: no hay atajos
• Sin democracia
indirecta y sin
libertades, la directa ha
dado lugar a castas
burocráticas que en
nombre del pueblo
usurpan el poder en
beneficio propio.

9. Siempre contra la corriente
• En lo electoral:
– militancia para compensar
el control de la opinión
pública
• La acción política
– Sectorial y Local
• La acción sindical
• Los derechos cívicos
• La ECOLOGÍA:
– economía del
decrecimiento

10. Le llaman democracia y sí que lo es…
por increíble que parezca

11. Todos tenemos algo de
responsabilidad
• Crecimiento económico
2000 – 2008: efectos
soporíferos
• El confortable estado del
Malestar
• Los derechos adquiridos y
las conquistas históricas
• El pensamiento positivo
de Zapatero
• El CONSERVADURISMO
SINDICAL Y POLÍTICO

12. ¿Todavía queremos pensar que es
SÓLO una crisis?

13. Limitante ecológicas y éticas
• Serge Latouche: la
consigna del
decrecimiento tiene como
meta, sobre todo, insistir
fuertemente en
abandonar el objetivo del
crecimiento por el
crecimiento, [...] En todo
rigor, convendría más
hablar de "acrecimiento",
tal como hablamos de
"ateísmo".2

14. ¿Cómo hacer sindicalismo clásico en
un entorno tan diferente?

15. REFORMISMO + REGENERACIONISMO

16. 2- DERECHO A LA SALUD

17. CONSTITUCION ESPAÑOLA
DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD
• El derecho a la
protección de la salud
está bastante rebajado
– Principio Rector de la
vida política social y
económica (no básico ni
derecho subjetivo)

18. Constitución Española: el orden de los
factores sí que afecta al producto
Título I. De los derechos y deberes fundamentales
• Capítulo primero. De los españoles y extranjeros
• Capítulo segundo. Derechos y libertades
– Sección 1ª. De los derechos fundamentales y de las
libertades públicas
– Sección 2ª. De los derechos y deberes de los ciudadanos
• Capítulo tercero. De los principios rectores de la política
social y económica

19. Bismarck (Seguridad Social)y Beveridge
(Sistema Nacional de Salud) arrinconados
• Artículo 41.
• Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social
para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y
• prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad,
• especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones
• complementarias serán libres.
• Artículo 43.
• Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
• Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a
través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios
necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al
respecto.
• Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación
física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio.

20. Algo añade una lectura más atenta a la
Constitución Española
Artículo 9.
• 1. Los ciudadanos y los poderes públicos están sujetos a la
Constitución y al resto del ordenamiento jurídico.
• 2. Corresponde a los poderes públicos promover las
condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y
de los grupos en que se integra sean reales y efectivas;
remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y
facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida
política, económica, cultural y social.
Posiblemente más legal los copagos que las exclusiones de personas

21. Pactos y tratados internacionales
• Por debajo de la Constitución… / Pero por encima de las Leyes
• Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales (24/102009 ratificación y firma de España)
– El Artículo 12 del Pacto reconoce el derecho de toda persona al
"disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.
– «Salud» se entiende no sólo como un derecho a estar sano, sino
como un derecho a controlar la propia salud y el cuerpo (incluida
la reproducción), y estar libre de interferencias, tales como
la tortura o la experimentación médica.
– Los Estados deben proteger este derecho, garantizando que todo
el mundo dentro de su jurisdicción, tiene acceso a los factores
determinantes de la salud, como agua potable, saneamiento,
alimentación, nutrición y vivienda, y por medio de un sistema
global de atención sanitaria, que está a disposición de todos, sin
discriminación alguna, y económicamente accesible para todos.
http://es.wikipedia.org/wiki/Pacto_Internacional_de_Derechos_Econ%C3%B3micos,_Sociales_y_Culturales

22. Reforma Constitución Española 2011
• Estabilidad Presupuestaria, artículo 135
– Los créditos para satisfacer los intereses y el capital de
la deuda pública de las Administraciones se
entenderán siempre incluidos en el estado de gastos
de sus presupuestos y su pago gozará de prioridad
absoluta.
• ¿no condiciona esta prioridad la de atender a
otros gastos sociales?
• SACRALIZACION DEL PAGO DE LA DEUDA
– ¿PUEDE SEGUIRSE HABLANDO DE ESTADO SOCIAL?

23. ¿No tiene nada que decir la UE?
Carta Abierta a los líderes políticos europeos y
autoridades sanitarias Enero 2013
• El Tratado Europeo de Maastricht aprobado en 1992 declaró que "los requisitos de
protección de la salud formarán parte constituyente de las demás políticas
comunitarias.”
• La “cláusula social” del Tratado de Lisboa (2007) requiere que “en la definición y
aplicación de sus políticas y actividades, la Unión deberá tener en cuenta las
exigencias vinculadas a la promoción de un alto nivel de empleo, la garantía de una
protección social adecuada, la lucha contra la exclusión social y un alto nivel de
educación, formación y protección de la salud humana”.
• El Libro Blanco de la Comisión Europea “Juntos por la salud: un planteamiento
estratégico para la UE 2008-2013(2007)”, establece como uno de sus principios
básicos el de la "salud en todas las políticas". En la Conferencia Europea de la Salud
(2008) de la OMS, todos sus Estados miembros adoptaron la carta de Tallin donde
se afirmaba que "los Ministerios de Sanidad deberán promover que se incluya la
salud en todas las políticas...".
• Los principios políticos europeos aprobados oficialmente exigen que todas las
políticas públicas tengan en cuenta su impacto en la salud y que se estudien y se
consideren seriamente opciones alternativas que minimicen los efectos negativos
en la salud.
• Esto no está ocurriendo en Grecia, Irlanda, Portugal y España.
http://www.medicosypacientes.com/articulos/cartaabierta23113.html

24. ¿Derecho cívico-político primario o
principio rector social?
• ¿Son los derechos
sociales, en concreto el
derecho a la
salud, derechos
subordinados a los
derechos civiles y políticos?
• Pero la ausencia de
condiciona severamente el
estatus de ciudadano
• Y su protección colectiva
otorga cohesión social a la
cohesión política

25. Constitución Española 1978
Renta per cápita 2011 = 31.820 $
Porcentaje de renta dedicada a
salud (2010): 9,5%
Constitución Bolivia 20071)
Renta per cápita 2011: 2.374 $
Porcentaje de renta dedicada a salud (2010): 5%
Art. 43:
1. Se reconoce el derecho a la
protección de la salud.
2. Compete a los poderes públicos
organizar y tutelar la salud pública
a través de medidas preventivas y
de las prestaciones y servicios
necesarios. La ley establecerá los
derechos y deberes de todos al
respecto…
Artículo 18:
I. Todas las personas tienen derecho a la salud.
II. El Estado garantizará el acceso a la salud de todas
las personas, sin exclusión ni discriminación alguna.
III. El sistema único de salud será universal,
gratuito, equitativo, intracultural, intercultu ral,
participativo, con calidad, calidez y control social. El
sistema se basa en los principios de solidaridad,
eficiencia y corresponsabilidad, y se desarrolla
mediante políticas públicas en todos los niveles de
gobierno.
Cuidado con la retórica de los derechos… sin recursos económicos se
vacían las constituciones.
Los derechos políticos y civiles también exigen de medios económicos para ser
ejercidos…

26. Derecho a la salud reforzado
núcleo próximo a derecho fundamental
• Lo que amenaza la vida
• Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y grave
• Lo epidémico o con gran capacidad de daño social
• Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidiana
• Lo que impide integrarse en la vida laboral, social y
familiar
• Lo que resta oportunidades a los niños para su vida como
ciudadano adulto.
• Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indigno
• ….

27. Calidaddevidarelacionadaconlasalud
Molestias y malestares
Dolor y disfunción de órganos y sistemas
ARiesgo Vital
Prótesis
• mama
• audífono
• rodilla
• aórtica
Muchas cosas y de muy diferente significación … prioridad…
maldita palabra

28. El Sistema Público de Salud Español
• Fue troceado territorialmente sin señas de
identidad colectiva
– Extinción inclemente del logotipo y memoria del
INSALUD
• Fue sometido a fuertes costes de interferencia
política en la época expansiva
• La crisis trajo una erosión rápida
• El RDL 16/2012 incorpora una contra-reforma
que rompe los consensos anteriores
• La nueva oleada de recortes puede suponer un
desplome sin precedentes.
• A esto se añaden en Madrid y Valencia el
proceso de privatización y la quiebra abierta del
interés general en la acción política

29. Insoportable levedad institucional del
SNS
• MACRO: sin reglas de
juego sistémicas
• MESO: oscilando entre la
burocracia procedimental
y el ánimo de lucro.
• MICRO: en vez de
promover profesionalismo
y gestión clínica, se abusa
del precariado y de
modelos productivistas

30. 3- CRISIS, SALUD Y SISTEMA
SANITARIO

31. Dolorosa Crisis en España

32. http://elpais.com/elpais/2013/04/22/media/1366656655_500946.html
Deuda
media
Déficit
el peor

33. El gobierno inyecta 13.000 M € en el sistema
bancario
El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad)
inyecta con la garantía del gobierno (“rescate
bancario”), 36.960 M€ para recapitalizar el
sistema bancario nacionalizado, 1.800 M€ para
ayudar a otras entidades financieras con
problemas de solvencia, y 2.670 M€ para
capitalizar el Banco Malo (SAREB – Sociedad de
Gestión de Activos Procedentes de
Reestructuración Bancaria).
Total 54.000 M€
Casi como el todo el gasto sanitario público de
2006…
Sólo BANKIA recibe por varias vías 17.959 M€

34. Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es más difícil …

35. HAY RECORTES INSENSATOS

37. 500
700
900
1,100
1,300
1,500
1,700
1,900
2,100
2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario total
real per cápita
(público + privado)
Gasto sanitario
público real
(liquidación del
año)
Presupuestos
sanitario iniciales
de las CCAA

38. VINCULACIÓN
Y PAGO DEL
PERSONAL
Congelar
docencia e
investigación
Congelar
inversiones
Copagos de
servicios no
asistenciales
Copagos
medicamentos
Congelación
o reducción
de salarios
Desfinanciar
medicinas
síntomas
menores
Precios de
referencia
medicamentos
POLÍTICAS DE
EFICIENCIA
GERENCIAL
Exclusión de
algunos
colectivos
Reducción
de pagos
de guardias
Recortes en
los gastos
corrientes
Reducción
del Staff
(fuera
interinos)
Delimitar
prestaciones
para exclusión
o copagos
SISTEMAS DE
FINANCIACIÓN
A CENTROS Y
SERVICIOS
ESTRATEGIAS
DE REFORMAS
DEL SISTEMA
POLÍTICAS DE
EFICIENCIA
CLÍNICA
CONTRATOS DE
GESTIÓN Y
COMPARACIÓN
POLÍTICAS DE
SALUD
PÚBLICA
GESTIÓN DEL
CONOCIMIENTO
Fusiones de
centros y
entes gestores
ORGANIZAR
LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES
PROFESIONALES
Y PLANIF RRHH
Congelar
apertura
nuevos
centros
Copagos por
asistencia
BUEN
GOBIERNO Y
PROFESION.
GESTION
GESTIÓN
CLÍNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA
Central de
compras y
compras en
red
ESTRATEGI
AS DE
CRONICOS
TICS

39. http://www.boe.e
s/boe/dias/2012/
04/24/pdfs/BOE-
A-2012-5403.pdf
http://www.boe.es
/boe/dias/2012/05
/15/pdfs/BOE-A-
2012-6364.pdf
http://www.boe.es/boe/
dias/2012/05/26/pdfs/B
OE-A-2012-6929.pdf

40. GASTO SANITARIO TOTAL
Reducción
del
copago
Extensión
a
población
sin
cobertura
Amplía
presta-
ciones
Cobertura
económica
Cobertura Poblacional
Cobertura de
prestaciones y
servicios
Gasto Sanitario Público
http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resource
s/281627-1095698140167/BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinal.pdf

41. Común
Básica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Común
Suplementaria Farmacia, pr
oductos
sanit., dietét
icos y
Ortoprótesis
60% ACTIVOS “RICOS
“>100.000 € AÑO
50% ACTIVOS “NORMALES”
>18.000 € AÑO, <100.000 € AÑO
40% ACTIVOS “POBRES” <18.000 € AÑO
10%
pensionistas
(menos
>100.000)
Techos de
copago
mensual
para
pensionist
as
<18.000
8,14€
18000 -100000
18,32 €
>100.000 €
61,08 €Exención:
desempleados
sin subsidio
Techos para algunos
medicamentos (10% o
contribución máxima
4,20 €)
Común
accesoria
COPAGOS
SIMILARES
Complementaria
CCAA
Sólo si buena situación financiera
general y con cargo a recursos
propios

42. «Artículo 3 ter. Asistencia sanitaria en situaciones
especiales.
 Los extranjeros no registrados ni autorizados
como residentes en España, recibirán asistencia
sanitaria en las siguientes modalidades:
 a) De urgencia por enfermedad grave o
accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la
situación de alta médica.
 b) De asistencia al embarazo, parto y postparto.
 En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho
años recibirán asistencia sanitaria en las mismas
condiciones que los españoles.»

43. Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia…
pensionista … o perceptor de cualquier otra prestación
periódica de la Seguridad Social, como la prestación y el
subsidio por desempleo u otras de similar naturaleza.
Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo u
otras prestaciones de similar naturaleza y encontrarse en
situación de desempleo (no aplicable a extranjeros no
registrados o autorizados)
Los ingresos inferiores a 100.000 € anuales si son
españoles, residen en España, UE+registro, o convenios
Beneficiarios de estos afiliados
EXCLUIDOS EXTRANJEROS SIN PAPELES Y RICOS
ESPAÑOLES

44. http://www.elmundo.es/elmundo/2013/05/0
3/espana/1367595025.html

45. 1 CIUDADANÍA Y ASEGURAMIENTO
SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO
PÚBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIÓN SANITARIA
DEL SNS

46. 4- PONGAMOS QUE HABLO DE
MADRID

47. Los problemas de la Sanidad de Madrid (1)
• Varias oleadas de malas decisiones han acabado por
erosionar uno de los mejores servicios regionales de salud
de España
• Preparación pre-transferencial retórica y poco ambiciosa en la
integración de recursos: Ley de Ordenación Sanitaria de 2001
(ECHANIZ)
– Negociación pre-transferencial de dudosa eficacia para Madrid (per cápita de
2002 muy ajustado)
– Gigantismo burocrático de la organización de Consejería y el SERMAS;
• 2003 Esperanza Aguirre gana al segundo intento: prometiendo
siete nuevos hospitales: uso de las concesiones de obra al
sector privado; modelo bicefálico con empresa pública
(¿redistribución de efectivos de hospitales administrados?) y
UTEs, y algunas bajas temerarias. LAMELA
– Ensañamiento ideológico con el Hospital Severo Ochoa (sedaciones)
2005

48. Los problemas de la Sanidad de Madrid (2)
– 2007 nueva legislatura autonómica de Esperanza Aguirre : 4 nuevos hospitales;
GUEMES; rescate y ampliación de zona a FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ – CAPIO
– 2008 Desaparece la Salud Pública del organigrama de la Consejería, y se fragmenta en
múltiples unidades.
– El área única (Ley 6/2009 de libre elección) viene a ocultar demagógicamente la falta de
planificación (desajuste población-oferta) y fomenta la desvertebración primaria /
especializada
– 2010 ante la crisis económica brutal GUEMES escapa y LASQUETTI llega
disciplinadamente
– Elecciones 2011 manteniendo el tipo, con pocas promesas, pero sin anticipar recortes;
mucha participación de los profesionales en planes estratégicos (activado el modo
consenso)
– 2012: Crisis y tempestad de movimientos: el Plan de Garantías de Sostenibilidad de
Ignacio González. La conversión tardía al modelo valenciano ALZIRA 1.0; a por la
primaria; el copago catalán
– Ahora sorprendidos por la movilización de la MAREA BLANCA

49. Madrid, parque temático de formas de
gestión
• Gestión directa
– Administrativa
• Grandes y medios hospitales
• Gerencias de Atención Primaria (hasta su extinción 2009)
– Agencial (con personalidad jurídica propia)
• Fundación clásica (Alcorcón)
• Empresa Pública (Fuenlabrada)
• Empresas Públicas de los hospitales bicéfalos
• Gestión Indirecta
– UTES para la concesión de obra y servicios no clínicos (modelos bicéfalos)
– Colaboración Público Privado tipo ALZIRA 1.0 (sin primaria)
• Y se anuncian
– Sociedades cooperativas profesionales en atención primaria
– Gestión por empresa interpuesta de los servicios generales (no clínicos) de los
grandes hospitales

50. Gestión privada de la sanidad pública:
¿más barata y mejor?
… Repullo: “lo sorprendente es que los grandes centros
administrados no han sido dotados de instrumentos de
gestión por los mismos que ahora dicen que no funcionan.
Es la profecía autocumplida: digo que no funcionan y me
aseguro de que no lo hagan”
La LOSCAM permitía innovaciones, que las Consejerías de
Hacienda y Función Pública nunca permitieron desarrollar
http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/12/08/madrid/1355002336_720058.html

51. www.librosanidadmadrid.es/

52. Nueva Gestión del Servicio Público
• http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENT
O_DEBATE_SNS_AES.pdf

53. Prudencia ante los cantos de sirena de la
privatización por argumentos de eficiencia (lo
aparentemente barato que acaba saliendo caro)
http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/Posicion.pdf

54. Consensos con los profesionales: las propuestas
de la Organización Médica Colegial
10 diciembre 2012
https://www.cgcom.es/sites/default/files/profesion_m
edica_reforma_sanitaria_0.pdf

55. Epílogo…

56. Tres sendas
• Sensata: defender lo esencial
• Reformista: hacer lo que sabemos
que había que hacer, y que ahora ya
no queda más remedio
• Regeneracionista: mirar a la siguiente
generación y cambiar las reglas de
juego

57. UN SE-BUSCA
PARA REGENERAR LA SANIDAD PÚBLICA
se busca gente decente, valiente y
con capacidad para sacrificar su
confortable malestar actual por un
futuro más justo y sostenible, de
realización incierta, que quizás no
lleguen a disfrutar, y que con
seguridad nadie les va a agradecer
que lo hayan conseguido…