Este documento resume las características y el manejo de los tumores quísticos del páncreas. Incluye definiciones de varios tipos como IPMN, cistadenoma mucinoso y seroso. Explica factores epidemiológicos, manifestaciones clínicas, evaluación mediante imágenes y biopsia, y criterios para cirugía o seguimiento. Resalta que las neoplasias quísticas del páncreas tienen distinto riesgo de progresión maligna y que la evaluación debe identificar características de riesgo para guiar

1. Tumores quísticos de
páncreas
Dr. Juan D. Díaz
Servicio de Endoscopia GI
Hospital General de Zona No. 35 - IMSS

2. Definiciones
• Conjunto de lesiones quísticas con potencial maligno variable
• Neoplasia intraductal papilar mucinosa (IPMN)
• Cistadenoma mucinoso
• Cistadenoma seroso
• Tumor sólido pseudopapilar
• Degeneración quística de otros tumores
• Tumores neuroendocrinos
• Carcinoma de la cabeza del páncreas
• Pseudoquistes

3. Epidemiologia
• Prevalencia población sana
• Prevalencia global de 2.1%
• Prevalencia en población que se le realizo alguna TC/IRM por alguna
razón médica 2-20%
• Identificaron tumores tan pequeños como 2 mm
• Prevalencia del 25% en autopsias
• En un estudio retrospectivo en 851 individuos con resección de
tumores quísticos de páncreas
• IPMN (38%)
• C. Mucinoso (23%)
• C. Seroso (16%)
• T. neuroendocrinos quísticos (7%)
Volume 84, No. 1 : 2016 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY

4. Factores que favorecen su aparición
• Edad
• A mayor edad, mayor probabilidad de detección
• Incidencia de 10-37% en > de 70 años

5. Manifestaciones clínicas
• Diagnostico incidental
• Pacientes que se les realizó
alguna TC/IRM por alguna
razón médica
• Diagnostico sintomático
• Dolor abdominal y/o
pancreatitis
• Plenitud temprana y/o masa
palpable abdominal
• Nausea y vómito
• Obstrucción biliar e ictericia
• La sintomatología esta en
relación con el tamaño (>
tamaño, > sintomatología, >
riesgo de cáncer)
Volume 84, No. 1 : 2016 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY

6. Evaluación
• Mucinosa vs No mucinosa (serosa)
• Maligna vs Benigna
• Identificar características de riesgo de malignidad
• Técnicas de detección (imagen)
• TC 11%
• IRM 33%
• USE 36%

7. IPMN
• Neoplasia Intraductal papilar mucinosa (IPMN)
• Neoplasia de aspecto papilar, originada en los conductos
pancreáticos
• Conducto principal
• Rama secundaria
• Mixto
• Frecuentes en la cabeza pancreática y a veces multifocales
• Ligeramente más frecuente en H que en M (tumor de los hombres)

8. IPMN
• Dilatación difusa o segmentaria del conducto pancreático
principal (CPP) sin causa obstructiva
• Espacios quísticos separados por septos internos y
comunicados con el CPP, a veces multifocales (imagen en
racimo de uvas)
• Su importancia radica en que tiene el más alto potencial
maligno… (hay que quitarlo)

9. Tipos histológicos de IPMN
• Intestinal
• Gástrico
• Pancreatobiliar
• Oncocítico

10. TC / IPMN de rama principal
Tomografía computarizada abdominal que muestra dilatación difusa del ducto pancreático e
indica IPMN de rama principal.

11. IRM / IPMN de rama principal
MRI and MRCP scan of an incidental main-duct IPMN with a multilocular
configuration.
MRI and MRCP scan of an incidental main-duct IPMN with a multilocular

12. TC / IPMN de rama secundaria
Tomografía computarizada abdominal que muestra IPMN de rama secundaria. Típica imagen “en
racimo de uva” a nivel de proceso uncinado.

13. IRM / IPMN de rama secundaria
Colangiorresonancia magnética que muestra una IPMN de ramas secundarias, con afección
difusa de toda la glándula.

14. IRM / IPMN de rama secundaria
Incidental cystic pancreatic lesions. MRCP scan indicates a BD-IPMN. Incidental cystic
pancreatic lesions in MRI scan (left). MRCP scan indicates a BD-IPMN (right).

15. IRM / IPMN mixto
Colangiorresonancia magnética que muestra dilatación difusa del ducto pancreático y de ramas secundarias
e indica NIPM de tipo mixto.

16. Pieza quirúrgica / IPMN
Macroscopic pathologic examination of an IPMN. Macroscopic examination of an IPMN. In
macroscopic examination the cystic formation might feature different shapes and colors (left, right).

17. IPMN

18. Cistadenoma mucinoso
• Neoplasia mucinosa compuesta de macroquistes rodeados de
epitelio columnar productor de moco + estroma ovárico
• Son neoplasias “casi exclusivas” de mujeres (40 años) y
asintomáticas (“tumor de las mamás”)
• Usualmente no se comunican con el sistema ductal pancreático
• Se localizan en cuerpo y cola del páncreas

19. Cistadenoma mucinoso
• Quiste uniloculares, que pueden tener septos en el interior
• En ocasiones tiene nódulos murales y calcificaciones
• Ocasionalmente calcificación periférica en “cascara de huevo”
asociada a malignidad (tiene alto potencial maligno)
• Tumores > 6 cm
• Presencia de nódulos
• Sin dilatación del CPP

20. TC / Cistadenoma mucinoso
Tomografía computarizada abdominal que muestra lesión macroquística, con septos en su interior,
localizada en cabeza pancreática, correspondiente a un cistadenoma mucinoso.

21. TC / Cistadenoma mucinoso

22. IRM / Cistadenoma mucinoso

23. Pieza quirúrgica / Cistadenoma mucinoso
Macroscopic pathologic examination of an MCN.

24. Cistadenoma seroso
• Neoplasia compuesta de microquistes, rodeada de epitelio
cuboidal rico en glucógeno que contienen liquido claro pajizo
• No esta comunicado al conducto pancreático
• Múltiples quistes con patrón en “panal de abejas”
• 20-30% con cicatriz central estrellada
• Sin predisposición de lugar

25. Cistadenoma seroso
• Mujeres en 75% de los casos y > 60 años en el 80% de los
casos (“tumor de la abuelita”)
• Benignos (podemos considerarlos como tal…)
• Solo se resecan si son sintomáticos o si no es posible descartar
malignidad

26. TC / Cistadenoma seroso
Cistadenoma seroso en cabeza de páncreas. Tomografía computarizada abdominal que muestra
una imagen típica “en estrella”, microquistes y calcificaciones centrales.

27. Pieza quirúrgica / Cistadenoma seroso
Macroscopic pathologic examination of a SC.Macroscopic pathologic examination of a
microcystic cystadenoma

28. Tumor sólido pseudopapilar
• Neoplasia compuesta de laminas celulares que crecen en
láminas sólidas que forman proyecciones pseudopapilares que
alternan con zonas quísticas que contienen liquido hemorrágico
• Más predominante en mujeres jóvenes (tumor de las hijas)
• Es el tumor más raro

29. USE
• Permite valorar la morfología, realizar una BAAF
• Técnica de elección para el diagnóstico de las neoplasias
quísticas
• Características relacionadas con malignidad
• Tamaño > 3 cm
• Presencia de componente solido
• Engrosamiento mural
• Dilatación del Wirsung
• Cambio abrupto del calibre del CPP
• Atrofia distal de la glándula pancreática
• Presencia de adenopatías > 5 mm

30. Análisis de liquido en el quiste
• ACE nivel alto sugiere neoplasia mucinosa
• Punto de corte 192 ng/mL
• Sensibilidad 61-73%
• Especificidad 77-84%
• Precisión diagnostica 79%
• Sin embargo, la utilización aislada de ACE resulta en la clasificación
incorrecta del 39% de neoplasias mucinosas
• La presencia de amilasa se correlaciona con pseudoquiste
pancreático

31. Citología
• Es poco sensible, pero altamente especifica en la identificación
de neoplasias quísticas malignas
• Sensibilidad del 42%
• Especificidad del 99%

32. Biopsia con microfórceps
• Es factible con un rendimiento aceptable
• Éxito técnico 87%
• Rendimiento diagnostico 71%
• Efectos adversos 9.7%
• Cambio en el manejo con resultados de biopsia 19.4%

33. Papel de la CPRE
• La CPRE tiene un papel limitado…
• La duodenoscopia puede mostrar extruir moco del orificio
pancreático. En pacientes con IPMN-DP
• Pancreatografia tiene una utilidad limitada y la estenosis del
conducto pancreático siguiere malignidad, la dilatación
segmentaria o difusa puede ser vista en el IPMN

34. Terapéutica
• Alto riesgo = Cirugía
• Preocupantes = USE
• < 3 cm = Estratificación por tamaño

35. Caracterización por USE
• Nódulo mural > 5 mm
• Involucro de CPP
• Citología sospechosa o positiva
• USE seguido por Cirugía

36. Guías AGA
• Características de alto riesgo
• > 3 cm
• Dilatación CPP
• Componente sólido
• Abordaje
• Estratificación de riesgo con
USE
• Requiere de > 2
características de alto riesgo

37. Guías AGA
• USE
• Combinación de
características de alto riesgo
(2 o más)
• Quiste > 3 cm
• Nódulo mural
• Dilatación del CPP
• Citología positiva
• Abordaje
• Cirugía

38. Fukuoka vs AGA
• Sensibilidad y especificidad para cáncer y displasia de alto
grado
• Fukuoka son mas sensibles – Se operan más pacientes de
manera innecesaria
• AGA son mas especificas – Se dejan de operar pacientes que
de verdad requieren cirugía

39. Cirugía vs Seguimiento
• Aptitud para cirugía
• Riesgo quirúrgico vs Riesgo de malignidad
• Individualizar

40. Seguimiento ¿A quien?
• Pacientes con neoplasias quísticas sin estigmas de alto riesgo
• Pacientes sin características preocupantes
• Pacientes con características preocupantes en TC/IRM con
USE negativo o no-concluyente

41. Estrategias de seguimiento
• En el seguimiento es mejor la IRM que la TC
• Mejor capacidad de observación de nódulos murales y septos
• Define mejor comunicación ductal
• No exposición a radiación

42. Seguimiento
• < 1 cm: TC/IRM a los 6 meses posteriormente cada 2 años
• 1-2 cm: TC/IRM a los 6 meses, luego al año y luego cada 2
años
• 2-3 cm: USE 3-6 meses, luego cada año (puede alternarse con
IRM)
• > 3 cm: alternancia de IRM con USE cada 3-6 meses

43. Historial de seguimiento
• Progresión de la neoplasia quística por imagen
• Presentación de síntomas
• Riesgo de cáncer a los 3 años es de 1.3%

45. Conclusiones
• Las neoplasias quísticas del páncreas son un grupo de tumores con
distinto riesgo de progresión maligna
• La detección incidental de estas neoplasias va en aumento
• La evaluación debe centrarse en identificar neoplasias mucinosas
con características de riesgo
• La combinación de varios parámetros es mejor para la toma de
decisiones en el abordaje diagnostico y terapéutico, sin embargo…

46. Malignant pancreatic lesions are lethal in most cases. Therefore,
the following principle should be obeyed: if in doubt take it out!
JAKOB R. IZBICKI MD, FACS