Tesis. prevalencia y factores de riesgo de HGNA en colelitiasis sintomática

i
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CIUDAD JUÁREZ
INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMÉDICAS
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
MAESTRÍA EN CIENCIAS DE LA SALUD PÚBLICA
FACTORES DE RIESGO PARA HÍGADO GRASO NO-
ALCOHÓLICO EN PACIENTES CON COLELITIASIS
SINTOMÁTICA.
Tesis para obtener el grado de
MAESTRÍA EN CIENCIAS DE LA SALUD PÚBLICA
Presenta:
Juan de Dios Díaz Rosales
Ciudad Juárez, Chihuahua, México Mayo 2015

ii
APROBACIÓN DE TESIS
FACTORES DE RIESGO PARA HÍGADO GRASO NO-ALCOHÓLICO EN PACIENTES
CON COLELITIASIS SINTOMÁTICA
TESIS PRESENTADA POR JUAN DE DÍOS DIAZ ROSALES COMO REQUISITO PARA
OBTENER EL GRADO DE MAESTRÍA EN CIENCIAS DE LA SALUD PÚBLICA
_______________________________ ______________________________
CD. Daniel Alberto Constandse Cortéz Dra. Beatriz Díaz Torres
Director del Instituto de Ciencias Biomédicas Jefe del Departamento de Ciencias de la Salud
______________________________
MCSP. Angélica Armida Araujo Sáenz
Coordinadora del Programa de la Maestría En Ciencias de la Salud Pública
_________________________________
Dra. Beatriz Díaz Torres
Directora de Tesis

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CURRICULUM VITAE
Licenciatura de Médico Cirujano (1999-2003)
Instituto de Ciencias Biomédicas / Universidad Autónoma de Ciudad Juárez.
Tesis: TrkB es la clave en la lucha contra el neuroblastoma
Cedula profesional: 4995375
Internado Médico de Pregrado (2004)
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
Secretaria de Salud. México, DF.
Servicio Social Comunitario (2005-2006)
Unidad Auxiliar de Salud Cajurichi, Secretaria de Salud.
Municipio de Ocampo, Chih.
Especialidad en Cirugía General (2008-2012)
Hospital General de Ciudad Juárez / Universidad Autónoma de Ciudad Juárez.
Tesis: Leucocitosis prequirúrgica como factor predictor en trauma penetrante
Cedula profesional: 765966

iv
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN.............................................................................................................................................v
SUMMARY...........................................................................................................................................vi
ÍNDICE DE CUADROS .....................................................................................................................vii
LISTA DE ABREVIATURAS...........................................................................................................viii
1. INTRODUCCIÓN........................................................................................................................ 1
2. ANTECEDENTES ...................................................................................................................... 3
2.1 HÍGADO GRASO NO-ALCOHÓLICO.................................................................................. 3
2.1.1 Fisiopatología.................................................................................................................. 3
2.1.2 Etiología ............................................................................................................................ 4
2.1.3 Epidemiología.................................................................................................................. 5
2.1.4 Presentación clínica....................................................................................................... 6
2.1.5 Diagnóstico diferencial ................................................................................................. 7
2.1.6 Estudios de laboratorio................................................................................................. 7
2.1.7 Imagenología ................................................................................................................... 9
2.1.8 Biopsia e histopatología............................................................................................... 9
2.1.9 Tratamiento .................................................................................................................... 11
2.1.10 Pronóstico.................................................................................................................... 12
2.2 COLELITIASIS ....................................................................................................................... 14
2.2.1 Cólico biliar .................................................................................................................... 15
2.2.2 Colecistitis litiásica ...................................................................................................... 16
2.2.3 Tratamiento .................................................................................................................... 18
2.3 COLELITIASIS E HÍGADO GRASO NO-ALCOHÓLICO................................................ 19
3. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................... 20
4. HIPÓTESIS................................................................................................................................ 22
4.1 Nula.......................................................................................................................................... 22
4.2 Alterna..................................................................................................................................... 22
5. OBJETIVOS .............................................................................................................................. 23
5.1 General.................................................................................................................................... 23
5.2 Específicos ............................................................................................................................ 23
6. MATERIAL Y METODOS ....................................................................................................... 24
7. RESULTADOS ......................................................................................................................... 29
8. DISCUSIÓN............................................................................................................................... 34
9. CONCLUSIONES..................................................................................................................... 43
10. REFERENCIAS.................................................................................................................... 44
11. APENDICE 1......................................................................................................................... 49

v
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El hígado graso no-alcohólico (HGNA) es la acumulación
de grasa hepática mayor del 5 al 10% del peso del hígado, sin antecedente
de consumo crónico de alcohol. Existe poca información sobre la relevancia
del HGNA como un problema actual de salud pública y de su asociación con
la colelitiasis sintomática. MATERIAL Y MÉTODOS: Se estudiaron pacientes
con colelitiasis sintomática cuyo tratamiento fue colecistectomía
laparoscópica y en los que intencionadamente se realizó biopsia hepática. Los
criterios de inclusión fueron: edad 18-65 años, biopsia hepática diagnóstica y
firma del consentimiento informado. Las variables estudiadas fueron: edad,
sexo, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura,
circunferencia de cadera, índice cadera/cintura (ICC), tensión arterial (TA),
glicemia, perfil de lípidos y presencia de síndrome metabólico. Se dividieron
dos grupos: grupo I con paciente con HGNA y el grupo II con paciente con
hígado normal. RESULTADOS: Se incluyeron 248 pacientes, 85.5% fueron
mujeres y 14.5% fueron hombres. La prevalencia de HGNA fue de 77.5%. Se
observó una diferencia significativa en el grupo I en: peso (p=<0.0001), IMC
(p=<0.0001), circunferencia de cintura (p=<0.0001) , circunferencia de cadera
(p=<0.0001), TA (p=<0.0001), niveles de HDL (p=<0.0001) y la presencia de
síndrome metabólico (p=<0.001) CONCLUSIÓN: El sobrepeso y obesidad
determinados por el IMC, así como niveles bajos de HDL y la presencia de
síndrome metabólico, son factores de riesgo independientes que incrementan
la aparición HGNA en pacientes con colelitiasis sintomática, y deberá
buscarse intencionadamente la presencia de HGNA en esta población.
Palabras clave: Hígado graso, colelitiasis, colecistitis, vesícula biliar

vi
SUMMARY
INTRODUCTION: The non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is an
accumulation of hepatic fat, which excess than 5 to 10% of total weight, without
chronic consumption of alcohol. There is not information about the relevance
of NAFLD as a public health problem in Mexico, nor about its relation with
symptomatic cholelithiasis. MATERIAL AND METHODS: We studied patients
with symptomatic cholelithiasis with surgical treatment (laparoscopic
cholecystectomy) and hepatic biopsy. Inclusion criteria were: diagnosis of
symptomatic cholelithiasis, age from 18 to 65 years old, diagnostic hepatic
biopsy, and informed consent signed. Variables were: age, sex, weight, height,
body mass index (BMI), waist circumference, hip circumference, waist-hip
index, blood pressure, fasting glucose, lipid panel and metabolic syndrome.
Patients were divided into two groups: group I with NAFLD and group II with
normal liver. RESULTS: We included 248 patients, 85.5% were females and
14.5% were males. The prevalence of NAFLD was 77.5%. We observed a
statistical difference between groups in variables: weight (p=<0.0001), waist
circumference (p=<0.0001), hip circumference (p=<0.0001), blood pressure
(p=<0.0001), HDL levels (p=<0.0001), and presence of metabolic syndrome
(p=<0.0001). CONCLUSION: Overweight and obesity determined by BMI,
HDL levels and metabolic syndrome are independent risk factors that increase
the prevalence of NAFLD in patients with symptomatic cholelithiasis.
Key words: Fatty liver, cholelithiasis, cholecystitis, gallbladder

vii
ÍNDICE DE CUADROS
1. Características generales y por sexo del universo de estudio ……………………….29
2. Características basales por grupos de estudio y sus diferencias ……………………31
3. Odds ratio ajustado para HGNA en una población con colelitiasis sintomática ..….32
4. Odds ratio ajustado para HGNA en una población con colelitiasis sintomática ……33

viii
LISTA DE ABREVIATURAS
ALT – alanino-amino-transferasa
AST – aspartato-amino-transfersa
CCL – colecistitis crónica litiásica
cm – centímetros
DM2 – diabetes mellitus 2
ECV – enfermedades cardiovasculares
g/día – gramos por día
GGT – gamma-glutamil-transpeptidasa
HDL – lipoproteínas de alta densidad
HGNA – hígado graso no-alcohólico
HTA – hipertensión arterial
IC – intervalo de confianza
ICC – índice cintura/cadera
IMC – índice de masa corporal
IMSS – Instituto Mexicano del Seguro Social
kg – kilogramos
LDL – lipoproteínas de baja densidad
m2
– metros cuadrados
mg/dL – miligramos por decilitro
mm – milímetros
mmHg – milímetros de mercurio
OR – razón de momios (del inglés odds ratio)
TA – tensión arterial
U/L – unidades internacionales por litro
US – ultrasonido

1
1. INTRODUCCIÓN
El hígado graso no-alcohólico (HGNA) es la acumulación de grasa
hepática, que excede del 5-10% del peso total del órgano, sin que la causa
sea el consumo crónico de alcohol (Bellentani & Marino, 2009). En el rango
de lesiones que integran el HGNA, se encuentran: esteatosis simple, esteato-
hepatitis no-alcohólica, cirrosis y carcinoma hepatocelular (Serfaty & Lemoine,
2008).
La prevalencia de HGNA en la población general en Estados Unidos es
de hasta el 34% (Browning et al., 2004), en México la prevalencia estimada
es del 10-14% (Lizardi-Cervera et al., 2006; Salas-Flores et al., 2012). Existen
condiciones donde la prevalencia es mayor, como en pacientes diabéticos
donde alcanza el 63% y en pacientes obesos de hasta el 96% (Almobarak et
al., 2014).
Su fisiopatología y evolución natural aún se encuentra en estudio y no
es conclusiva. Sin embargo, aproximadamente el 10% de los portadores de
HGNA evolucionará a esteato-hepatitis, 20-25% desarrollará fibrosis
(Matteoni et al., 1999), 20% evolucionara a cirrosis y 5% a hepatocarcinoma
(Ruffillo et al., 2011).
Los factores de riesgo asociados a HGNA en la población general son:
la obesidad, la resistencia a la insulina, hiperglucemia, hipertrigliceridemia y
el síndrome metabólico (Caballería et al., 2013).
El HGNA es una condición benigna y asintomática en el 60% de los
portadores. Los pacientes con esteatosis simple tienen un buen pronóstico y
su mortalidad no difiere de la mortalidad de la población general (Dam-Larsen,

2
2004). Sin embargo en los pacientes con esteato-hepatitis, sus principales
causas de muerte son: afecciones cardiovasculares (Ruffillo et al., 2011),
neoplasias y falla hepática por cirrosis (Ong et al., 2008).
A pesar de ser un problema creciente, más del 80% de la población
general nunca ha escuchado el termino HGNA (Leung et al., 2009). Aun más
preocupante es que los médicos de primer contacto no lo consideran como
una causa común de enfermedad hepática crónica (Kallman et al., 2009).
Por otro lado, la colelitiasis es una condición que actualmente es
considerada un problema de salud pública en México. Tiene una prevalencia
del 10-35% en países de occidente (Duncan & Riall, 2012), en México su
prevalencia es del 14% en la población general (Méndez-Sánchez et al.,
1993), aunque dicha prevalencia aumenta con la edad. No se tienen registros
o publicaciones que estimen la prevalencia de colelitiasis ni de HGNA en
Ciudad Juárez.
A pesar de ser enfermedades (HGNA y colelitiasis) con alta
prevalencia, existe poca información sobre la relevancia del HGNA como un
problema actual de salud pública en México, así como de la asociación entre
colelitiasis sintomática e HGNA. Ambas entidades comparten factores de
riesgo y se supone un mecanismo similar, sin embargo ¿Cuál es la
prevalencia y los factores de riesgo asociados a la presencia de HGNA
en pacientes con colelitiasis sintomática?

3
2. ANTECEDENTES
2.1 HÍGADO GRASO NO-ALCOHÓLICO
El HGNA es una enfermedad hepática crónica por depósito de lípidos
y que afecta a individuos sin hábitos de alcoholismo (<30 g/día en hombres y
<20 g/día en mujeres). El común denominador de esta condición es el
acumulo de grasa intrahepática del 5-10% de su peso (Bellentani & Marino,
2009). En el espectro de lesiones que incluyen en el HGNA se encuentran:
esteatosis simple, esteato-hepatitis, cirrosis y hepatocarcinoma (Serfaty &
Lemoine, 2008).
2.1.1 Fisiopatología
La fisiopatología está actualmente en estudio y aun no es conclusiva,
debido a que es difícil medir su historia natural en un periodo corto de tiempo.
Sin embargo, se ha observado que el 10% de pacientes progresan de forma
lenta a esteato-hepatitis (Ruffillo et al., 2011) y de estos 25-35% evoluciona a
fibrosis avanzada (Matteoni et al., 1999), 9-20% evoluciona a cirrosis (Dam-
Larsen, 2004) y finalmente solo un 5% evoluciona a carcinoma hepatocelular
(Ahmed et al., 2010).
Los factores que transforman la esteatosis simple en esteato-hepatitis
permanecen sin aclarar, sin embargo, se ha considerado una teoría de doble
impacto:
Primer impacto: la esteatosis simple se desarrolla a partir de un
incremento de la síntesis endógena de ácidos grasos y un aumento en su
liberación hacia el hígado, además de la incorporación deficiente de
triglicéridos y de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y un decremento en la

4
beta oxidación mitocondrial de ácidos grasos que provoca resistencia a la
insulina (fenómeno primario e indispensable en este paso) (Mahtab & Akbar,
2013).
Segundo impacto: se compone de una lesión secundaria por las
adipocitoquinas que activan a las células estriadas del hígado, provocando
aumento en la fibrosis y la peroxidación lipídica (Mahtab & Akbar, 2013).
2.1.2 Etiología
El HGNA es considerado como una patología multifactorial. Los
factores de riesgo asociados son: obesidad, resistencia a la insulina,
hiperglucemia, hipertriglicéridemia y síndrome metabólico (Cortez-Pinto &
Camilo, 2004), otros autores incluyen valores elevados de alanino-amino-
transferasa (ALT), aspartato-amino-transferasa (AST) y gamma-glutamil-
transpeptidasa (GGT) (Caballería et al., 2013).
Independientemente del índice de masa corporal (IMC), la sola
presencia de diabetes mellitus 2 (DM2) incrementa significantemente el riesgo
de padecer HGNA (Salas-Flores et al., 2012). La obesidad central es también
un factor de riesgo principal, incluso en pacientes con IMC normal (Mahtab &
Akbar, 2013).
Diversos estudios en humanos y animales, sugieren que los factores
dietéticos pueden aumentar la infiltración grasa y la peroxidación lipídica en
varias enfermedades hepáticas incluyendo el HGNA (Nseir et al., 2010).
Independientemente de la edad, sexo, IMC y total de calorías consumidas por
el paciente, se ha asociado el desarrollo de HGNA a la alta ingesta de bebidas
procesadas, y de productos de origen animal, (Zelber-Sagi et al., 2007). Otros

5
estudios refiere que los pacientes con HGNA consumen una cantidad 5 veces
mayor de carbohidratos procedentes de bebidas procesadas (Nseir et al.,
2010). Incluso, se sugiere que variables como las pocas horas de sueño (<5
hr) y la pobre calidad del mismo, pueden conducir a alteraciones metabólicas
que aumenten el desarrollo de HGNA de forma significativa (OR 1.28; IC 1.13
– 1.44) (Kim et al., 2013).
2.1.3 Epidemiología
Los estudios epidemiológicos son difíciles de llevar a cabo, no hay
estudios de prevalencia en la población a lo largo del tiempo, y no hay datos
de la incidencia de esta enfermedad ya que se carecen de estudios
prospectivos en este sentido (Bellentani & Marino, 2009). Actualmente el
HGNA es la causa más común de enfermedad hepática crónica en adultos en
países industrializados y su prevalencia varía según la población estudiada y
el método de detección.
A nivel mundial, la prevalencia de HGNA en la población general es de
20-45%, mientras que la prevalencia de esteato-hepatitis no-alcohólica es de
2-3%. La prevalencia de HGNA en Estados Unidos es del 33-34% de la
población adulta (Browning et al., 2004), mientras que en Europa oscila entre
25-30% y en Asia varia del 10-40% (Lankarani et al., 2013; Jeong et al., 2013;
Almobarak et al., 2014). En México, no existen datos claros sobre la
prevalencia de esta condición, sin embargo, se calcula que oscila entre 10.3-
17.5% (Salas-Flores et al., 2012; Lizardi-Cervera et al., 2006).
Como se describió anteriormente, la prevalencia se incrementa según
la población en estudio. En pacientes diabéticos es de 34-75% (Mahtab &

6
Akbar, 2013), en obesos grado I es de75-80% (Bellentani & Marino, 2009), y
en obesos grado II y III es de 86-96% (Chisholm et al., 2012; Almobarak et al.,
2014). La presencia de HGNA es casi universal si se presentan las dos
condiciones (obesidad y DM2). La prevalencia de HGNA en pacientes con
síndrome metabólico es de 70-83% (Alberti et al., 2009).
2.1.4 Presentación clínica
Generalmente el HGNA es una condición benigna y asintomática en
48-100% de los portadores (Cortez-Pinto & Camilo, 2004). La enfermedad
puede ser descubierta de forma incidental durante los chequeos de rutina o el
por presentar síntomas inespecíficos como: astenia, dolor en hipocondrio
derecho, prurito y edema.
La sospecha diagnóstica requiere de la evidencia de esteatosis
hepática sin causas secundarias. Esto implica la exclusión de infección viral
hepática, enfermedades metabólicas hereditarias, enfermedad hepática por
alcoholismo o terapia con medicación esteatogénica (Karlas et al., 2013).
Los pacientes usualmente se encuentran en la 5ta o 6ta década de la
vida, la mayoría son femeninos con sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2) u obesidad
(IMC ≥30 kg/m2) (Cortez-Pinto & Camilo, 2004), portadores de DM2 o con
intolerancia a la glucosa e hiperlipidemia (Mahtab & Akbar, 2013).
El hallazgo más común es la hepatomegalia reportada en un 50-75%
de los pacientes (Mahtab & Akbar, 2013), acompañándose o no de ascitis,
esplenomegalia, ictericia, incluso asterixis y datos de hipertensión portal, sin
embargo todos estos datos caracterizan a la enfermedad avanzada (Cortez-
Pinto & Camilo, 2004).

7
2.1.5 Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es amplio e incluye las siguientes
condiciones: enfermedad hepática alcohólica crónica, deficiencia alfa 1-
antitripsina, hepatitis autoinmune, enfermedad celiaca, cirrosis alcohólica,
hepatotoxicidad inducida por drogas, hematocromatosis, hepatitis A, hepatitis
B, hepatitis C, hepatitis D, hepatitis E, otras hepatitis virales, hipertiroidismo,
hipotiroidismo, hepatotoxididad por isoniazida, síndrome de malabsorción,
cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante, enteropatía perdedora de
potasio, toxicidad por vitamina A, y enfermedad de Wilson (Cortez-Pinto &
Camilo, 2004).
El diagnóstico diferencial más difícil es con la enfermedad hepática
alcohólica crónica. La primera dificultad es definir el umbral donde la esteato-
hepatitis está relacionada con el consumo de alcohol. Muchos centros aceptan
de 20-40 g/día en hombres y 20 g/día en mujeres como causante de la
infiltración grasa (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).
2.1.6 Estudios de laboratorio
Esta enfermedad es probablemente la causa más común de elevación
de transaminasas (Armstrong et al., 2012). Un 20-30% de adultos
norteamericanos tienen ALT, AST o GGT elevadas, y 79% de estos
corresponden a HGNA (Clark et al., 2003; Serfaty & Lemoine, 2008).
Los niveles de ALT pueden ser el primer indicio de HGNA y se ha usado
para determinar su presencia, debido a que es más específica tanto para la
lesión hepática como para la infiltración grasa (Wong et al., 2008). Aunque no

8
existe un consenso del punto de corte, se considera que niveles de 30-47 U/L
pueden determinar la sospecha de HGNA (Wong et al., 2008).
Los niveles de AST pueden ser superiores a los de ALT en los casos
de fibrosis y progresión de la enfermedad (Cortez-Pinto & Camilo, 2004), por
lo que la elevación de AST en el contexto de HGNA debe considerarse como
un signo de mal pronóstico. La GGT está casi siempre elevada, mientras que
la fosfatasa alcalina muestra valores dos veces superiores a su límite normal
(Cortez-Pinto & Camilo, 2004). Otros mencionan que los niveles de enzimas
hepáticas no están en relación directa con las características histológicas
(Mahtab & Akbar, 2013).
Otras pruebas de función hepática, como albumina, bilirrubinas, y
tiempo de protrombina son usualmente normales, a menos que el paciente
presente cirrosis y falla hepática (Cortez-Pinto & Camilo, 2004). Se ha
reportado niveles elevados de ferritina en 21-63% de los pacientes, lo que
generalmente refleja inflamación hepática. Aunque con un patrón fluctuante,
se ha reportado la presencia de anticuerpos antinucleares en 10-25% de los
pacientes, así como de otros anticuerpos no específicos contra el musculo liso
y anticuerpos anti-mitocondriales en un 36%. Un alto titulo de los marcadores
anteriores parece estar asociado a la resistencia a la insulina (Cortez-Pinto &
Camilo, 2004).
Otros datos de laboratorio agregados son hiperglicemia,
hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia hasta en un 20-80% de los
pacientes (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).

9
2.1.7 Imagenología
El ultrasonido (US) en un buen estudio diagnóstico al inicio, con una
sensibilidad de hasta 90% para HGNA. Los hallazgos incluyen aumento de la
ecogenicidad y márgenes vasculares alterados (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).
Sin embargo, este estudio no puede detectar pequeñas acúmulos de grasa y
no puede establecer el diagnóstico de esteato-hepatitis, así como tampoco
puede establecer el estadio de la fibrosis (Mishra & Younossi, 2007).
La tomografía computada es otra técnica efectiva para detectar la
esteatosis hepática. Se puede hacer un diagnóstico cuantitativo de la
esteatosis usando medio de contraste. Para el correcto diagnóstico se usan
las imágenes pre y post-contraste (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).
Actualmente la espectrografía por resonancia magnética, también
puede cuantificar el contenido de triglicéridos en el hígado, convirtiéndolo en
un método sensible, cuantitativo, no invasivo de detección (Ruffillo et al.,
2011), sin embargo fuera del alcance de muchos centros hospitalarios.
De todos los estudios de imagen que sugieren la presencia de
esteatosis, ninguno puede distinguir los estados de inflamación (hepatitis), ni
la severidad de la fibrosis (Ruffillo et al., 2011).
2.1.8 Biopsia e histopatología
Al presente, no existe ningún estudio de imagen no-invasivo que pueda
analizar el grado de lesión hepática, inflamación y fibrosis. Por lo anterior, la
biopsia hepática permanece como el estándar de oro para el diagnóstico y el
estadio (Serfaty & Lemoine, 2008).

10
La característica histológica es un exceso de grasa (triglicéridos) dentro
del hepatocito, que supera el 5-10% del peso total del hígado, distribuyéndose
principalmente en la región perivenular; mientras que las áreas periportales
son usualmente respetadas. Los grados de esteatosis y de actividad del
HGNA tienen 4 divisiones (Mishra & Younossi, 2012):
 Grado 0: no presenta esteatosis.
 Grado 1: <33%, esteatosis macrovesicular (esteatosis +/++,
degeneración en globo +, infiltrado central +, fibrosis perisinusoidal).
 Grado 2: 33-66%, esteatosis macro y microvesicular (degeneración en
globo ++, infiltrado portal ++, fibrosis periportal).
 Grado 3: >66%, esteatosis mixta (degeneración en globo +++, infiltrado
difuso +++, fibrosis en puente focal o extensivo).
 Grado 4: cirrosis “criptogénica”.
La necesidad de una biopsia es controversial, la falta de pruebas
terapéuticas especificas argumentan contra la necesidad de una evaluación
histológica. Los candidatos para una biopsia son pacientes con diagnóstico
por imagen, mayores de 45 años, diabéticos y/u obesos (Cortez-Pinto &
Camilo, 2004).
Se ha propuesto un escore clínico-biológico para seleccionar a los
candidatos a biopsia e incluye: IMC (<28= 0, ≥28=1), edad (<50 años= 0, ≥50
años=1), ALT (<2XN=0, ≥2XN=1), y triglicéridos (<150 mg/dL=0, ≥150
mg/dL=1). El resultado oscila en un rango de 0 a 4; un resultado de 0 a 1
sugiere que no existe fibrosis septal y con esto se evita una biopsia
innecesaria (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).

11
En la práctica, la biopsia hepática puede posponerse por 3-6 meses, en
espera de cambios en los hábitos que pueden ser benéficos como: ejercicio,
cambio de dieta, abstinencia de alcohol. Si aun con esto, las enzimas
hepáticas permanecen elevadas, la biopsia hepática puede ser realizada
(Cortez-Pinto & Camilo, 2004).
Este estudio se puede realizar mediante una punción percutánea, sin
embargo, es un procedimiento invasivo que no está exento de complicaciones
(Ruffillo et al., 2011). Otro método es la toma de la biopsia directa mediante
laparoscopía (Ramos-De la Medina et al., 2008) este último lo consideramos
como la forma más segura de toma de muestra. Todos los pacientes, previo
consentimiento informado, deben ser advertidos de las limitaciones, riesgos y
beneficios del estudio.
Idealmente, para maximizar la información diagnóstica y pronostica, todas
las biopsias deben ser evaluadas por un patólogo con especial entrenamiento
en hígado.
2.1.9 Tratamiento
Considerando los aspectos fisiopatológicos del desarrollo de HGNA, el
tratamiento se debe enfocar principalmente en los factores involucrados,
como la obesidad, la resistencia a la insulina e hipertrigliceridemia.
El manejo inicial del HGNA incluye el cambio en el estilo de vida con la
reducción de peso gradual y el incremento de la actividad física, así como un
cambio en los macronutrientes dietéticos (Zelber-Sagi et al., 2007).
El objetivo es la pérdida del 10% de peso en un periodo de 6 meses,
esto se consigue con una disminución aproximada de 400-600 gr por semana.

12
Se debe tener cuidado de una reducción de peso muy acelerada puede
conducir a fibrosis o inflamación portal, esto ocurre por el incremento en la
circulación de ácidos grasos libres provenientes de la movilización del tejido
adiposo, estrés oxidativo e inducción de citosinas (Karlas et al., 2013).
Otra estrategia empleada es el uso de tiazilidinedionas y metformina
como agentes que mejoran la sensibilidad a la insulina. Las tiazilidinedionas
se unen a los receptores activados de proliferación de peroximas,
determinando una modulación de la expresión genética en los adipocitos que
conducen a la disminución de ácidos grasos libres. La metformina reduce la
gluconeogénesis hepática, disminuyendo la absorción de glucosa en el tracto
gastrointestinal y aumentando la sensibilidad a la insulina. Se ha demostrado
que reduce la lipogénesis, aumentando la oxidación de ácidos grasos libres y
reduciendo los niveles de ALT, esteatosis y esteato-hepatitis. Por lo tanto,
reduce la grasa hepática en un 50% y disminuye la inflamación y necrosis
hepática (Karlas et al., 2013).
2.1.10 Pronóstico
Existen pocos estudios de seguimiento a largo plazo en HGNA, por lo
que definir la historia natural de la enfermedad es difícil. Al parecer, la
progresión depende de la severidad histológica al momento del diagnóstico.
Los pacientes con esteatosis simple tienen un buen pronóstico, ya que muy
pocos progresan a fibrosis y casi ninguno a cirrosis (Cortez-Pinto & Camilo,
2004). Aunque algunos estudios refieren que la mortalidad en pacientes con
HGNA no difiere de la de la población general (Bellentani & Marino, 2009),
otros refieren que la sobrevida de los pacientes con HGNA es menor (Ekstedt
et al., 2006). Las cusas de muerte en pacientes con HGNA son principalmente

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cardiovasculares, le siguen las neoplásicas y finalmente la falla hepática
crónica (Ruffillo et al., 2011). No está por demás mencionar que los pacientes
con cirrosis por HGNA, tienen un mal pronóstico, y que del 9-26% mueren por
falla hepática dentro de los 4-10 años de seguimiento (Ong et al., 2008).
Se ha confirmado que los pacientes con HGNA y DM2 desarrollaran
más casos de cirrosis y tendrán mayor mortalidad que aquellos que solo
padecen HGNA (Cortez-Pinto & Camilo, 2004).
Actualmente el HGNA con enzimas hepáticas elevadas es un factor
predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular independiente de los
tradicionales factores de riesgo y de los componentes del síndrome
metabólico (Bellentani & Marino, 2009). Su diagnóstico está asociado a una
menor supervivencia, en comparación con la población general en la misma
edad y género.
La presencia de HGNA incrementa la severidad y progresión de otras
enfermedades como la hepatitis crónica por virus de hepatitis C, la cirrosis
alcohólica y la hemocromatosis (Bellentani & Marino, 2009); además, la
esteato-hepatitis es recurrente en un 33% en pacientes que recibieron
trasplante hepático y de estos un 12% progresa a cirrosis (Cortez-Pinto &
Camilo, 2004).
El HGNA y la obesidad también afectan otras condiciones que no
matan al paciente, pero que si disminuyen su calidad de vida de forma
importante como son las alteraciones en la motricidad por patología articular
y las complicaciones psicológicas derivadas (Karlas et al., 2013).

14
2.2 COLELITIASIS
La colelitiasis es una enfermedad adquirida, que consiste en la
formación de litos en el interior de la vesícula biliar como resultado de una
alteración del metabolismo de los componentes de la bilis (colesterol y sales
biliares). Su distribución es universal, a nivel mundial se estima que la
prevalencia es del 7-10%. En Estados Unidos, los hallazgos en las autopsias
muestran una prevalencia entre el 11-35% en adultos, lo que se equivale
aproximadamente a 25 millones de personas afectadas, solo en ese país
(Duncan & Riall, 2012). México, tiene una prevalencia de 14% de forma
general, 8% en hombres y 20% en mujeres (Méndez-Sánchez et al., 1993).
La litiasis se clasifica en: 1) litos de colesterol o pigmentados
(consiguen su color debido a la concentración de bilirrubinato de calcio), 2)
litos negros, que son pequeños y alquitrán (se asocian a cirrosis y
enfermedades hemolíticas como; esferocitosis y enfermedad de células
falciformes), 3) litos cafés, que son comunes en Asia (se asocian a
desordenes de la motilidad biliar e infecciones bacterianas) (Elwood, 2008).
El lodo biliar es una mezcla de partículas y bilis que puede estimular la
microlitiasis, ejemplos de estos casos se presentan en los embarazos
continuos y en pacientes que reciben nutrición parenteral total. La mayoría de
los pacientes con lodo biliar no tienen síntomas, sin embargo puede causarlos
e incluso llegar a la colecistitis (Indar & Beckingham, 2002).
Aunque más del 80% de la colelitiasis es formada por colesterol en
países de occidente; su patogénesis es multifactorial, y en ella se envuelven
factores ambientales, genéticos, orgánicos, étnicos y dietéticos (Cafasso &

15
Smith, 2014). La hipersecreción y precipitación de colesterol y sales cálcicas
dentro del árbol biliar son factores determinantes en la génesis de la
colelitiasis por bilis super-saturada (Tsai et al., 2006).
Los factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis son: sexo
femenino, sobrepeso y obesidad por IMC, rápida pérdida de peso, número de
embarazos, predisposición familiar y mutaciones en el gen ABCB4. Así como
comorbilidades asociadas como: DM2, cirrosis, hipertrigliceridemia,
enfermedad de Crohn, las cuales tienen algún grado de estasis biliar (Cafasso
& Smith, 2014).
2.2.1 Cólico biliar
Se estima que 20% de los individuos con colelitiasis tendrán cólico
biliar. Este término describe la constelación de síntomas que experimentan los
pacientes cuando la vesícula se contrae tratando de vencer la obstrucción en
su salida, usualmente causada por un lito en el cuello vesicular o en la bolsa
de Hartmann (Indar & Beckingham, 2002).
Este dolor es descrito como un fuerte cólico localizado en el epigastrio
e hipocondrio derecho, e irradiado a la escapula derecha o al área
interescapular. Estos síntomas ocurren después de una comida copiosa rica
en grasa y a veces durante la noche pueden despertar al paciente (Indar &
Beckingham, 2002).
El cólico biliar no complicado usualmente se resuelve de forma
espontánea dentro de los primeros 30 minutos y hasta 6 horas, o con la
administración de analgésicos. Sin embargo, una vez que el individuo
experimenta el inicio de los síntomas, estos tenderán a la recurrencia

16
(Abraham et al., 2014). Este cólico a veces es indistinguible de los síntomas
de reflujo gastroesofágico. Otros síntomas asociados pueden ser: nausea,
escalofríos, malestar general y diarrea ocasional (Cafasso & Smith, 2014).
El abordaje de un cuadro agudo requiere de descartar otras patologías
como angina de pecho, nefrolitiasis, pancreatitis, gastritis, enfermedad acido-
péptica y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Los exámenes de
laboratorio incluyendo la cuenta leucocitaria usualmente son normales
(Cafasso & Smith, 2014).
El US abdominal es el estándar de oro para el diagnóstico (Cafasso &
Smith, 2014). Aunque altamente sensible (hasta el 100%) para la
identificación de litos y lodo biliar, tiene utilidad limitada en los pacientes
obesos, en pacientes con abundante gas intestinal, y es operador dependiente
lo que le confiere una baja especificidad (18%) (Hwang et al., 2014).
El 3% de los pacientes con colelitiasis sintomática desarrollará un
cuadro de síntomas y/o complicaciones por años. Estas complicaciones
incluyen colecistitis aguda, crónica o crónica-agudizada, coledocolitiasis,
colangitis, pancreatitis biliar y cáncer de vesícula biliar (Tsai et al., 2006).
2.2.2 Colecistitis litiásica
La colelitiasis es la causa más común de colecistitis crónica (CCL).
Existe una prevalencia del 11 al 35% de colelitiasis como hallazgo en
autopsias en la población norteamericana, sin embargo, solo el 10-20% de
estos pacientes desarrolla síntomas y/o alguna complicación relacionada
(Elwood, 2008)

17
Actualmente la CCL y sus variantes son la entidad quirúrgica más
prevalente en los países industrializados donde se realizan alrededor de unas
700,000–800,000 colecistectomías al año (Elwood, 2008), considerándolo
como un problema actual de salud pública, cuyos gastos anuales en el mundo
ascienden a $6.5 billones de dólares (Cafasso & Smith, 2014).
Más del 90% de los casos de colecistitis aguda son resultado de la
obstrucción del conducto cístico, dicha obstrucción es realizada por litos o lodo
biliar que se impacta en el cuello de la vesícula biliar. Esta obstrucción causa
aumento de la presión intraluminal y aumento en la concentración de bilis
supersaturada lo que desencadena una respuesta inflamatoria (Knab et al.,
2014), mediada por las prostaglandinas I2 y E2. Secundariamente ocurre una
infección por enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella y Streptococcus
faecalis) en un 20% de los casos (Indar & Beckingham, 2002).
La CCL aguda se diagnóstica en base a los signos y síntomas de
inflamación y peritonitis localizada en el cuadrante superior derecho y se debe
diferenciar del cólico biliar por el dolor constante y la presencia del signo de
Murphy (dolor en cuadrante superior derecho que incapacita o detiene la
inspiración cuando se palpa al mismo tiempo). Los pacientes con CCL aguda
severa pueden tener ictericia (bilirrubina ≥3 mg/dL) causada por inflamación y
edema alrededor de la vía biliar, así como de manera directa por oclusión
causada por la vesícula distendida hacia la vía biliar (Knab et al., 2014).
Cuando el cuadro agudo se perpetua se puede complicar con colecistitis
enfisematosa, mucocele y/o empiema e incluso perforación y peritonitis
generalizada (Indar & Beckingham, 2002).

18
El US típicamente muestra líquido perivesicular, una vesícula
distendida, edema de pared (≥3 mm) y colelitiasis. Puede presentarse Murphy
sonográfico (dolor en cuadrante superior derecho que corta la inspiración
cuando se visualiza el área con el transductor). El US Dúplex o Doppler Color
muestra un área hiperemica, con flujo perivesicular e inflamación (Hwang et
al., 2014). Las radiografías muestran imágenes radiopacas solo en 10-20% de
los casos, y se puede observar gas en la vía biliar en caso de una colecistitis
enfisematosa o en el caso de un fistula bilioenterica (Luu & Deziel, 2014).
La gammagrafía con ácido hidroxi-amino-diacetico es el estándar de
oro, cuando el diagnóstico sigue incierto después del US. Se le administra una
dosis de isotopo radiomarcado y luego se escanea el abdomen, es positivo si
el lumen vesicular no capta el radioisótopo 1 o 2 horas después de la
administración. La imagen por resonancia magnética es una tecnología en
actual uso en países de primer mundo. Dentro de sus ventajas se encuentran:
visualización de la cavidad y pared abdominal completa, información adicional
del árbol biliar completo, y la carencia de radioacion ionizante. Las
desventajas son: disponibilidad limitada, tiempo de exposición durante la
realización del estudio (Knab et al., 2014).
2.2.3 Tratamiento
El tratamiento estándar de oro de la colelitiasis sintomática en
cualquiera de sus variantes es la colecistectomía (laparoscópica o abierta)
(Cafasso & Smith, 2014). El manejo medico consiste en la disolución de los
litos con medicamentos como el ácido ursodesoxicólico, sin embargo, solo
está reservada para los pacientes que no son candidatos a cirugía, con una
recurrencia de hasta el 50% en 5 años. Se han intentado otra medidas como

19
las modificaciones en la alimentación pero estas medidas solo reducen la
sintomatología (Cafasso & Smith, 2014).
2.3 COLELITIASIS E HÍGADO GRASO NO-ALCOHÓLICO
La colelitiasis y el HGNA parecen compartir algunos factores de riesgo
en común: obesidad, DM2, dislipidemia y sedentarismo. Sin embargo, los
factores más fuertemente asociados a ambas enfermedades son: obesidad
abdominal y sedentarismo (Loria et al., 2005).
Actualmente, se agregado al síndrome metabólico como un factor
predictor en la génesis de colelitiasis de colesterol (Koller et al., 2012). El
síndrome metabólico y el HGNA están íntimamente vinculados, como lo
demuestra la alta prevalencia de esta condición dual. Así, el HGNA, con su
impacto directo sobre la síntesis de colesterol hepático y su fuerte asociación
como factor de riesgo metabólico, podría ser uno de los mecanismos que
contribuya al riesgo de padecer colelitiasis. Así mismo, la colelitiasis podría
representar un riesgo para desarrollar HGNA (Koller et al., 2012).
Estas observaciones especularon que la prevalencia de HGNA podría
incrementarse en pacientes con colelitiasis, en comparación con la población
general (Loria et al., 2005). La prevalencia de HGNA en pacientes con
colelitiasis fue de 55% en un estudio mexicano (Roesch-Dietlen et al., 2008) y
de 56% pacientes caucásicos (Koller et al., 2012). Este grupo propone que la
colelitiasis representa un factor de riesgo independiente para padecer HGNA
en pacientes con factores de riesgo metabólicos. Ellos proponen que el HGNA
representa un enlace en la patogenia entre el síndrome metabólico y la
colelitiasis.

20
3. JUSTIFICACIÓN
Apenas reconocido en los años 80 y tomado hace algunos años como
un problema serio de salud, el HGNA es actualmente la enfermedad hepática
crónica más frecuente en países de occidente (Almobarak et al., 2014)
superando a la cirrosis alcohólica y a la hepatitis por virus C. Debido a su alta
prevalencia, se estima que en un futuro la falla hepática relacionada a HGNA
liderará las causas principales de trasplante hepático en Estados Unidos.
Actualmente, el HGNA es considerado como la manifestación hepática del
síndrome metabólico y la causa más común de alteraciones en las enzimas
hepáticas.
El HGNA es considerado un problema importante de salud pública
en el mundo debido a que afecta una importante proporción de la población.
En Estados Unidos afecta entre el 33-34% de la población (Browning et al.,
2004), en Europa entre el 25-30% y en Asía hasta el 40% de la población
(Almobarak et al., 2014). En México la prevalencia estimada es de 14.3%
(Lizardi-Cervera et al., 2006).
Por otro lado, la colelitiasis es una de las enfermedades digestivas
más comunes y costosas en el mundo. Se estima que el 10% de la
población en occidente sufre de este problema (Indar & Beckingham, 2002).
En Estados Unidos se estima que 6.3 millones de hombres y 14.2 millones
de mujeres entre las edades de 20 a 74 años sufren de esta patología, y que
para su resolución, se realizan unas 700,000-800,000 colecistectomías al año.
Actualmente, la colelitiasis es considerada como otro problema de salud
pública en México (Chavez-Tapia et al., 2012) con una prevalencia nacional

21
reportada en un periodo de 35 años de 14.3% de forma general, 8.5% en
hombres y 20.4% en mujeres (Méndez-Sánchez et al., 1993).
La colelitiasis y su relación con la síntesis de colesterol hepático
pueden considerarse como un mecanismo que contribuye al metabólico y
podría ser uno de los mecanismos que contribuya a padecer HGNA. Conocer
los factores de riesgo asociados a la presencia del HGNA en los pacientes
con colelitiasis podría proveer una visión más amplia sobre el problema y con
esto planear un programa de terapia temprana o preventiva entre los
individuos en riesgo.
Al conocer la asociación y los factores de riesgo de HGNA que tienen
los pacientes con colelitiasis que los predispongan a una afección temprana,
se podría sentar las bases para formular un programa de salud pública con
actividades para detectar a los pacientes con HGNA y colelitiasis sintomática
desde el primer nivel de atención e intervenir sobre los factores asociados, así
como evitar la evolución a formas más graves de la enfermedad.
En vista del número elevado de pacientes portadores de HGNA que
potencialmente progresaran a formas más severas (como cirrosis y hasta
hepatocarcinoma), si no es abordado actualmente, en un futuro se requerirán
enormes recursos y grandes gastos en el cuidado de pacientes con progresión
de la enfermedad. Por lo tanto, resulta importante conocer la relación del
HGNA en una población susceptible como son los pacientes con colelitiasis y
poder iniciar tempranamente medidas de prevención y tratamiento que
eviten su progresión a etapas de mayor severidad y potencialmente salvar
millones de vidas de pacientes en esta condición.

22
4. HIPÓTESIS
4.1 Nula
El sobrepeso y obesidad no son factores de riesgo de HGNA en los
pacientes con colelitiasis sintomática en un población cautiva en Ciudad
Juárez.
4.2 Alterna
El sobrepeso y obesidad son factores de riesgo de HGNA en los
pacientes con colelitiasis sintomática en un población cautiva en Ciudad
Juárez.

23
5. OBJETIVOS
5.1 General
 Identificar los factores de riesgo asociados a hígado graso no-
alcohólico en pacientes con colelitiasis sintomática en un Hospital
General en Ciudad Juárez.
5.2 Específicos
 Determinar la prevalencia de hígado graso no-alcohólico en pacientes
con colelitiasis sintomática.
 Identificar las características antropométricas de los pacientes con
hígado graso no-alcohólico y colelitiasis sintomática.
 Identificar las comorbilidades en pacientes con hígado graso no-
alcohólico y colelitiasis sintomática.
 Identificar que comorbilidades son factores de riesgo asociados a
hígado graso no-alcohólico y colelitiasis sintomática.
 Describir la asociación de cada factor de riesgo en hígado graso no-
alcohólico y colelitiasis sintomática.

24
6. MATERIAL Y METODOS
Estudio observacional, analítico y transversal, en una muestra de
pacientes a conveniencia que se llevó a cabo en derechohabientes al Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) y adscritos al Hospital General Regional
No. 66 en Ciudad Juárez, durante el periodo del 1ro enero al 31 de diciembre
del 2013.
Se estudiaron los pacientes con colelitiasis sintomática tratados con
colecistectomía laparoscópica y en quienes se realizó (de manera rutinaria y
bajo consentimiento informado) una biopsia hepática como tamizaje para
HGNA. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos, edad ≥18
años y ≤65 años, con diagnóstico de colelitiasis sintomática tratada con
colecistectomía laparoscópica, y con toma de biopsia durante el
procedimiento quirúrgico de tratamiento.
Criterios de exclusión: mujeres embarazadas, infección por virus de
hepatitis B y C, consumo de alcohol frecuente (al menos 3 veces a la semana),
tratamiento establecido con estatinas o fibratos, uso de medicamentos
hepatotóxicos, como: diltiazem, esteroides, antirretrovirales y taxomifeno.
Criterios de eliminación: expedientes incompletos, resultado de biopsia
hepática no diagnóstica, diagnóstico histológico de cirrosis hepática de
cualquier etiología, diagnóstico histológico o presuntivo de cáncer hepático,
biliar o pancreático.
Las variables fueron: edad, sexo, peso, talla, índice de masa corporal
(IMC), circunferencia de cintura, circunferencia de cadera, índice
cadera/cintura (ICC), tensión arterial (TA), glicemia y perfil de lípidos

25
(colesterol total, lipoproteínas de alta densidad –HDL-, triglicéridos), presencia
de hipertensión arterial, diabetes mellitus y síndrome metabólico.
La edad y el sexo fueron descritos en la historia clínica. El peso y talla
fueron medidos con bata de exploración y sin zapatos en la consulta externa
de cirugía general y/o durante su hospitalización. El IMC fue calculado con la
siguiente formula: IMC = peso (kg) / talla (m2).
La clasificación del IMC se muestra a continuación (“Executive
Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood
Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III).,” 2001):
 Normopeso: 18.5-24.9 kg/m2
 Sobrepeso: 25-29.9 kg/m2
 Obesidad: >30 kg/m2
La circunferencia de cintura fue medida en el punto medio entre el
borde inferior de la caja torácica y la cresta iliaca, en un plano horizontal y se
clasificó como sigue (Rosales, 2012):
 Obesidad abdominal en hombres ≥ 102 cm.
 Obesidad abdominal en mujeres ≥ 88 cm.
La circunferencia de cadera fue medida tomando como punto de
referencia debajo de la cresta iliaca, la parte más prominente de los glúteos,
en un plano horizontal. El ICC se obtuvo dividiendo la circunferencia de cintura
entre la circunferencia de cadera. Se clasificó como sigue (Rosales, 2012):
 Obesidad en hombres si el ICC es > 0.90

26
 Obesidad en mujeres si el ICC es > 0.85
Las mediciones de TA fueron obtenidas con el paciente en sentado y
en reposo durante 5 minutos, se realizaron 3 mediciones con diferencia de un
minuto de intervalo y se obtuvo un promedio de las dos últimas para el análisis,
desechando la primera (por razones de sesgo en la medición). Dichas
mediciones se realizaron con un tensiómetro automático (OMRON©).
Las muestras sanguíneas fueron tomadas de la vena antecubital,
previo ayuno de 12 horas. Se tomaron: marcadores para hepatitis B y C,
glucosa y perfil de lípidos en ayuno que incluyen: colesterol total, lipoproteínas
de alta densidad (HDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL), y triglicéridos
mediante una analizador automático biocromático ABA-2000 (Abbott
Laboratories, Irving, TX).
El estatus de la glucosa se determinó en base a la clasificación de la
Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association, 2012):
 Normal: ≤ 99mg/dL
 Intolerancia a la glucosa: entre 100-125mg/dL
 Diabetes mellitus: ≥ 126mg/dL
Los resultados de colesterol total, LDL, HDL, y triglicéridos se
clasificaron de la siguiente forma (Douglas et al., 2003):
Colesterol total en ayuno:
 Ideal: < 200mg/dL
 Hipercolesterolemia: ≥200mg/dL
HDL en ayuno:

27
 Factor de riesgo mayor en hombres: < 40mg/dL
 Factor de riesgo mayor en mujeres: < 50mg/dL
Triglicéridos en ayuno:
 Optimo: <150 mg/dL
 Hipertrigliceridemia: ≥150 mg/dL
El síndrome metabólico fue definido por la presencia de 3 o más de los
siguientes criterios (“Executive Summary of The Third Report of The National
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult
Treatment Panel III).,” 2001):
 Incremento de la circunferencia de cintura (hombre ≥ 102 cm, mujer ≥
88 cm)
 Alteración de la glucosa en ayuno (≥ 110 mg/dl o bajo tratamiento)
 Hipertrigliceridemia (≥ 150 mg/dl o bajo tratamiento)
 Decremento de la concentración de HDL (hombres < 40 mg/dl, mujeres
< 50 mg/dl)
 Alteraciones en la TA (≥ 130/85 mmHg o bajo tratamiento)
Se realizó una biopsia incisional con una pinza de biopsia
laparoscópica Biopince® (Amedic, Sweden). La medida de la biopsia fue de
al menos 10 mm de largo y se envió a lectura al departamento de patología.
Las biopsias fueron procesadas de forma rutinaria -fijadas en formaldehido y
puestas en bloques de parafina-, se analizaron al ser teñidas con
hematoxilina-eosina.

28
Se dividieron dos grupos: grupo I con pacientes que tenían en binomio
HGNA-colelitiasis y el grupo II con pacientes con hígado normal-colelitiasis y
se compararon las variables. Para el análisis estadístico, se realizó una
depuración de la base de datos. Se realizó un análisis estadístico analítico,
comparando la frecuencia de las variables cualitativas con la prueba de X2 de
Pearson, y la diferencia entre variables cuantitativas de distribución normal
(no relacionadas) usando la prueba t de Student. Se usó regresión logística
para determinar el Odds Ratio (OR) de cada uno de los factores de riesgo en
el grupo HGNA-colelitiasis. La significancia estadística se estableció en el 5%
para todos los análisis. Se usó el programa IBM SPSS Statistics© versión 20
para el cálculo estadístico.
El protocolo fue evaluado por Comité Institucional de Bioética del IMSS
y de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez para su revisión, aprobación
y aseguramiento que durante su conducción no se ejecutara ninguna acción
que atentara contra la integridad física, mental, moral o emocional de los
sujetos en estudio. Todos los pacientes firmaron una hoja de consentimiento
informado donde se explicó los beneficios y posibles riesgos de participar en
el estudio, así como la autorización para la publicación de los resultados en
una tesis de grado y en formato de uno o varios artículos en una revista de
difusión nacional e internacional (apéndice 1).
Todos los pacientes son derechohabientes del IMSS, así como todos
los insumos se encuentran dentro del cuadro básico del Instituto, por lo que
no existen fuentes de financiamiento externas al Instituto.

29
7. RESULTADOS
Se incluyeron 248 pacientes, 212 (85.5%) fueron mujeres y 36 (14.5%)
fueron hombres, para una razón M:H de 5:1. La media de la edad fue de 38.5
años (±10.4), la media del peso fue de 77.2 kg (±15.7), la media de la altura
fue de 156.9 cm (±8.3), la media del IMC fue de 31.3 kg/m2 (±6.1), las medias
de cintura y cadera fueron de 100 cm (±14.1) y 107 cm (±12.5)
respectivamente, mientras que la media del ICC fue de 0.93 (±0.08). La media
de la tensión arterial fue de 120/75 mmHg (±17.3/±12.2), la media de la
glicemia en ayunas fue de 107.1 mg/dL (±35.4), la media del colesterol fue de
186.1 mg/dL (±56.9), la media de HDL fue de 38.2 mg/dL (±9.5), y la de LDL
fue de 121.2 mg/dL (±51.3). Finalmente el promedio de triglicéridos fue de
198.4 mg/dL (±128.2). En el cuadro 1 se observan las medias de las variables
y sus desviaciones estándar de forma general y por sexos.
Cuadro 1. Características antropométricas y de laboratorio
Total (n=248) Mujeres (n=212) Hombres (n=36)
Variable Medía (DE) Media (DE) Media (DE)
Edad (años) 38.5 (±10.4) 37.1 (±9.8) 47.1 (±10.0)
Medidas antropométricas
Peso (kg) 77.2 (±15.7) 75.8 (±15.4) 85.7 (±14.2)
Altura (cm) 156.9 (±8.3) 155 (±6.4) 168.4 (±9.0)
IMC (kg/m2) 31.3 (±6.1) 31.6 (±6.3) 30.2 (±4.2)
Cintura (cm) 100.1 (±14.1) 99.7 (±14.9) 102.1 (±8.8)
Cadera (cm) 107.6 (±12.5) 108.5 (±12.5) 102.3 (±11.3)
ICC 0.93 (±0.08) 0.9 (±0.1) 1 (±0.1)
Tensión arterial (mmHg)
Tensión sistólica (mmHg) 120.2 (±17.3) 119.7 (±17.5) 123.3 (±15.9)
Tensión diastólica (mmHg) 75.9 (±12.2) 75.5 (±12.6) 78.2 (±8.7)
Laboratorio
Glucosa (mg/dL) 107.1 (±35.4) 102.9 (±28.9) 131.6 (±55.8)
Colesterol total (mg/dL) 186.1 (±56.9) 184.7 (±58.4) 194.3 (±46.8)
HDL (mg/dL) 38.2 (±9.5) 39 (±10.0) 34.3 (±4.9)
LDL (mg/dL) 121.2 (±51.3) 119.9 (±52.7) 129.3 (±43.1)
Triglicéridos (mg/dL) 198.4 (±128.2) 185.3 (±82.1) 275.4 (±261.2)

30
Se identificaron (mediante histopatología) 192 (77.5%) pacientes con
HGNA y 56 (22.5%) pacientes con hígado normal. En el análisis en ambos
grupos no se identificó diferencia estadísticamente significativa entre las
proporciones mujer a hombre (p=0.95), edad (p=0.53), altura (p=0.15), ICC
(p=0.2), niveles de glucosa (p=0.17), colesterol total (p=0.38), LDL (p=0.64) y
triglicéridos (p=0.4). Tampoco se encontró diferencia estadísticamente
significativa en el porcentaje de pacientes que presentaron HTA (p=0.5), DM2
(p=0.15), hipertrigliceridemia (p=0.07), hipercolesterolemia (p=0.2), LDL de
riesgo (p=0.9), y obesidad abdominal (p=0.3).
Sin embargo en las siguientes variables si se observó una diferencia
estadísticamente significativa entre los grupos: en el peso, cuya diferencia fue
de 13.8 kg a favor del grupo HGNA (p=<0.0001), en el IMC cuya diferencia
fue 6 kg/m2 a favor del grupo HGNA (p=<0.0001), en la circunferencia de
cintura cuya diferencia de 10 cm a favor del grupo HGNA (p=<0.0001) y en la
circunferencia de cadera cuya diferencia fue de 9 cm a favor del grupo HGNAa
(p=<0.0001). La diferencia entre la tensión arterial sistólica y diastólica fue de
9 y 7 mmHg respectivamente a favor del grupo HGNA (p=<0.0001 para
ambas), los niveles de HDL fueron significativamente menores en el grupo
HGNA con una diferencia de 6.8 mg/dL (p=<0.0001). Lo mismo ocurrió en lo
que respecta al porcentaje de pacientes con niveles de HDL de riesgo (94%
vs 50%, p=<0.05), de sobrepeso-obesidad por IMC (94% vs 64%, p<0.02), la
obesidad por ICC (81% vs 64%, p = <0.0001) y en la presencia de síndrome
metabólico (69% vs 43%, p=0.01) todos s favor del grupo HGNA. En el cuadro
2 se observan las comparativas en las variables por grupo de estudio.

31
Cuadro 2. Características basales por grupos de estudio y sus diferencias
Variable
HGNA
(n=192)
hígado
normal
(n=56)
p
Sexo (%)
Mujeres 164 (77.4%) 48 (22.6%) 0.95**
Hombres 28 (77.8%) 8 (22.2%)
Edad (años) (media, DE) 38.8 (±9.6) 37.6 (±13) 0.53*
Medidas antropométricas (media, ± DE)
Peso (kg) 80.4 (±14.4) 66.6 (±14.9) <0.0001*
Altura (cm) 156.5 (±7.8) 158.4 (±9.6) 0.15*
IMC (kg/m2) 32.8 (±5.6) 26.4 (±4.6) <0.0001*
Cintura (cm) 102.3 (±13.8) 92.5 (±12.7) <0.0001*
Cadera (cm) 109.6 (±12.3) 100.6 (±10.5) <0.0001*
ICC 0.9 (±0.1) 0.9 (±0.1) 0.2*
Tensión arterial (mm/Hg) (media, ± DE)
Sistólica 122.3 (±17.6) 113.2 (±14.4) <0.0001*
Diastólica 77.0 (±12.6) 71.9 (±9.8) <0.0001*
Laboratorio (mg/dL) (media, ±DE)
Glucosa 114.6 (±50) 104.9 (±29.7) 0.17*
Colesterol total 193.6 (±78.1) 183.9 (±49.1) 0.38*
HDL 36.8 (±8.7) 43.6 (±10.6) <0.0001*
LDL 124.8 (±69.1) 120.2 (±45.2) 0.64*
Triglicéridos 202.1 (±137) 185.6 (±91.5) 0.4*
Condición preexistente (%)
HTA 27% 21% 0.5**
DM2 21% 12% 0.15**
Hipertrigliceridemia 65% 50% 0.07**
Hipercolesterolemia 33% 43% 0.2**
HDL de riesgo 94% 50% <0.0001**
LDL de riesgo 62% 64% 0.9**
Sobrepeso-obesidad 94% 64% <0.0001**
Obesidad abdominal 79% 71% 0.3**
Obesidad por ICC 81% 64% 0.01**
Síndrome metabólico 69% 43% <0 .0001**
* valores de p obtenidos con t de student; ** valores de p obtenidos con X2
Se realizó un análisis de regresión logística, donde se observó una
razón de Momios (OR; del inglés Odds Ratio) ajustada con un incremento en
el riesgo en las siguientes variables continuas: peso, IMC, cintura, cadera,
tensión arterial sistólica y diastólica. Finalmente la variable continua HDL tuvo
un OR disminuido con cada unidad aumentada. No se observo incremento del
riesgo en las siguientes variables: edad, altura, ICC, glucosa, colesterol total,
LDL, y triglicéridos. En el cuadro 3 se observan los incrementos en el riesgo

32
(OR) por cada unidad aumentada de la variable estudiada sus intervalos de
confianza y su valor de p.
Cuadro 3. OR (Odds Ratio) ajustado para HGNA en una población con colelitiasis
sintomática
Variable OR (IC 95%) * p **
Ajustada por:
Edad (años) 1.01 (0.98 - 1.04) 0.5
Peso (kg) 1.07 (1.04 - 1.09) <0.0001
Altura (cm) 0.97 (0.94 - 1.01) 0.15
IMC (kg/m2) 1.28 (1.18 - 1.38) <0.0001
Cintura (cm) 1.06 (1.03 - 1.08) <0.0001
Cadera (cm) 1.07 (1.04 - 1.10) <0.0001
ICC 12.2 (0.25 - 82.6) 0.2
Tensión sistólica (mmHg) 1.04 (1.02 - 1.06) 0.001
Tensión diastólica (mmHg) 1.04 (1.01 - 1.06) 0.006
Glucosa (mg/dL) 0.99 (0.98 - 1.001) 0.08
Colesterol total (mg/dL) 0.998 (0.992 - 1.002) 0.26
HDL (mg/dL) 0.925 (0.895 - 0.96) <0.0001
LDL (mg/dL) 0.998 (0.993 - 1.004) 0.55
Triglicéridos (mg/dL) 1.001 (0.998 - 1.004) 0.39
IC: intervalo de confianza
* valores de OR e IC obtenidos con regresión logística
** valores de p obtenidos con t de student
En el análisis de OR ajustado de las variables cualitativas dicotómicas,
las siguientes tuvieron un aumento en el riesgo con un valor de p
estadísticamente significativo: HDL de riesgo, sobrepeso-obesidad, obesidad
por ICC y síndrome metabólico. Las variables dicotómicas que no tuvieron
aumento del riesgo según el análisis fueron: HTA, DM2, hipertrigliceridemia,
LDL de riesgo y obesidad abdominal. En el cuadro 4 se observa el OR de las
variables dicotómicas, su intervalo de confianza y el valor de p.

33
Cuadro 4. OR (Odds Ratio) ajustado para HGNA en una población con colelitiasis sintomática
Variable OR (IC 95%) * p **
Ajustada por:
HTA 1.36 (0.67 - 2.78) 0.5
DM 2 0.52 (0.24 - 1.13) 0.15
Hipertrigliceridemia 1.82 (0.99 - 3.33) 0.07
Hipercolesterolemia 0.67 (0.36 - 1.22) 0.2
HDL de riesgo 15 (6.84 – 32.88) <0.0001
LDL de riesgo 0.92 (0.49 – 1.72) 0.9
Sobrepeso-obesidad 8.33 (3.33 - 18.54) <0.0001
Obesidad abdominal 1.5 (0.78 - 2.99) 0.3
Obesidad por ICC 2.4 (1.25 - 4.64) 0.01
Síndrome metabólico 2.93 (1.59 - 5.40) 0.001
IC: intervalo de confianza
* valores de OR e IC obtenidos con regresión logística
** valores de p obtenidos con X2

34
8. DISCUSIÓN
Hasta el año 2012, pocos estudios habían sugerido la asociación de
HGNA y colelitiasis. Ambas entidades comparten factores de riesgo como
obesidad central, DM2, y resistencia a la insulina. Todas estas condiciones
son componentes del síndrome metabólico, por lo que actualmente el HGNA
es considerado como la manifestación hepática de dicho síndrome
(Fracanzani et al., 2012).
En este estudio, encontramos una prevalencia de HGNA de 77.5% en
la población estudiada. Dicha prevalencia resultó muy superior a lo estimado
en occidente para la población general, donde la prevalencia oscila entre el
20-30% (Caballería et al., 2013) y superior a lo encontrado por otros estudios
similares (pacientes con colelitiasis) donde se reporta de 55-56%% (Lizardi-
Cervera et al., 2006; Roesch-Dietlen et al., 2008; Ramos-De la Medina et al.,
2008; Koller et al., 2012). Dicha diferencia se puede deber a que los factores
de riesgo en la población estudiada son mayores que en otras poblaciones en
similares condiciones de colelitiasis.
Otros estudios han medido la prevalencia de colelitiasis en la población
con HGNA, encontrando que dicha prevalencia oscila entre el 14.8-19.9%
(Lizardi-Cervera et al., 2006; Loria et al., 2005). La diferencia entre la
prevalencia de colelitiasis en pacientes con HGNA y la prevalencia de HGNA
en pacientes con colelitiasis radica en la susceptibilidad de la población con
colelitiasis sintomática.
La razón M:H en la muestra de pacientes con HGNA fue 6:1, superior
a la mostrada en otro estudio similar realizado en población mexicana, donde

35
la razón M:H fue de 4:1 (Roesch-Dietlen et al., 2008). En el tamizaje de HGNA
en la población general en México, se encontró una razón inversa M:H de 1:5
(Lizardi-Cervera et al., 2006).
Dicho contraste M:H (6:1 vs 1:5) se debe al tipo de población estudiada
en la detección de HGNA (pacientes con colelitiasis vs población general). Sin
embargo, son datos que debemos tener en cuenta cuando se realice la
detección sobre una población específica. Es decir, podemos esperar una
mayor prevalencia de HGNA en mujeres con colelitiasis sintomática, y a la
inversa, esperar una mayor prevalencia de HGNA en hombres no enfermos
en la detección de HGNA en la población general. Esto último, no pudimos
reproducirlo en nuestro estudio, ya que no rastreamos el HGNA en población
general.
La media de edad en los pacientes con HGNA y colelitiasis fue de 38.8
años, dicho promedio es inferior a lo mostrado por otros estudios similares
cuya media fue de 55 ±18 años (Ramos-De la Medina et al., 2008; Roesch-
Dietlen et al., 2008; Yener et al., 2010). Esto refleja que nuestra población
enferma con HGNA y colelitiasis es 16.8 años más joven que la estudiada bajo
las mismas circunstancias en otras unidades hospitalarias. La media de edad
en nuestro grupo con HGNA también fue menor a la mostrada por otro estudio
de detección en la población general no enferma (38.8 ±14.4 vs 46.3 ±9.8)
(Lizardi-Cervera et al., 2006), este resultado sugiere que aquellos pacientes
con colelitiasis sintomática pueden padecer HGNA de forma más temprana en
la vida que la población general (al menos 7.5 años más tempranamente).
Cabe recordar que el HGNA no es una condición aguda, sin embargo aquellos

36
que padecen de colelitiasis pueden encaminarse hacia la formación de HGNA
de forma más temprana que aquellos que se dicen sanos.
En este estudio no se encontró diferencia en las medias de edad entre
el grupo HGNA vs hígado normal (38.8, ±9.6 vs 37.6 ±13, p=0.53), sin
embargo otro estudio similar mostro una diferencia estadísticamente
significativa en las medias de edad entre el grupo HGNA vs hígado normal
(55.6 ±17.9 vs 48.1 ±14.8, p=0.02) (Ramos-De la Medina et al., 2008).
Nuestros pacientes demostraron una edad considerablemente más joven
(16.8 años) en la detección de la enfermedad a diferencia de otra población
similar (38.8 ±9.6 vs 55.6 ±17.9), esta diferencia se puede deber a las
discrepancias en la alimentación y a la distinta prevalencia y grados de
obesidad en nuestra ciudad. Se ha referido que la edad avanzada es un factor
de riesgo de padecer HGNA sugiriendo que dicho lapso de tiempo otorga un
periodo suficiente para el desarrollo de HGNA (Ramos-De la Medina et al.,
2008).
Al comparar los resultados de peso y talla de nuestro grupo con HGNA
y el grupo con HGNA en la población general (Lizardi-Cervera et al., 2006) se
observaron un par de diferencias en las medias de peso (80.4 ±14.4 vs 85.3
± 16.1) y altura (156.5 ±7.8 vs 163 ±18). La razón dichas diferencias radica en
el análisis de las poblaciones estudiadas. Mientras que en el presente estudio
el grupo con HGNA fue predominantemente femenino (M:85% vs H:15%), en
el estudio en población general, el grupo HGNA hubo predominio de pacientes
masculinos (H:84% vs M:16%) (Lizardi-Cervera et al., 2006).

37
En este estudio, la media del IMC en el grupo HGNA fue 4 kg/m2 mayor
que en otros estudios similares. Según este marcador, en el presente estudio
el grupo con HGNA fue en promedio obeso (32.8 ±5.6 kg/m2) en comparativa
con los grupos similares de otros estudios cuya media del IMC se encontró en
sobrepeso (28.7 ± 4.8 kg/m2) (Roesch-Dietlen et al., 2008) (Yener et al.,
2010). Al comparar esta variable (IMC) con lo mostrado en la población
general con HGNA (Lizardi-Cervera et al., 2006) también encontramos una
diferencia de 3.4 kg/m2 (32.8 ±5.6 vs 29.4 ±4.3). Este resultado continúa
siendo mayor en este estudio (en el grupo HGNA) a pesar que la mayor
proporción de pacientes con HGNA en la población general fueron hombres
(Lizardi-Cervera et al., 2006). Lo anterior es debido a que en este estudio, la
población con HGNA y colelitiasis se encuentra en mayor grado de obesidad
en comparación con otras poblaciones con HGNA y colelitiasis (Roesch-
Dietlen et al., 2008) (Yener et al., 2010), así como en la comparación con la
población general que padece HGNA (Lizardi-Cervera et al., 2006).
La media de cintura en este estudio fue de 102.3 ±13.8 vs 92.5 ±12.7
cm para los grupos HGNA vs hígado normal respectivamente, con una
diferencia de 9.8 cm (p=<0.001). La media de cintura en el grupo HGNA
estaba dentro del rango de obesidad abdominal tanto para hombres (≥ 102
cm) como para mujeres (≥ 88 cm). Dicho resultado fue mayor 12.8 cm al
mostrado en otro estudio similar donde la media de cintura en el grupo HGNA
y colelitasis fue 89.5 ± 7.5 cm (Roesch-Dietlen et al., 2008).
Tanto el sobrepeso (Caballería et al., 2013), como la obesidad (Ju et
al., 2013) determinadas mediante el IMC, son las condiciones más asociadas
a la presencia de HGNA en la población general. Al parecer lo mismo sucede

38
en la población con colelitiasis. En este estudio, el porcentaje de sobrepeso-
obesidad en el grupo HGNA fue de 94%, mientras que el porcentaje en el
grupo hígado normal fue solo del 64% (p=<0.001).
Sin embargo cuando se analizó la proporción de pacientes con
obesidad abdominal el resultado no fue estadísticamente significativo (79% vs
71%, p=0.3). Lo mismo ocurrió cuando se analizó el OR ajustado en la variable
obesidad abdominal, cuyo resultado en nuestro estudio fue estadísticamente
no significativo (OR 1.5; IC 0.78 - 2.99, p=0.3).
Ya se ha demostrado un incremento importante de HGNA por criterios
al ultrasonido entre pacientes con obesidad (Caballería et al., 2013). También,
se ha descrito que la condición de obesidad abdominal está más fuertemente
asociada al desarrollo de HGNA que la obesidad definida por IMC en la
población general (Flores-Huerta, 2008), este resultado no se pudo replicar en
nuestro estudio (pacientes con colelitiasis como enfermedad de base). Esto
puede deberse a que la obesidad abdominal tiene una prevalencia importante
en ambos grupos comparativos (HGNA;79% vs hígado normal;71%). Una
explicación a esta elevada prevalencia de obesidad abdominal en ambos
grupos es que la obesidad central, juega un papel pivote en la génesis de la
litiasis vesicular, la cual es la patología de base en nuestro estudio. En otro
estudio realizado en población general (Caballería et al., 2013), tampoco se
pudo reflejar significancia estadística en este variable (obesidad central)
(HGNA;58.4 vs hígado normal;32.7%; OR 1.23, IC 0.79 – 1.93, p= 0.365).
De cualquier manera, la obesidad tanto central como la determinada
por el IMC, parecen jugar un papel importante como factor de riesgo para el

39
desarrollo de HGNA de forma individual o asociado a síndrome metabólico en
la población general (Ju et al., 2013), no así en pacientes con colelitiasis,
donde la influencia es mayor en el sobrepeso y obesidad determinadas por el
IMC.
La obesidad se relaciona con el exceso de ácidos grasos libres y la
resistencia a la insulina, que interfieren con su oxidación en los hepatocitos,
activando vías metabólicas que aumentan la producción de radicales libres,
induciendo una mayor producción de triglicéridos intrahepáticos (Caballería et
al., 2013) y un estado inflamatorio crónico de baja intensidad. Este fenotipo
inflamatorio se asocia, desde edades tempranas, con diversos cambios
morfológicos y funcionales que tienen como consecuencia al síndrome
metabólico (Flores-Huerta, 2008) cuya representación hepática es el HGNA.
En el presente estudio se mostró que el sobrepeso y la obesidad (por
IMC) juegan un papel clave en el desarrollo de HGNA en los pacientes con
colelitiasis sintomática. Sin embargo, esta condición puede ser reversible
como lo mostró un estudio de seguimiento durante 7 años en pacientes sin
HGNA, donde se encontró que aquellos que desarrollaron la condición
aumentaron su peso de forma significativa (5.8 ± 6.1 vs. 1.4 ± 5.5 kg,
p=<0.0001) y que la remisión del cuadro se asoció de forma significativa a una
reducción de peso (2.7 ± 5.0 kg) (Zelber-Sagi et al., 2012).
En este estudio, la prevalencia de DM2 en el grupo HGNA que en otro
estudio similar (HGNA en población con colelitiasis) (21% vs 17%) (Roesch-
Dietlen et al., 2008) y mayor a la prevalencia mostrada en otro estudio
poblacional (21% vs 4%) (Lizardi-Cervera et al., 2006). Esta última diferencia

40
se debe al tipo población estudiada (pacientes con HGNA-colelitiasis vs
pacientes con HGNA). En consecuencia, podemos esperar una mayor
prevalencia de enfermedades crónicas (entre ellas DM2 e HTA) en los
pacientes con colelitiasis, sin embargo esto no lo podemos comprobar y no
fue motivo de este estudio.
El síndrome metabólico fue una condición predominante en el grupo
HGNA vs hígado normal en este estudio (69% vs 43%, p=<0.0001). Estos
valores son superiores a otras series en población general que muestran una
prevalencia de síndrome metabólico del 22.8-38.4% en México y España
respectivamente (Lizardi-Cervera et al., 2006; Caballería et al., 2013). En el
modelo de regresión logística ajustado, el síndrome metabólico se comportó
como un factor de riesgo independiente de sufrir HGNA (OR 2.93; IC 1.59 –
5.40, p=0.001).
Los resultados del presente estudio concuerdan con lo observado en la
literatura, el HGNA es el componente hepático del síndrome metabólico y
probablemente en un futuro se considere dentro de los criterios para integrar
el mismo síndrome. El HGNA y el síndrome metabólico comparten los mismos
factores de riesgo (obesidad, hiperglucemia, dislipidemia e HTA), y por lo
tanto, ambos (HGNA y síndrome metabólico) tienen múltiples factores de
riesgo para ECV.
En este sentido hay cada vez más evidencias de asociación entre
HGNA y el riesgo ECV (Caballería et al., 2013). Se ha observado que aquellos
pacientes con un ultrasonido hepático con HGNA, tienen una mayor
prevalencia de cardiopatía isquémica, independientemente de la obesidad y

41
otros factores pronósticos. Además, aquellos pacientes con HGNA, sin otro
componente patológico, invariablemente desarrollaran resistencia a la insulina
y DM2 (Ekstedt et al., 2006).
La biopsia hepática es el único medio para confirmar el diagnóstico de
HGNA y determinar la severidad de la enfermedad (Ramos-De la Medina et
al., 2008). No hay un consenso acerca de que técnica de biopsia hepática da
mejores resultados. Considerando los riesgos y los costos relacionados a la
biopsia hepática durante la colecistectomía laparoscópica o tradicional,
parece seguro y factible el tamizaje por este medio. Este abordaje representa
una oportunidad de detección con mínimos riesgos y costos para los pacientes
o la institución pública que ofrece el servicio. La alta prevalencia de HGNA en
colelitiasis sintomática, confirmada en este estudio, justifica la biopsia rutinaria
en todos los pacientes sometidos a colecistectomía (laparoscópica o
tradicional) (Yener et al., 2010). En nuestro estudio no hubo ninguna
complicación transoperatoria o postquirúrgica en relación a la toma de la
biopsia.
Las biopsias estudiadas en el presente estudio fueron revisadas por un
grupo de patólogos con experiencia en histología hepática, sin embargo, como
lo muestran otros estudios (Caballería et al., 2013), puede existir variabilidad
interobservador o intraobservador en la interpretación de la biopsia. Dicha
variable no pudo ser controlada y no fue medida en este estudio, debido a que
es el primer estudio de su tipo en la región. En la continuidad del presente
estudio, esta variable se controlará con el análisis de un único patólogo con
experiencia en histología hepática.

42
Este estudio cuenta con algunas limitaciones: la realización sobre una
población derechohabiente al IMSS y no a población abierta es sin duda la
más importante, otra limitación es que este estudio se realizó en solo una
unidad hospitalaria y no en todas las tres unidades hospitalarias del IMSS en
Ciudad Juárez. Otra limitación fue la selección de la muestra de pacientes,
dicha selección se realizó a conveniencia debido a la naturaleza del estudio y
a las limitantes del tiempo.

43
9. CONCLUSIONES
En el presente estudio el sobrepeso y obesidad determinados por el
IMC, la obesidad determinada por ICC, así como niveles bajos de HDL y la
presencia de síndrome metabólico, demostraron ser factores de riesgo que
incrementan la aparición HGNA en pacientes con colelitiasis sintomática.
Dichos factores deberán buscarse intencionadamente así como la presencia
de HGNA en esta población. El sobrepeso y la obesidad por IMC parecen ser
los factores más importantes para el desarrollo de HGNA, inclusive por encima
de la influencia de la obesidad central.
Debido a la nula morbilidad durante la realización de la biopsia hepática
en conjunto con la colecistectomía laparoscópica, podemos concluir que dicho
procedimiento durante el presento estudio fue un método seguro para la
detección precoz del HGNA en pacientes con colelitiasis. Dicho procedimiento
(biopsia hepática por laparoscopía) es seguro y recomendable debido a la alta
prevalencia de la enfermedad en la población con colelitiasis sintomática.
Por último y en relación al carácter del presente estudio (epidemiología
clínica), debemos enfatizar sobre la sensibilización de los médicos de primer
contacto frente a las enfermedades crónicas analizadas (colelitiasis e HGNA),
tratando de optimizar el control de los factores de riesgo aquí expuestos en la
práctica clínica habitual para evitar el desarrollo y evolución del HGNA. Son
necesarios más estudios, bien diseñados, para trabajar en medidas de salud
pública y disminuir la incidencia y la prevalencia de las complicaciones a largo
plazo en aquellos pacientes que padecen HGNA y colelitiasis sintomática.

44
10. REFERENCIAS
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11. APENDICE 1
INTITUTO MEXICANO DE SEGURO SOCIAL – HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 66
HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 66
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD. ARTICULO 77 BIS. REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE
SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA
OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998. DEL EXPEDIENTE CLÍNICO FRACCIONES 10.1.1.1. A LA 10.1.1.4.
Nombre Edad NSS
Lugar y Fecha Servicio: Cirugía Cama
Yo
Nombre (s) del Paciente
Manifiesto mi libre voluntad para autorizar los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos que se me indiquen
o apliquen después de haber recibido y entendido la información suficiente, clara, oportuna y veraz sobre mi enfermedad
y estado actual, además de los beneficios, riesgos, complicaciones y secuelas inherentes.
Al mismo tiempo, autorizo que los resultados de las pruebas, diagnósticos, y terapéutica realizada pueda utilizarse para
usos de investigación médica, y sean publicados a nivel nacional o internacional, en cualquier formato (electrónico,
impreso, congreso, etc.) siempre y cuando se cuide y mantenga en secreto mi identidad.
Se me han comunicado las alternativas existentes y disponibles, ysobretododel derecho a cambiar mi decisión en cualquier
momento antes del procedimiento o intervención. Me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como
seguir las indicaciones médicas con el propósito de que mi atención sea adecuada. Otorgo mi autorización al personal de
salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad
prescriptiva.
Procedimiento o intervención quirúrgica Electiva ( ) Urgente ( )
Diagnóstico previo al procedimiento o intervención quirúrgica: COLELITIASIS
Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada: COLECISTECTOMÍA + BIOPSIA DE HÍGADO
Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones actuales del paciente:
SANGRADO, HEMATOMA, SEROMA, FUGA Y FISTULA BILIAR, LESIÓN INADVERTIDA, HERNIA POSTINCISIONAL, ETC.
Beneficios: TRATAMIENTO DE SU ENFERMEDAD Y ETAPIFICACIÓN DE ENFERMEDAD HEPÁTICA
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o
persona legalmente responsable
Nombre completo y firma del testigo
Nombre completo y firma del médico tratante Nombre completo y firma del testigo

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