Polypill 1

José J. Alemán
Médico de Familia
GdT Enfermedad Cardiovascular - semFYC
Nuevas opciones en el abordaje global del
paciente en prevención secundaria cardiovascular

Agenda
1. Consideraciones previas
2. ¿Por qué una polypill?
3. Escenarios clínicos
4. Conclusiones
Nuevas opciones en el abordaje global del
paciente en prevención secundaria cardiovascular

Nuevo Producto Vs Estrategia terapéutica
Control de FRCV Vs Reducción del RCV
Nuevo Producto Vs Estrategia terapéutica
Control de FRCV Vs Reducción del RCV
Estrategia terapéutica
Reducción del RCV

Degano IR, et al. Rev Esp Cardiol 2013; 66: 472-81
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Hombres
Mujeres
Año
Tasas estandarizadas de mortalidad por EC en España

Estudio IMPACT-2014 (datos presentados en el congreso ESC 2014)
0
-15.000
-30.000
-45.000
1988 2005
Empeoramiento factores de riesgo +13%
• Aumento de obesidad +6%
• Aumento de diabetes +7%
Mejora de factores de riesgo -54%
• Mejora en la PA -19%
• Reducción del tabaco -16%
• Mejora colesterol -27%
• Actividad física -2%
Tratamientos farmacológico -48%
• Para IAM -10%
• Prevención secundaria -10%
• Insuficiencia cardiaca -10%
• Revascularización -2%
• Antihipertensivos -5%
• Estatinas (p. primaria) -2%
Inexplicables -2%
8.530 menos muertes
Flores-Mateo G. Rev Esp Cardiol 2011
Explicación de la caída en muerte CV en España: 1988-2005

Cordero A, et al. World J Cardiol 2013;5:288-94
2009
1999
B-bloqueantes
IECA
ARA-II ACA
Diurético Estatinas
Insulina
Antiagregantes
Anticoagulantes
Evolución en la utilización de fármacos en pacientes con ECV
en España: 1999-2009

45%
55% 72% 72%
96% 92%
45%
51% 51%
73%
76%
84%
79%
84% 84%
89%
89%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2000 2002 2004 2006 2009 2012
Estatinas
IECA
AAS
PRIAMHO II DESCARTES MASCARA TRECE CLARIFY DIOCLES
Evolución en la utilización de fármacos en pacientes con SCA
en España: 2000-2012

Lim S.S. et al, Lancet 2007;370:2054-62
• Aspirina
• IECA
• Estatinas
• BB
- 34 %
- 20 %
- 29 %
- 27 %
RRR HR (IC95%)
0,66 (0,66-0,72)
0,73 (0,75-0,87)
0,80 (0,70-0,90)
0,71 (0,72-0,82)
10,5
Eficacia de fármacos en prevención CV
Efectos sobre la cardiopatía isquémica de los distintos fármacos de forma
individual en personas que ya han padecido un evento previo

Potencial beneficio acumulado de una intervención múltiple
Hippisley-Cox J. BMJ. 2005;330:1059-1063
13.029 pacientes con CI establecida (estudio de casos-control en UK)
RRR
-47%
-20%
-41%
-71%
OR ajustado por mortalidad
0,5 1
Sólo estatinas
Sólo IECAS
Sólo AAS
AAS + IECA + Estatinas

En España, únicamente el 38% de los pacientes recibían tratamiento óptimo
Prevención secundaria óptima: uso de AAS y 3 más de las siguientes actuaciones
al cabo de 1 año: estatinas, betabloqueantes, IECAs/ARAII, ejercicio o dieta.
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Pacientes(%)
España
UK
Francia
República
Checa
Alemania
Grecia
Austria-
Hungría
Bélgica-
PaísesBajos
Países
nórdicos
38%
41%
34%
25%
63%
28%
71%
46%
Zeymer U, et al. Eur J Prev Cardiol 2012;20:218-228
48%
Registro APTOR- Datos de Europa

Kotseva K. European Journal of Preventive Cardiology 0(00) 1–13. 2015
EUROASPIRE IV Study
EUROASPIRE IV was a cross-sectional study
undertaken at 78 centres from 24 European
countries. Patients <80 years with coronary
disease who had coronary artery bypass graft,
percutaneous coronary intervention or an acute
coronary syndrome were identified from hospital
records and interviewed and examined 6
months later. A total of 16.426 medical records
were reviewed and 7.998 patients (24.4%
females) interviewed.

Prevalence (%) of elevated blood pressure (BP), raised low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) by sex at
interview.
EUROASPIRE IV Study

Reported cardioprotective medication (%) by sex at interview. ACE: angiotensin-converting enzyme; ARB:
angiotensin receptor blocker.
EUROASPIRE IV Study

Lim S.S. et al, Lancet 2007;370:2054-62
• Aspirina
• IECA
• Estatinas
• BB
- 34 %
- 20 %
- 29 %
- 27 %
RRR HR (IC95%)
0,66 (0,66-0,72)
0,73 (0,75-0,87)
0,80 (0,70-0,90)
0,71 (0,72-0,82)
10,5
Eficacia ≠ Efectividad
Efectos sobre la cardiopatía isquémica de los distintos fármacos de forma
individual en personas que ya han padecido un evento previo

Simpson SH. BMJ. 2006;333:15
Compared with poor adherence, good adherence
was associated with lower mortality (odds ratio
0.56, 95% confidence interval 0.50 to 0.63).
21 estudios observacionales (46.847 participantes)

Metaanálisis de estudios promovido por la
ESC:
• Objetivos: determinar cómo la falta de
adherencia influye en el riesgo relativo
(RR) de ECV y de mortalidad por todas
las causas.
• Incluyó 44 estudios (epidemiológicos
prospectivos: cohorte, casos control y
ECAs); con un total de 1.978.919
participantes que padecieron 135.627
eventos CV y 94.126 muertes por
cualquier causa.
Chowdhury et al. Eur Heart J 2013;34:2940-2948
Repercusión clínica de la falta de adherencia

20% disminución del
RR de ECV
Eventos cardiovasculares

Mortalidad global
38% disminución del
RR mortalidad global

“Aumentar la efectividad de las
intervenciones sobre la adherencia
terapéutica puede tener una
repercusión mucho mayor sobre la
salud de la población que cualquier
mejora de los tratamientos
médicos específicos”
Haynes RB. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, Issue 1

100
Una al día
Dos al día
Tres al día
Cuatro al día
79,0
69,0
65,0
51,0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Adherencia media con la toma de dosisObjetivo: Revisión de 76 estudios para evaluar la
asociación entre las pautas terapéuticas y la adherencia
(mediante monitorización electrónica) entre 1986-2000.
Variables:
Número de dosis ingeridas en relación a las prescritas.
Tiempo de toma de la dosis en relación a lo prescrito.
Resultados:
Nº de Dosis
La adherencia fue significativamente mayor:
• En la toma de dosis única diaria
• en comparación con 3 veces al día (p = 0.008)
• en comparación a 4 veces al día (p < 0.001)
• En la toma de 2 dosis al día frente a 4 dosis al día (p =
0.001)
Frecuencia de las dosis
Una pauta de dosificación más frecuente se asoció a
menor adherencia.
La falta de adherencia se relaciona
con la polimedicación
Garner JB. Am J Cardiol 2010;105:1495–501
Relación entre régimen posológico y adherencia promediado de 76
estudios basados en registros de monitorización electrónica

Relación entre régimen posológico y adherencia promediado de 76
estudios basados en registros de monitorización electrónica
Garner JB. Am J Cardiol 2010;105:1495–501

Chapman RH. Arch Intern Med 2005;165:1147-52
Estudio de cohorte
retrospectivo para evaluar
la adherencia a fármacos
antihipertensivos e
hipolipemiantes tras un año
de seguimiento
Pacientes no adherentes
con ninguno de los dos
fármacos:
• A los 3 m: 27,4%
• A los 6 m: 35%
• A los 12 m: 39%
Disminución de la adherencia con el paso del tiempo

“Una píldora para prevenir el 80% de los
infartos” (BMJ 2003)
Effects of the Polypill on the risks of ischaemic heart disease (IHD) and stroke after two years of treatment at age 55-64
Wald NJ, Law MR. BMJ. 2003;326:1419-1431

Estudio PA
(mmHg)
cLDL
(mmol/l)
Exceso Efectos
Adversos
(vs placebo)
Reducción
de Riesgo Estimado
Nivel
basal
Reducción Nivel
Basal
Reducción
Abandono
a corto
plazo
Cualquier
síntoma Eventos
Coronarios
Ictus
Wald y Law
(2003)
150/90 20/11 4.8 1.8 2% 8-15%
86% 74%
TIPS
(2009)
134/85 7/6 3.0 0.7 N/A N/A
62% 48%
Malekzadeh
(2010)
128/79 5/2 3.0 0.5 N/A N/A
34% 21%
PILL
Collaborative Group
(2011)
134/81 10.5 3.7 0.8 5% 16%
60% 56%
Algunos estudios con Polypill y ECV
Wald NJ, Law MR. BMJ. 2003;326:1419-1431
TIPS. Lancet 2009;373:1341-1351
Malekzadeh F. International J Clin Pract. 2010;64:1220-1227
PILL Collaborative Group. PLoS ONE 2011;6(5):e19857

Tomado de Castellano JM et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:613–21
Estudios en marcha de Prevención CV con Combinaciones de
Fármacos a Dosis Fijas: prevención primaria

Tomado de Castellano JM et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:613–21
Estudios en marcha de Prevención CV con Combinaciones de
Fármacos a Dosis Fijas: prevención secundaria

https://www.cnic.es/es/proyectosclinicos/polipildora.php
The CNIC, working in a private-public partnership with Ferrer
International, has devised a fixed dose combination for secondary
prevention. The CNIC-Ferrer polypill project is led by Valentín Fuster
and is coordinated by the Translational Research Platform.
Centro Nacional de Investigaciones
Cardiovasculares (Madrid)
Concepto de polipíldora: un proyecto conjunto
CNIC y Ferrer
Prof. Valentín Fuster, 2013

Prevención secundaria de accidentes cardiovasculares, como
tratamiento de sustitución en pacientes adultos controlados de forma
adecuada con los monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis terapéuticas equivalentes.
Indicaciones Polypill

 Pacientes con evento coronario (agudos y crónicos, revascularizados o no)
 Pacientes con evento cerebrovascular isquémico
 Pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática
Situaciones clínicas en prevención cardiovascular secundaria
tributarias de la administración de la polypill
La administración de la Polypill en pacientes en prevención CV secundaria no
estaría indicada:
1. Cuando el tratamiento con la Polypill no consiga los objetivos terapéuticos
indicados por las guías de practica clinica o al menos una aproximación
aceptable a dichos objetivos.
2. En aquellos pacientes que presenten efectos secundarios adversos a uno
de los tres componentes de la Polypill.
Indicaciones Polypill

http://ppaa.scs-salud.org:8090/drago/portal/noticiasgenerales.asp?entorno=produccion&servicio=&idArea=&idTemaGeneral=39

Justificación de los principios activos
Atorvastatina 20 mg AAS 100 mg Ramipril 2,5, 5 y 10 mg

Balance beneficio / riesgo
adecuado
Reduce un 43% el cLDL
(válido para reducir
cLDL< 70 mg/dL en
muchos pacientes)
Existen estudios sobre
placa de ateroma y sobre
eventos

adecuado
Metaanálsis demuestran
la eficacia de AAS en
prevención secundaria
cLDL< 70 mg/dL en
muchos pacientes)
La dosis de 75-150 mg es
la considerada óptima
desde el punto de vista
riesgo / beneficio
eventos
En España está
disponible la dosis de 100
mg de AAS para

adecuado
Metaanálsis demuestran
la eficacia de AAS en
Ramipril es el IECA que
cuenta con mayores
evidencias en prevención
secundaria
cLDL< 70 mg/dL en
muchos pacientes)
La dosis de 75-150 mg es
la considerada óptima
desde el punto de vista
riesgo / beneficio
En el estudio HOPE se
usó un escalado de dosis
de 2.5 a 10 mg
eventos
En España está
disponible la dosis de 100
mg de AAS para

Se entiende por Equivalentes Terapéuticos aquellos fármacos de diferente
estructura química, pero de los que se espera un efecto terapéutico y un perfil
de efectos adversos similar cuando se administran a un paciente a dosis
equivalentes.
Han de compartir:
a) Grupo o clase farmacológica.
b) Indicaciones aprobadas y usos terapéuticos.
c) Eficacia terapéutica equivalente.
d) Seguridad equivalente.
Equivalente terapéutico

Estatina 10-20 20-30 30-40 40-45 46-50 50-55 56-60
Reducción de colesterol LDL (%) según estatina y concentración utilizada
Porcentaje de reducción de cLDL

ARA II IECA
Enalapril Ramipril Captopril Lisinopril
Candesartán
4 mg
8 mg
16 mg
32 mg
5 mg
10 mg
20 mg
40 mg
2.5 mg
5 mg
10 mg
-------
75 mg
150 mg
300 mg
-------
5 mg
10 mg
20 mg
40 mg
Eprosartán
600 mg 20 mg 10 mg 300 mg 10 mg
Irbesartán
75 mg
150 mg
300 mg
5 mg
10 mg
20 mg
2.5 mg
5 mg
10 mg
75 mg
150 mg
300 mg
5 mg
10 mg
20 mg
Losartán
12.5 mg
25 mg
50 mg
100 mg
2.5 mg
5 mg
10 mg
20 mg
1.25 mg
2.5 mg
5 mg
10 mg
37.5 mg
75 mg
150 mg
300 mg
2.5 mg
5 mg
10 mg
20 mg
Olmesartán
10 mg
20 mg
40 mg
10 mg
20 mg
40 mg
5 mg
10 mg
-------
150 mg
300 mg
------
10 mg
20 mg
40 mg
Telmisartán
20 mg
40 mg
80 mg
5 mg
10 mg
20 mg
2.5 mg
5 mg
10 mg
75 mg
150 mg
300 mg
5 mg
10 mg
20 mg
Valsartán
40 mg
80 mg
160 mg
320 mg
5 mg
10 mg
20 mg
40 mg
2.5 mg
5 mg
10 mg
-------
75 mg
150 mg
300 mg
-------
5 mg
10 mg
20 mg
40 mg
Ann Intern Med 2008;148:16-29 ---- N Engl J Med 2008;358:1547-59
Equivalencia terapéutica entre IECAs – ARA II

Grupo terapéutico. Principio activo Aprobación
C09AA01. Captopril SÍ
C09AA02. Enalapril NO
C09AA03. Lisinopril SÍ
C09AA04. Perindopril SÍ
C09AA05. Ramipril SÍ
C09AA06. Quinapril NO
C09AA07. Benazepril NO
C09AA08. Cilazapril NO
C09AA09. Fosinopril NO
C09AA10. Trandolapril SÍ
C09AA11. Espirapril NO
C09AA12. Delapril NO
C09AA13. Moexipril NO
C09AA15. Zofenopril SÍ
C09AA16. Imidapril NO
http://www.vademecum.es/principios-activos-farmacologia#c09aa05
IECAs: Indicación autorizada para la prev. secundaria
cardiopatía isquémica

Grupo terapéutico. ARA II Aprobación
C09CA06. Candesartán
NO
C09CA02. Eprosartán
NO
C09CA04. Irbesartán
NO
C09CA01. Losartán NO
C09CA08. Olmesartán NO
C09CA07. Telmisartán
SÍ
C09CA03. Valsartán
SÍ
http://www.vademecum.es/principios-activos-farmacologia#c09c
ARA II: Indicación autorizada para la prev. secundaria
cardiopatía isquémica

http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/59564/FT_59564.pdf
RAMIPRIL

Realización de pruebas innecesarias o intensificación de
tratamientos que no se precisan
Los profesionales no hemos integrado la falta de adherencia
como causa importante del fracaso terapéutico
http://www.osanet.euskadi.net/cevime/es

Organización Mundial de la Salud, 2003
Dimensiones de la adherencia terapéutica

Test para evaluar la adherencia terapéutica

“El médico debe ser
consciente del hecho de
que los pacientes a
menudo mienten cuando
afirman que han tomado
ciertos medicamentos y lo
hacen para contentar a su
médico”
460 a. C.

Los profesionales de atención primaria están en una
situación de privilegio para…
1. Detectar la baja adherencia y el cumplimiento de las
recomendaciones clínicas
2. Detectar situaciones clínicas candidatas para utilizar la
polypill  mejorar la adherencia y reducir el RCV
3. INTERVENIR !!
“La no adherencia es diagnosticable y tratable” 1
(1) Marcum ZA. et al. JAMA 2013;309:2105-2106

Paciente en tratamiento con AAS, Atorvastatina y Ramipril
• Tratamiento actual:
• Ramipril 5 mg/día
• Atorvastatina 20 mg/día
• AAS 100 mg/día
• Varón de 68 años.
• HTA
• IAM a los 61 años
• Buen control de FRCV:
• cLDL 65 mg/dl
• PA: 132/84 mmHg

Tratamiento recomendado:
• Polypill 100/20/5
Paciente en tratamiento con AAS, Atorvastatina y Ramipril
• Varón de 68 años.
• HTA
• IAM a los 61 años
• Buen control de FRCV:
• cLDL 65 mg/dl
• PA: 132/84 mmHg

Paciente en tratamiento con AAS y Atorvastatina
Tratamiento recomendado:
Polypill 100/20/5 manteniendo amlodipino, o valorar también la
posibilidad de polypill 100/20/10 y suspender amlodipino.
• Varón de 63 años
• SCASEST a los 57 años; ACTP con stent en 1 vaso
• Control de FRCV:
– PA: 148/94 mmHg
– cLDL 78 mg/dl
• Tratamiento actual:
– AAS 100 mg/día - Omeprazol 20 mg/día
– Amlodipino 5 mg/día - Atorvastatina 20 mg/dl

• Varón con antecedente de IAM hace más de 7 años
Tratamiento:
• Irbersartán 150 mg
• Atorvastatina 20 mg
• AAS100 mg
• Metformina/sitagliptina 1000/50 mg X 2/d
El paciente es parcialmente adherente a atorvastatina e ibersartán, pero
totalmente adherente con la “pastilla del corazón” y la “pastilla del azúcar”.
Se recomienda sustituir la estatina, ARAII y AAS por polypill 100/20/5 con
la intención de controlar las cifras de presión arterial, y si no fuera
suficiente, poder pasar a polypill 100/20/10.
Paciente obeso, hipertenso, dislipémico y diabético

Tratamiento:
• Pitavastatina 4 mg
• Ramipril 5 mg
• AAS 100 mg
• Metformina 875 mg
Este paciente cada día toma la medicación de diferentes formas (la medicación
de la mañana la tomaba por la tarde y viceversa) con olvidos frecuentes.
Se recomienda sustituir a polypill 100/20/5mg para mejorar la
cumplimentación. El hecho de cambiar a la polypill también ha hecho que
se reduzca el coste (alto precio de pitavastatina).
Paciente varón de 65 años, DM2 e IAM hace 5 años

• Cifras estable de cLDL (⋍ 90 mg/dL) los últimos meses.
• Poliartrosis con episodios de dolor frecuentes.
Tratamiento:
• AAS 100 mg
• Atenolol 50 mg
• Lisinopril 20 mg
• Pravastatina 40 mg
• Met/Sita 1000/50 mg X 2/d + I. glargina 18 UI+Novo Rapid 6-10 UI (Alm).
• Condroitín sulfato 400 mg X 2/d, paracetamol/AINE (si dolor).
Se recomienda la polypill 100/20/10.
Paciente varón de 67 años, DM2 e IAM a los 54 años

• Antecedente de ictus aterotrombótico hace dos años
Tratamiento:
• Rosuvastatina 20 mg
• Enalapril 10 mg
• AAS 100 mg
• Insulina glargina 28 UI
• Metformina 850mg/d
Control de FRCV:
- cLDL 119 mg/dL
- PA 128/78 mmHg
Sospecha de falta de adherencia, ya que la rosuvastatina 20mg no le reduce los
niveles lipídicos.
Se recomienda sustituir AAS, enalapril y rosuvastatina por polypill
100/20/5mg. Si no fuera suficiente para bajar cLDL se utilizaría
comprimido de estatina adicional (atorvastatina) o ezetimibe.
Paciente varón con dislipemia y DM2

Pacientes menores de 18 años: contraindicado.
Embarazo y lactancia: contraindicado.
Pacientes de edad avanzada y/o frágiles: iniciar con precaución (efectos no
deseados).
Pacientes con enfermedad renal:
o FGe entre 30-60 mL/min: dosis máxima de ramipril de 5 mg/d
o FGe <30 mL/min o diálisis: contraindicado
Pacientes con insuficiencia hepática: se han de realizar controles de la
función hepática previas al inicio del tratamiento y posteriormente de forma
periódica. Si se produce elevación de transaminasas la dosis máxima diaria de
ramipril es de 2,5 mg. Suspender si elevación de transaminasas >3 veces la
normalidad. Contraindicado en insuficiencia hepática grave o activa.
Polypill en poblaciones especiales

Documento de consenso del uso clínico
de la Polypill
DOCUMENTO FINAL DE CONSENSO
Version: 5.0
Fecha: 05
Documento de consenso del uso clínico de la Polypill

 La falta de adherencia al tratamiento es un problema de salud de primera magnitud
por su demostrado fuerte impacto en variables clínicas. Lograr una buena adherencia
terapéutica ha de constituir una prioridad en el abordaje de la prevención cardiovascular.
 Ha de tenerse una actitud proactiva en la detección de pacientes no adheridos a su plan
terapéutico.
 Ante un fracaso terapéutico se ha de descartar, en primer lugar, una baja adherencia.
 La simplificación del régimen terapéutico es una de las estrategias con mayor
evidencia y es la más efectiva para mejorar la adherencia terapéutica.
 La polypill representa una atractiva opción para mejorar la adherencia y, con ello, la
efectividad de los fármacos y la prevención cardiovascular (demostrada reducción
morbimortalidad CV).
 Los profesionales de atención primaria están en una situación de privilegio tanto para
la detección de la baja adherencia como de las situaciones candidatas a polypill.
Conclusiones

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