Este documento resume las principales recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica para la Falla Cardíaca Aguda publicada por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en 2014. La guía contiene 35 recomendaciones basadas en revisiones sistemáticas de la literatura para mejorar el diagnóstico, tratamiento y desenlaces de los pacientes con falla cardíaca aguda. Algunas de las recomendaciones clave son: tratar a los pacientes en unidades especializadas, utilizar péptidos natriuréticos para el diagnó

1. Guía de práctica clínica
Falla cardíaca aguda NICE
2014
Cristina Sierra
Residente Medicina Interna
UdeA

2. Panorama de la falla cardíaca
aguda
 Causa común de hospitalización:
 En Inglaterra: 67.000 ingresos hospitalarios cada
año.
 En Estados Unidos: 1 millón de hospitalizaciones
cada año.
 En Colombia: sin datos precisos, estudio
descriptivo encontró que representaba el 20% de
las consultas por urgencias en medicina interna
(Salud UIS 2004; 36 (3): 125-131).
 Impacto en la mortalidad y en los costos.

4. National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Oct.
National Institute for Health and Clinical Excellence.

5. Autores
 Grupo de desarrollo de la guía: profesor en
investigación, cardiólogos, médico de urgencias,
intensivista, enfermeras especialistas en falla
cardíaca, representantes de los pacientes.
 Asesores: nefrología, cirugía cardíaca, química y
farmacia.
 Equipo técnico: investigadores y economistas en
salud.

6. Alcances
 Qué cubre la guía:
 Adultos mayores de 18 años con sospecha o
diagnóstico confirmado de falla cardíaca aguda.
 FCA: falla cardíaca de novo o descompensación aguda de
una falla cardíaca crónica.
 Qué no cubre la guía:
 Menores de 18 años.
 Tratamiento de enfermedades subyacentes (ej.
cardiopatías congénitas) o comorbilidades de la falla
cardíaca aguda.
 Falla cardíaca aguda en el perioperatorio.
 Mujeres en embarazo.

7. Búsqueda de la literatura
 18 preguntas de revisión ---> 35
recomendaciones.
 Medline, Embase, Cochrane Library, Health
Management Information Consortium.
 Publicaciones solo en inglés.
 2010 - se actualizó hasta enero/2014.

8. Calidad de la evidencia

9. Componentes de la guía
 Organización del cuidado
 Diagnóstico, evaluación y monitorización
 Tratamiento farmacológico inicial
 Tratamiento no farmacológico inicial
 Tratamiento después de la estabilización
 Dispositivos de asistencia mecánica
 Cirugía valvular e intervención percutánea

10. Preguntas y
recomendaciones

11. En pacientes con sospecha o
diagnóstico confirmado de FCA, el
tratamiento en una unidad
especializada es más clínico/costo-
efectivo comparado con el tto
hospitalario por medicina general?
Organización del cuidado

13.  6 estudios observacionales:
 4 compararon tto por cardiólogo vs general.
 1 comparó tto por cardiólogo e internista vs
general.
 1 comparó tto por cardiólogo vs general con y sin
asesoría por cardiólogo.

14. Registro de auditoría UK, 2011-2013, N: 36788 ingresos y 7106 reingresos con
FCA, cardiology wards vs general wards

15. Registros del Medicare, 2009, N: 81136 con FCA atendidos por médicos con un
“volumen medio” de ptes con falla cardíaca

16. Análisis post-hoc del EFFECT trial, 2012, N: 7.634 con FCA, cardiólogo vs
general con o sin asesoría de cardiología

18. Resultados
 El tratamiento por médico especialista estuvo
asociado con una reducción en la mortalidad
(evidencia baja o muy baja).
Fuente: Secondary analysis of the National Heart Failure Audits of England and Wales
2009 - 2013

19. Recomendaciones NICE 2014:
 Todos los hospitales que atiendan personas con
sospecha de FCA deberían disponer de un equipo
especialista en falla cardíaca (cardiólogos y
servicios de extensión).
 Asegurar que los pacientes hospitalizados con
sospecha de FCA tengan una evaluación
temprana y periódica por un equipo especialista
en falla cardíaca.
 Cita de control con un miembro del equipo
especialista en falla cardíaca en las primeras 2
semanas después del alta.

20. En pacientes con sospecha de
FCA la adición del péptido
natriurético al juicio clínico,
mejora la exactitud del
diagnóstico comparado con solo
utilizar el juicio clínico?
Diagnóstico

21. S 80% y E 77%

22.  49 estudios.
 Meta-análisis diagnóstico se llevó a cabo
cuando ≥5 estudios estaban disponibles para
cada umbral.

23. Cegados al PN
Cegados al PN
Disne
a

24. BNP trial 2002
BACH trial
2010

26. Resultados
 El BNP es particularmente útil para descartar
el diagnóstico de FCA.
 Costo-efectivo (menor estancia hospitalaria).
Consideración:
 The GDG considered that in order to be useful in the
diagnosis and management of patients with acute
heart failure, the natriuretic peptide test result should
be available rapidly (ideally within one hour).

27. Recomendaciones NICE 2014
 Realizar una anamnesis detallada, un examen
físico completo y unos exámenes básicos (EKG,
rayos x de tórax y exámenes de sangre).
 En adultos con sospecha de FCA de novo realizar
una única medición de BNP y utilizar el umbral de
menos de 100ng/litro para descartar la
enfermedad.
 En adultos con sospecha de FCA de novo y BNP
elevado, realizar una ecocardiografía TT para
establecer la presencia o ausencia de
enfermedad cardíaca.

28. En pacientes con sospecha de
FCA, la ecocardiografía temprana
comparada con la ecocardiografía
tardía, sumado a los exámenes
estándar, mejora los desenlaces?
Evaluación

30. Resultados
 Clinical evidence:
 No relevant studies were identified.
 Economic evidence:
 No relevant economic evaluations were identified.

31. Recomendaciones NICE 2014
 En adultos con sospecha de FCA de novo,
considerar realizar una ecocardiografía TT en
las primeras 48 horas del ingreso con el fin de
guiar el tratamiento.
Consideraciones:
-Some patients would not require echocardiography: BNP ≤100ng/l.
- Repeat echocardiography would not usually be needed for patients where the
underlying diagnosis is already known, and there is little clinical suspicion of a
change
in pathology.

32. Es la monitorización invasiva (PAC)
más clínico/costo-efectiva que la
monitorización no invasiva sola para
mejorar los desenlaces?
Monitorización

34.  4 estudios
 2 RCT: ESCAPE trial 2005 (USA) y PAC-Man trial
2005 (UK).
 2 observacionales: ATTEND registry 2012 y
SPRINT registry 1990.

35. Recomendaciones NICE 2014
 No ofrecer de rutina el procedimiento de
cateterización de la arteria pulmonar a
pacientes con FCA.
Consideraciones:
-Routine pulmonary artery catheterisation did not reduce mortality in the
randomised control trials but was associated with a higher rate of severe
adverse events .
-The GDG recognised that certain patients who might have benefited
from invasive monitoring (e.g. candidates for mechanical circulatory
support or cardiac transplantation) were not included in these trials.

36. En pacientes con FCA, son los
opioides (en adición a otras terapias
de primera línea) más clínico/costo-
efectivos que el tratamiento
farmacológico estándar?
Tratamiento farmacológico inicial

37. 5 estudios observacionales: muy baja calidad

38. n=2336
n=147362
Datos del
registro
ADHERE

39. n=1052
Datos del CPO
n=57

40. Recomendaciones NICE 2014
 No ofrecer de rutina opioides a pacientes con
FCA.
Consideración:
Although routine use is not appropriate a clinician
may choose to offer opiates on an individual patient
basis where appropriate, after consideration of the
potential risks and benefits.

41. En pacientes con FCA, cuál
estrategia de tratamiento diurético
es la más clínico/costo-efectiva
para mejorar los desenlaces?
Tratamiento farmacológico inicial

43.  10 estudios incluidos y 2 revisiones
sistemáticas.
 No se identificaron estudios clínicos
relevantes que compararan tto oral vs tto IV.
 Costo-efectividad: no estudios relevantes.

44. DOSE trial 2011, multicéntrico, USA y Canadá, N: 308
desenlaces primarios: eficacia y seguridad

45. DOSE trial 2011, N: 308 desenlace secundario:
compuesto de mortalidad, reingresos o consultas a urgencias

46. DOSE trial 2011, N: 308 otros desenlaces
secundarios
Efectos adversos:
*No diferencias significativas en efectos adversos serios en grupo de bolos vs
perfusión,
aunque…
-Mayor número de casos de TV e IAM en grupo de bolos.
-Mayor número de casos de falla renal en grupo de perfusión.

47. Recomendaciones NICE 2014
 Ofrecer tratamiento diurético intravenoso a los
pacientes con FCA.
 Iniciar cualquier estrategia (bolos o perfusión).
 Para los pacientes que ya venían recibiendo
diurético, considerar una dosis más alta que la
que tenían en casa, a menos que haya dudas
sobre la adherencia al tratamiento diurético
previo al ingreso.
 Monitorizar estrictamente la función renal, el
peso y el gasto urinario durante la terapia con
diurético.

48. En pacientes con FCA son los
vasodilatadores más
clínico/costo-efectivos que el
placebo para mejorar los
desenlaces clínicos?
Tratamiento farmacológico inicial

50.  5 RCT:
 Costo-efectividad: no estudios relevantes.

51. Resultados
 Estudios con desenlaces clínicos limitados ---> variables
hemodinámicas.
 Nitroglicerina IV vs placebo:
 No diferencias respecto a mejoría sintomática global o mejoría de
disnea.
 Mayor tasa de efectos adversos.
 Nitroprusiato IV vs placebo:
 No diferencias en mortalidad.
 Mayor tasa de efectos adversos (RR 26 para hipotensión).
 Nitroprusiato y nitratos parecen tener efectos hemodinámicos
favorables, sin demostrar impacto en beneficios clínicos.

52. Recomendaciones NICE 2014
 No ofrecer de rutina nitratos a pacientes con
FCA.
 Si los nitratos son usados en circunstancias
específicas (ej. HTA grave, isquemia
miocárdica o insuficiencia valvular),
monitorizar estrictamente la presión arterial.
 No ofrecer nitroprusiato de sodio a pacientes
con FCA.

53. En pacientes con FCA son los
inotrópicos o vasopresores seguros
y clínico/costo-efectivos para
mejorar los desenlaces comparados
con el tto médico ?
Tratamiento farmacológico inicial

56. Resultados
 La evidencia revisada no demostró algún beneficio
del uso de vasopresores o inotrópicos en FCA.
 Hay una tendencia al daño (aumento de mortalidad,
IAM y arritmias) asociado con el uso de estos
medicamentos – evidencia baja o muy baja.
 Reducción significativa de la mortalidad asociada con
norepinefrina vs dopamina (shock cardiogénico) –
evidencia muy baja.
 No se revisó evidencia de levosimendán porque no
tiene licencia en UK.

57. Recomendaciones NICE 2014
 No ofrecer de rutina inotrópicos o
vasopresores a pacientes con FCA.
 Considerar el uso de inotrópicos o
vasopresores en pacientes con FCA y shock
cardiogénico potencialmente reversible.
Administrar dicho tratamiento en una unidad
de especializada.

58. En pacientes con falla cardíaca
confirmada y edema pulmonar
cardiogénico, es la ventilación
mecánica no invasiva más
clínico/costo efectiva que el
tratamiento médico estándar para
mejorar los desenlaces?
Tratamiento no farmacológico inicia

60.  2 meta-análisis:
 Vital et al. 2013 (Cochrane): 23 estudios.
 Weng et al 2010: 20 estudios.
 22 RCT.
 Análisis económico del 3CPO trial.

61. N: 2253
N: 2359
VNI Médico
N: 1129

62. Resultados
 El meta-análisis mostró que la ventilación no
invasiva estuvo asociada con menores tasas
de mortalidad e intubación, sin aumento de los
eventos CV mayores.
 No hubo diferencias en el tiempo de estancia
hospitalaria ni en calidad de vida.

63. 3CPO trial 2008, multicéntrico, UK, N:1069, CPAP vs BiPAP vs
medical care

64. Consideración:
Although the results of the meta-analysis
conducted showed a small mortality benefit
for patients receiving non-invasive
ventilation, the GDG considered that the
effect of publication bias and heterogeneity
of study population and healthcare setting
had overshadowed the significantly larger
and well conducted study in this area
(3CPO).

65. Recomendaciones NICE 2014
 No usar de rutina la ventilación mecánica no
invasiva en pacientes con FCA y edema
pulmonar cardiogénico.
 En pacientes con edema pulmonar
cardiogénico que tengan disnea grave y
acidosis, considerar la ventilación mecánica
no invasiva sin retraso:
 al ingreso, o
 como terapia adjunta si la condición del paciente
no ha respondido al tratamiento médico.

66. En pacientes con FCA que ya estaban en tto
con beta-bloqueador se debería reducir su
dosis o suspenderlo?, y si es así debería ser
reiniciado en el hospital después de la
estabilización?
En pacientes con FCA confirmada que no
estaban en tto con beta-bloqueador debería
éste iniciarse en el hospital después de la
estabilización o iniciarse después del alta?
Después de la estabilización

68.  Comparación 1:
 1 RCT (B-CONVINCED)
 1 observacional (datos del OPTIMIZE-HF)
 Comparación 2:
 1 RCT (IMPACT-HF)
 5 observacionales (evidencia indirecta)

69.  B-CONVICED
 RCT (no inferioridad), 2009, multicéntrico, Francia, N:169
(fevi <40%, tratados con bbloq, EPA cardiogénico),
continuar con bbloq (bisoprolol-carvedilol-atenolol) vs
suspenderlo, desenlace primario: % de mejoría clínica
global y de la disnea al día 3 (por médico).

70.  IMPACT-HF
 RCT, 2004, multicéntrico, USA, N:363 (fevi <40%, FCA),
bbloq en hospital vs después del alta (>2 sem) a discreción
del médico, desenlace primario: # de ptes tratados con
bbloq al día 60.

71.  IMPACT-HF y observacionales
Hospital
Posterior

72. Recomendaciones NICE 2014
 En pacientes con FCA que ya vengan en tratamiento con
betabloqueador, continuar la terapia a menos que presenten
bradicardia (<50 lpm), bloqueo AV de segundo o tercer grado,
o shock cardiogénico.
 Individualizar la necesidad de suspender o reducir la dosis del
betabloqueador.
 Iniciar o reanudar el tratamiento con betabloqueador durante
la hospitalización en pacientes con FCA y disfunción sistólica
del ventrículo izquierdo una vez se encuentren estables - por
ejemplo cuando los diuréticos IV no sean necesarios.
 Asegurar que la condición clínica sea estable típicamente por
48 horas después de iniciar o reanudar el tratamiento con
betabloqueador.

73. En pacientes con FCA confirmada que no
estaban en tratamiento con IECA debería
éste iniciarse en el hospital o después del
alta?
En pacientes con FCA confirmada que no
estaban en tto con antagonista de la
aldosterona, debería éste iniciarse en el
hospital o después del alta?
Después de la estabilización

75.  IECA
 3 observacionales: compararon dar IECA en
el hospital vs no darlo en el hospital.
 Antagonista aldosterona
 3 observacionales:
 1 análisis post hoc del EPHESUS (AA primeros 7
días vs después de 7 días).
 2 compararon dar AA en el hospital vs no darlo en
el hospital.

76. Hospital
Posterior
Inh enzima convertidora de angiotensina

77. Hospital
Posterior
Antagonista de aldosterona
*post hoc del EPHESUS
*
N=3,319
N=864

78. Recomendaciones NICE 2014
 Ofrecer un IECA (o ARA2 si efectos
adversos) y un antagonista de la aldosterona
a pacientes con FCA y FEVI reducida durante
la estancia hospitalaria.
Consideración:
The GDG recognised that if the drugs were not started
in hospital, there was a risk that they would not be
started at all.

80.  Calificación general de la guía:
 Recomendaría la guía para su aplicación :
OVERALL GUIDELINE ASSESSMENT
For each question, please choose the response which best characterizes the guide
assessed:
1. Rate the overall quality of this guideline.
1
Lowest possible
quality
2 3 4 5 6
7
Highest possible
quality
2. I would recommend this guideline for use.
Yes
Yes, with modifications
No
OVERALL GUIDELINE ASSESSMENT
For each question, please choose the response which best characterizes
assessed:
1. Rate the overall quality of this guideline.
1
Lowest possible
quality
2 3 4 5 6
7
Highest pos
quality
2. I would recommend this guideline for use.
Yes
Yes, with modifications
No
NOTES