Este documento describe las propiedades de los anestésicos locales, incluyendo su estructura química, mecanismo de acción, factores que influyen en su inicio de acción y duración, así como sus efectos adversos. Explica que la bupivacaina es el aminoamida más potente y tóxico, con una latencia prolongada, duración de hasta 3 horas y un bajo margen de seguridad entre la toxicidad neurológica y cardiovascular.

1. ANESTESICOS
LOCALES
Hospital San Martín de La Plata
Residencia Anestesiología
Julian Ruggiero

2. Electrofisiologia
• En reposo, a traves de la memb nerviosa
existe un potencial electrico negativo de -60 a
-90 mV, por efecto de bomba 3Na/2K dejando
un deficit de iones + en el interior
• Ante un estimulo el interior de la celula
nerviosa se hace progresivamente menos
negativo con respecto al exterior
• Si este estimulo es de al menos 20 mV alcanza
el UMBRAL CRITICO (aprox. -70mV)

3. • Umbral critico: punto donde se producira la
despolarizacion completa regida por la ley del
todo o nada
• Independientemente de la intensidad del
estimulo si el gradiente electrico de la
membrana alcanza el umbral se disparara el
potencial de accion
• En fase de despolarizacion se abren canales de
Na, llevando el potencial electrico a +40 mV

4. • Fase de repolarizacion: vuelve a disminuir el
potencial electrico hiperpolarizando la membrana,
luego retorna a valor de reposo por accion bomba
Na-K
• 2 etapas: Absoluta/Relativa(con estimulos intensos
puede disparar potencial de accion)

5. Tipos de fibras
• A(gruesas mielinicas)
• Aα y Motoras y propiocepsion(6-22 micras)
• Aβ sensorial tacto y presion
• Aγ mantiene tono motor (3-6)
• Aδ impulso dolor,termico (1-4)
• B (finas mielinicas) constituyen la parte
preganglionar del simpatico (escencialmente
vasomotoras (3 micras)
• C (finas amielinicas) contituyen la parte
posganclionar del simpatico
(vaso/pilo/visceromotoras/sensorial y nocicepcion)
(0,3-1,3 micras)

6. • Cuanto mas gruesa la fibra > tiempo requiere
para ser bloqueadas
• Por que???
• Se requiere bloquear 3 nodulos de ranvier
consecutivos para disminuir un 84% la
conductancia de Na (inhibe la generacion e
impulso nervioso)
• La DISTANCIA INTERNODAL varia según
GROSOR de la fibra
• Fibras gruesas tienen > distancia internodal

7. • Permite ANESTESIA DISOCIATIVA sensitivo
motora , aboliendo el dolor (fibras Aδ)
manteniendo actividad motora (fibras Aα y Aβ)
• A tener en cuenta: las fibras perifericas de un
tronco nervioso inervan porciones proximales,
las fibras centrales porciones distales
• Por ende, el bloqueo anestesico siempre
comienza a nivel proximal (ej,.: bloqueo
peridural: mueve dedos del pie, no mueve
muslo)
• Unico bloqueo que comienza aboliendo funcion
distal BLOQUEO REGIONAL EV DE BIER (por
irrigacion del nervio bloquea primero fibras
centrales)

8. Cronologia del bloqueo
• Vasomotor ,aumento temperatura
cutanea,vasodilatacion
• Bloqueo termico y doloroso
• Bloqueo tactil y sensacion de presion
• Bloqueo de la propiocepcion
• Bloqueo motor

9. Propagacion del estimulo
• Fibras amielinicas: por despolarizacion
continua de porciones adyacentes vel.:
1m/seg
• Fibras mielinicas: El impulso pasa de manera
saltatoria de NR a NR, la velocidad depende
del tamaño de la fibra (dist. Internodal)
• Fibras A: 70-120 m/seg (>dist internodal)
• Fibras B: 3-15 m/seg

11. Estructura quimica y clasificacion
Aminoamidas
GRUPO AROMATICO
Lidocaina
Bupivacaina
Ropivacaina CADENA INTERMEDIA
Mepivacaina AMIDA (AMINOAMIDAS)
ESTER (AMINOESTER)
Aminoesteres
Procaina RESIDUO AMINO
Tetracaina
Cocaina
Benzocaina

12. Donde actuan los AL??
• 2 teorias
• Actuando sobre la membrana celular
modificando su estructura
• Actuando sobre lugares especificos de los
canales de Na
Disminuyendo la entrada de Na, impidiendo asi
que alcance el umbral critico
* El efecto desaparece cuando la concentracion
del AL cae por debajo de un nivel critico
(CONCENTRACION BLOQUEANTE MINIMA)

14. Factores influyentes en el comienzo de
accion
• Tamaño molecular: a < tamaño <t latencia (lido es
pequeña)
• Liposolubilidad: a > liposolubilidad, > union a tej
circundantes, > t de latencia (lido es la menos liposoluble)
• Pka: el ph donde el 50% ionizadas/no ionizadas, son todas
bases debiles, cuanto mas cercano el pKa del ph del
medio, > fraccion no ionizada (penetrante), < t de latencia
(lido 7,9-bupi 8,1)
• Puede alcalinizarse el medio con Bicarb de Na al 8,5%
acercando asi el ph al pKa (aumentando fraccion difusible
• Lido 1 meq c/10 ml
• Bupi 0,1meq c/ 20 ml
• Mepi 1meq c/ 10 ml

15. Propiedades fisicoquimicas de
importancia farmacologica
•CAPACIDAD DE UNION A PROTEINAS(duracion)
•pKa (latencia)
•LIPOSOLUBILIDAD(potencia)

16. Capacidad de union a proteinas
• Determina DURACION DEL EFECTO
• A > union a proteinas, >t de union a canales
de Na, por ende >duracion de accion
• UPP: se unen a alfa1glicoproteina y albumina,
si estas estan disminuidas, aumenta la
cantidad de AL disponible, aumenta toxicidad

17. AL Afinidad % Duracion
Bupivacaina 95 Prolongada (180-360m)
Ropivacaina 91 Prolongada (160-290m)
Mepivacaina 75 Media (90-180m)
Lidocaina 60 Media (60-120m)
Procaina 5 Breve

18. pKa
• Determina TIEMPO DE LATENCIA
• Cuanto mas cercano el pKa del pH, >fraccion
no inonizada(penetrante), <latencia
• Tener en cuenta:
-Soluciones anestesicas tienen pH bajo para
mantener estabilidad, por ende si se
administra de manera prolong(cateter perid)
aumentar volumen o concentracion (xq se
acidifica el medio aumentando fr inonizada.
-Acidosis tisular o extracelular mismo efecto
-Alcalinizacion con bicarbonato de Na al 8,4%

19. AL pKa Latencia
Procaina 8,9 Elevada
Bupivacaina 8,1 Media(20-30m)
Ropivacaina 8 Media(6-7m)
Lidocaina 7,9 Corta(5-10m)
Mepivacaina 7,6 Corta(10-15m)

20. Liposolubilidad
• Determina la POTENCIA DE LOS AL
• A > LIPOSOLUBILIDAD > POTENCIA y EFECTO +
PROLONGADO
• A > POTENCIA tb > TOXICIDAD
• Excepcion a la regla ROPIVACAINA
(enantiomero izquierdo puro),
LEVOBUPIVACAINA
• El coeficiente de particion es una medida de la
liposolubilidad de la molecula

21. AL Coeficiente de particion
Levobupivacaina 45-60
Bupivacaina 27,5
Ropivacaina 6
Lidocaina 2,9
Mepivacaina 0,8

22. Estereoisomeria
• Los AL presentan un carbono asimetrico
• Esto les permite aparecer en 2 formas
tridimensionales distintas pero especulares entre si
• Expuestas a luz polarizada, si la molecula produce
rotacion de la luz en SENTIDO HORARIO se
denomina ENANTIOMERO S o LEVO, si lo hace en
sentido inverso ENANTIOMERO R O DEXTRO
• Esta mezcla se conoce como MEZCLA RACEMICA
• Se pueden separar ambos enantiomeros siendo el
LEVO menos toxico tanto CV como para el SNC
(Ropi, Levobupivacaina)

23. Resumen

24. AL con agregados de Adrenalina
• Disminuyen la CONCENTRACION PLASMATICA PICO UN
25% (por ende la toxicidad)
• Prolongan duracion del efecto (solo de aquellos de
duracion media o corta (lido,mepi), no prolongan
duracion de los AL de duracion prolongada(ropi,bupi)
• Las soluciones son mas acidas, por ende > t de latencia
• Disminuye cc pico /prolonga duracion/aumenta t
latencia
• No se recomienda: cardiopatas, Hta, nervios terminales

25. Factores influyentes en la CC
plasmatica pico
• Dosis
• Agregado de vasopresores (disminuyen 25%)
• Vascularizacion del sitio de inyeccion
• Caracteristicas propias
- Bupivacaina genera vasodilatacion por ende
favorece absorcion
- Ropivacaina genera vasoconstriccion por ende
absorcion mas lenta

26. Efectos adversos
• Toxicidad local: en altas CC las aminoamidas
son miotoxicos (degeneran miofibrillas,
generan necrosis,ppmente bupivacaina) y
neurotoxico(aracnoiditis adhesiva)
• Reacciones alergicas: aminoesteres, desde
urticaria,broncospasmo,hasta shock
anafilactico, excepcional en las aminoamidas

27. • Metahemoglobina: Hb en la cual el hierro
ferroso (Fe+2) de la porcion hem esta en
estado ferrico (Fe+3) lo cual lo vuelve incapaz
de transportar O2, se genera por un
metabolito de los AL (ORTOTOLUIDINA)
- Peligroso cuando supera el 30% de la
hemoglobina oxidada total
- Tto Azul de metileno 1-2 mg/kg

28. Toxicidad en el SNC
• Es el +FRECUENTE de las reacciones adversas
• Todos los AL producen alteraciones en el EEG
dependiendo de la dosis
• Inquietud, sabor metalico con
entumecimiento
lingual,acufenos,disartria,temblor, actividad
convulsiva, coma, paro respiratorio
• Lidocaina es anticonvulsivante a dosis plasma
0,5-4 ug/ml, a + de 5ug/ml es convulsivante
• Rel. Toxicidad neurologica Lido/Bupi 1:4

29. Toxicidad cardiovascular
• Afectan componente electrico y mecanico cardiaco
por bloqueo de canales de Na generando efecto
inotropico negativo (ppmente bupivacaina)
• Inicio hipertension y taquicardia, luego
Bradicardia,bloqueo cardiaco,hipotension, TV, FV,
Paro
• Rel. Toxicidad lido/ropi/bupi 1/7/15
• Numero de veces mayor de cc plasmatica entre
convulsiones y cardiotoxicidad :
- lido 7 veces, ropi 4,5 , bupi 3,5

30. Interacciones
• Los BCC y BB prolongan la duracion del bloqueo y
aumentan cardiotoxicidad (ppm bupivacaina)
• Inhiben fibrinolisis,agregacion plaquetaria y
disminuyen viscocidad sanguinea(disminuyen riesgo
tromboembolico)
• BZD aumentan la CC sanguinea de la bupivacaina
(disminuyen margen de seguridad)
• Clonidina asociado a AL en bloqueos epidurales y
braquiales aumentan duracion, potencian efecto
(sedacion,hipotension sin compensacion Fc)

31. Embarazo
• Riesgo de inyeccion intravascular inadvertida
durante el bloqueo epidural por la dilatacion
venosa fisiologica durante el embarazo
• Toxicidad sistemica no esta aumentada
• Algunos autores sostiene que por secrecion de
estradiol aumenta cardiotoxicidad de BUPI y
LIDO, pero NO DE ROPI

32. SECUENCIA DE MANIFESTACIONES
TOXICAS
• Fase inicial
- Adormecimiento de labios y lengua, sabor metalico
- Acufenos, vertigo,vision borrosa
• Fase exitacion
- Temblor, convulsiones
• Fase de depresion
- Perdida de conocimiento, depresionCV, paro

34. Como tratar efectos toxicos sobre
el SNC
• Corregir hipoxia con ventilacion adecuada
• Normalizar Ta con aporte de
fluidos/fenilefrina,efedrina o etilefrina
• Atropina en discusion ya que aumenta
inotropismo por ende consumo de O2
• De necesitarlo instaurar de inmediato RCP
• RCP realizarlo de manera prolongada
ppmente con Bupivacaina por su alta
capacidad de union a los canales.

35. DOSIS MAXIMAS
AL Dosis max (mg/kg)
Bupivacaina 1,5
Bupivacaina con epi 2
Lidocaina 3
Lidocaina con epi 7
Ropivacaina 2-3
Levobupivacaina 1

36. Bupivacaina
• Mezcla racemica
• T latenica prolongada 20-25 min (pKa 8,1)
• Muy liposobluble (4 veces mas potente que
lidocaina) (coef liposolub 28)
• Duracion 160-180 min union a prot 88%
• La aminoamida + toxica
• Con epi prolonga efecto 50% plexuales, 15%
neuroaxiales
• pKa 8,1 coef liposol 28 union a prot 88%

37. • En anestesia subaracnoidea a una CC 0,5%
- Latencia 5min
- Duracion 3 hs
• Diferencia de CC neurotoxica/cardiotoxica
muy baja (bajo margen de seguridad)
• 7 veces mas neurotoxica que la lidocaina
• Metabolismo hepatico(da metabolitos
inactivos)
• Cc analgesicas 0,125-0,25%
• Cc anestesicas 0,375-0,5%
• DOSIS MAXIMA 1,5 mg/kg / con epi 2 mg/kg

38. Levobupivacaina
• Enantiomero levo
• Potencia similar a la bupicavaina con menor
riesgo alteraciones CV y menor toxicidad
neurologica
• T de latencia 15 min (bupi 20-25)
• Duracion en inyeccion intratecal de 15 mg da
6,5 hs
• Dosis max 1 mg/kg

39. LIDOCAINA
• VIENEN AL 1 Y AL 2% CON Y SIN EPINEFRINA
• T latencia 5-10min
• Duracion 60-120min
• Antiarritmico 1b, antiepileptico,analgesico, anestesico
• Efectos toxicos SNC con cc plasmaticas de mas de 5ug/ml
• Metabolismo hepatico, da MEGX (monoetilglicilxilidida) activo y
duracion + prolong
• Cc analgesicas 0,75-1%
• Cc anestesicas 1,5-2%
• Nunca subaracnoideo- alta incidencia de aracnoiditis adhesiva
• pKa 7,9 , coef liposolubilidad 3 , union a prot 60%
• Dosis maxima sin epi 3 mg/kg – con epi 7 mg/kg

40. Mepivacaina
• T latencia corto 10-15min (>q lido)
• Duracion 90-180 (>q lido)
• Cc 0,5 a 2% para bloqueos perifericos y
epidurales
• Odontologia 2-3%
• Cc hiperbara al 4% subaracnoideo
• No usar en obstetricia x toxicidad fetal, en feto el
t ½ beta es 5 veces mas prolongado que en
adulto
• pKa 7,6 coef liposolub 0,8 Union prot 75%

41. Ropivacaina
• Enantiomero levo puro (menos efectos
cardio/neurotoxicos)
• Latencia 6-7 min (similar a lido)
• Duracion 160-290 min (>q lido)
• Su menor coef de liposolub (6 vs bupi 28) ocasiona
un bloqueo motor mas reducido (mayor dificultad
para penetrar fibra nerviosa)
• Efecto vasoconstrictor intrinseco, permite uso sin
epinefrina sin alterar tiempo de bloqueo
• No altera FLUJO PLACENTARIO NI CIRCULACION
FETAL
• No aumenta cardiotoxicidad en el embarazo

42. • Anestesia plexual
- Cc de 0,5%
- Latencia 5min efectivo 20-30 min
- Duracion de 6-10 h
• Epidural
- Cc 0,5-0,75-1 %
- Latencia 4-6 min
- Duracion 4-6 hs
• Presentacion en ampolletas de polipropileno
0,2 0,75 1 % de 10 y 20cc
• pKa 8,1 Coef liposolub 6 Union prot 94%

43. Procaina
• Indicaciones: Anestesia infiltrativa, epidural
• Inicio de accion lento
• Duracion breve (40-60 min)
• Se hidroliza en plasma por seudocolinesterasas
plasmaticas (potenciando efectos de
succinilcolina q se metaboliza por misma Ez)
• El metabolismo da lugar al Ac. Para-amino-
benzoico (gran potencial alergico)
• Su efecto es anagonizado por ac aminosalicilico y
sulfonamidas

44. MUCHAS
GRACIAS