1. ALUMBRAMIENTO
GRUPO 5 GINECOBSTETRICIA
1 PERIODO 2018
MEDICINA

2. DEFINICION
Corresponde al período
desde la salida del bebé,
hasta la salida de la
placenta. Puede durar
hasta 45 minutos en
nulípara y 30 minutos en
multípara.

3. TIEMPOS DEL ALUMBRAMIENTO
1.
Desprendimiento
de la placenta
2.
Desprendimiento
de las membranas
3. El descenso de
la placenta
4. La expulsión de
la placenta

4. 1) DESPRENDIMIENTO DE LA
PLACENTA.
• Contracciones uterinas, 50mmHg, entre 3 – 5 / 10
min.
• Acortamiento del sector de implantación
placentaria
• . Desgarro de trabéculas y vasos que unen la
placenta.
• Hematoma interuteroplacentario
El plano de desprendimiento de la placenta
asienta en la capa más superficial de la
e;ponjosa

5. MECANISMO DE DESPRENDIMIENTO DE
LA PLACENTA
Mecanismo de Schultze Mecanismo de Duncan
• la placenta se despega
primero en su parte central,
con la consiguiente
hemorragia
• Ocurre en el 75% de los
casos.
• es expulsada al exterior por
su cara fetal,
• la placenta se desprende
primero por sus bordes.
• Ocurre en el 25% de los
casos.
• Al expulsarse aparecerá
primero, el borde de la
placenta.

6. Signos clínicos
• El útero asciende por arriba
del ombligo y se lateraliza a
la derecha porque el
ligamento redondo de este
lado es mas corto - Tipo
Schultze
• Si no asciende puede
deberse al Tipo Duncan
Signo de
Schroeder
• Desde el comienzo en el
Tipo Duncan
• Luego de la expulsión en el
Tipo Schultze
Signo de
la perdida
hemática

7. 2) DESPRENDIMIENTO DE LAS
MEMBRANAS
• Las membranas se desprenden por las
contracciones uterinas.
• Cuando la placenta desciende hacia la vagina,
por su propio peso ayuda a al desprendimiento de
las mismas por tracción.

8. 3) DESCENSO DE LA PLACENTA.
• Desprendida la placenta esta desciende del
cuerpo del útero al segmento y de aquí a la
vagina, por su propio peso y por acción de las
contracciones

9. Signos clínicos de descenso
Signo de Ahlfeld Signo de Küstner

10. Signos clínicos de descenso
SIGNO DE
STRASSMAN
SIGNO DE FAVRE
O DEL PESCADOR

11. 4) EXPULSIÓN DE LA PLACENTA
Descenso de la
placenta a la vagina
Facilitar expulsión
Tracción suave a
través del cordón
Descenso progresivo
o rotación sobre su
mismo eje al tiempo
que se tracciona

12. Signos clínicos de expulsión de la
placenta
Descenso
uterino
Signo del globo
de seguridad de
Pinard

13. MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO
manejo activo
manejo fisiologico o
expectante
enfoque no intervencionista
generalmente implica al medico o a
la matrona y la principal ventaja
asociada descrita es la reduccion de
la incidencia de la HPP

14. MANEJO EXPECTANTE
VIGILANCIA de la aparición
espontánea de los signos de
desprendimiento y descenso
placentario
Intervención
1. Pinzar el cordón lo más cerca a la horquilla
vulvar
2. Observación de la zona perineal. Masaje
del fondo uterino en caso de hipotonía.
3. Presión en hipogastrio en dirección
cefálica con tracción firme, suave y
constante del cordón. (Maniobra de Brand –
Andrews.)
4. Al salir mas del 50% de la superficie
placentaria se rota suave y totalmente sobre
su eje varias veces (Maniobra de Dublin)
5. Revisión de la placenta

15. Maniobras
Maniobra de Brandt – Andrews Maniobra de Dublín
Cuando la placenta entreabre la
vulva se le ayuda presionando el
segmento uterino o el hipogastrio
en dirección cefálica ejerciendo
una tracción suave sobre el cordón
con la otra mano
Se recibe la placenta a su salida, se va
girando suavemente sobre su eje
360° para facilitar el
desprendimiento de las membranas

16. MANEJO ACTIVO
Administración profiláctica de oxitócicos después del
parto.
Pinzar y seccionar precozmente el cordón.
Tracción controlada del cordón umbilical
Aplicar masajes uterinos después de la expulsión de la
placenta, según sea apropiado

17. MANEJO ACTIVO
INDICACIONES
Grandes multíparas Pacientes obesas
Sobredistención uterina Anemia
Fase activa prolongada Gestantes añosas
Periodo expulsivo
prolongado
Antecedentes de
cirugías Uterinas previas
Endometritis Miomatosis
Antecedentes de
retención de placenta o
Atonía uterina en partos
anteriores
Uso de medicamentos
sedantes o utero
relajantes durante el
parto
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
• Menor riesgo de Pérdida de sangre,
hemorragia post-Parto, Tercer
estadío del trabajo de parto
prolongado y anemia de la madre.
• Mayor riesgo de Náuseas, vómitos y
aumento de presión de la madre
• Ninguna ventaja o desventaja
evidente para el recién nacido.

18. Esquema Oxitocina
Canalizar vena periférica
con abocath grueso.
Cristaloide 500 cc más
Oxitocina 10 U.I. pasar de
20 a 40 mui por min, una
vez se produzca el
nacimiento del hombro
anterior fetal o bien en el
1er min del nacimiento
como tal.
Pinzamiento y corte del
cordón umbilical después
de 30 seg y antes del min
de haber ocurrido el
nacimiento.
Comprobar la adecuada
retractilidad y el buen tono
uterino, antes de proceder
a los siguientes pasos.
Realizar las Maniobras de
Brands-Andrews y de
Dublín.
Mantener infusión oxitócica
en las siguientes 4 horas
como mínimo

19. EXAMEN DE LA PLACENTA
CARA FETAL
1. Longitud del cordón
2. Inserción del cordón
3. Continuidad de los
vasos hasta el borde
4. Número de vasos del
cordón, nudos,
hematomas.
5. Número, peso, forma y
presencia de
CARA MATERNA
1. Número decotiledones
2. Imagen en sacabocados
(cotiledón retenido)
3. Signos de envejecimiento
4. Presencia y ubicación de
coágulos retroplacentarios
no recientes y porcentaje
que estos cubren del total
del área de la superficie
placentaria.
MEMBRANAS
1. Caracteristicas e inserción
placentaria
2. Orificio de rotura: 10cm o
más del borde placentario, si
es menos corresponde a una
placenta previa.

20. HEMORRAGIA POSTPARTO
(CÓDIGO ROJO )

21. DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA
POSPARTO
Se considera hemorragia posparto si se presenta alguna de las
siguientes situaciones:
• Pérdida estimada de más de 500 cm3 de sangre en el posparto
o más de 1.000 cm3
• pos cesárea o menor con signos de choque.
• Pérdida de todo el volumen sanguíneo en 24 horas.
• Sangrado mayor a 150 cm3/min.
• Pérdida del 50% del volumen en 20 minutos.
• Descenso del hematocrito mayor o igual al 10%.
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22. FACTORES DE RIESGO
Placenta previa Abrupcio de placenta
Cesárea de emergencia Enfermedad de von Willebrand
Cesárea electiva Corioamnioniti
Peso fetal >4.500 g Embarazo gemelar
Multiparida Polihidramnio
Parto instrumentado, fórceps Síndrome de HELLP
Obesidad Inducción de trabajo de parto
Cesárea previa Antecedente de HPP
Trabajo de parto prolongado Edad >40 años
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23. TIPOS DE HEMORRAGIA
POSPARTO
Hemorragia temprana: es la que se presenta durante las
primeras 24 horas del periodo posparto, generalmente en
las dos primeras horas, es la más frecuente y grave
Hemorragia tardía: ocurre entre las 24 horas y las 6
semanas del posparto, con una frecuencia entre el 5 y
10% de los partos.
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24. DX Y CLASIFICACION DE
CHOQUE HIPOVOLEMICO
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26. MINUTO 0: ACTIVACIÓN
• La institución debe tener un sistema de activación que
permita al personal enterarse inmediatamente de la
emergencia.
DETERMINAR SENSORIO
Oximetria tension pulso
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27. Clasificar el choque
• al operador de radio,
• enfermera jefe
• primer y segundo médico,
• auxiliares de enfermería, laboratorioclínico.
baja complejidad se debe alertar
• ginecólogo,
• anestesiólogo,
• segundo médico,
• enfermera jefe,
• auxiliares de apoyo,
• laboratorio clínico,
• camillero,
• banco de sangre
mediana y alta complejidad se debe alertar al
ACTIVACION DEL CODIGO ROJO
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28. MINUTO 1 A 20: REANIMACION
• Oxígeno por cánula a 3 L/min
• Canalizar 2 venas calibre grueso, catéter 14 o 16.
• Tomar muestras (CH, hemoclasificación, TP, TPT, fibrinógeno).
• Iniciar infusión de 500 mL de cristaloides calientes y continuar con bolos de
300 a 500 cm3 de acuerdo con la respuesta hemodinámica.
• Pasar sonda vesical a cistoflo para drenaje vesical y cuantificar diuresis.
• Realizar masaje uterino bimanual
• Revisión uterina bajo anestesia general: establezca diagnóstico etiológico
(Nemotecnia 4 Ts).
• Aplicar medicamentos de primera línea: oxitocina, misoprostol,
metilergonovina
• Evite la hipotermia
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29. nemotecnia 4 T
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30. Medicamentos de 1ra linea
• Oxitocina: a 40 U diluidas en 500 mL de
cristaloides (para pasar en 4 horas a 125
mL/hora) (9) (nivel de evidencia 1).
• Metilergonovina amp. x 0,2 mg: 1 ampolla IM (10)
(nivel de evidencia 1).
• Misoprostol tabletas x 200 mcg 5 tabletas
intrarrectales
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31. 20-60 MINUTOS: ESTABILIZACION
• Conservar volumen circulante.
• Atonía uterina: masaje uterino permanente
• Usar oxitocina, misoprostol o metilergonovina con dosis adicionales de
acuerdo con criterio clínico.
• El ácido tranexámico se debe administrar en dosis de 1 g por vía IV cada 6
horas, mínimo 4 dosis, en las siguientes situaciones:
• Hemorragia posparto secundaria a traumatismo del canal del parto.
• Sospecha de trastornos de la coagulación por historia clínica.
• Hemorragia posparto que no ceda al manejo médico después de la
aplicación de las medidas iniciales
• Iniciar inotrópicos y vasoactivos si persiste la hipotensión.
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32. Escenario 1
• Si la paciente continúa inestable hemodinámicamente: choque moderado,
severo o con sangrado activo abundante, pasar a cirugía para
histerectomía abdominal subtotal, total y empaquetamiento con tracción
según criterio clínico .En caso de sangrado en capa se recomienda
desempaquetar al completar 12 a 24 horas posterior al procedimiento de
acuerdo con la evolución clínica
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33. Escenario 2
Si la paciente mejora con el manejo inicial —estabilidad hemodinámica y sangrado
escaso:
• Vigile el sangrado vaginal y el tono uterino cada 15 minutos, durante 4
horas.
• Evalúe signos de perfusión (sensorio, llenado, oximetría, pulso y tensión
arterial, cada 15 minutos).
• Si fue una hemorragia por atonía, vigile el tono uterino cada 15 minutos.
• Continúe los líquidos IV a razón de 200 mL/hora.
• Continúe los uterotónicos por 24 horas; si fue una atonía: 10 unidades de
oxitocina en cada 500 cm3 de L. Ringer.
• Mantenga la oxigenación.
• Defina la transfusión si es necesario (hemoglobina <7 g/dL, índice de
choque mayor a 1 o según criterio clínico).
• Aplicación de antibiótico profiláctico de acuerdo con el protocolo
institucional.
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34. 60 MINUTOS Y MÁS: MANEJO
AVANZADO
Pasado este tiempo se considera que la paciente
cursa con coagulación intravascular diseminada de
consumo.
• Iniciar plasma fresco
• plaquetas
• glóbulos rojos
• relación 1: plasma 1: plaquetas 1.
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35. PREVENCIÓN
1. Manejo activo tercer periodo.
• Oxitocina 10 unidades diluidas endovenosas al salir
hombro anterior para pasar en 10 minutos. En caso de no
contar con vena canalizada, aplicar 10 unidades de
oxitocina intramuscular (alternativa: carbetocina).
• Pinzamiento del cordón según protocolos.
• Tracción controlada del cordón.
• Masaje uterino.
2. Vigilancia inmediata en posparto: evolución médica durante
las dos primeras horas posparto o poscesárea para evaluar
tono uterino, sangrado y otras complicaciones.
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