NTvH 2008; 7: 283

nederlands
tijdschrift voor
heelkunde
in dit nummer
265 Hoofdredactioneel
266 Van de bestuurstafel
267 Snijden zonder grenzen
270 Zelfonderzoek borsten zinloos?
272 Neurogene shock na operatieve
correctie van een aneurysma spurium
bij een patiënt met obstruerend
aorto-iliacaal vaatlijden
276 Romuald van Velde uitgeroepen tot
beste jonge chirurg van Nederland
278 Screening en behandeling van
hypercholesterolemie binnen de
vaatchirurgische praktijk
283 Foto van de maand
284 Behandeling van de proximale
tracheastenose
286 Endoveneuze laserbehandeling van
varices
290 Het beleid bij een appendiculair
inﬁltraat
294 Risicofactoren voor persisterende
luchtlekkage na longresectie
297 Cartoon
298 Ingezonden
299 Personalia
300 Colofon
jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008
21901-3_NTVH 0708.indd I21901-3_NTVH 0708.indd I 01-10-2008 11:03:4101-10-2008 11:03:41

Osteoinductieve vervanger voor
spongieus bot. DBX – Gedemineraliseerde
Bot Matrix.
Stimuleert de botvorming
DBX is een resorbeerbare botver-
vanger welke geleidelijk door eigen
bot vervangen wordt. DBX versterkt
deze remodellering door middel
van osteoconductie alsook osteo-
inductie. Demineralisatie van het
donorbot maakt de in het bot aan-
wezige humane BMP’s (Bone Mor-
phogenic Proteins) vrij, welke de
differentiatie van stamcellen en hier-
mee botgroei initiëren.
Marketed through
Uitstekende verwerking
DBX wordt kant-en-klaar steriel
geleverd. Het is makkelijk vormbaar
en lost niet op in bloed of onder ir-
rigatie. Het kan indien gewenst
eenvoudig met botchips of been-
merg gemengd worden.
Zekerheid
Hoge standaarden en veiligheids-
maatregelen verzekeren dat het
weefsel de strikte criteria van in-
stanties zoals de FDA vervult.
De strenge donorselectie en uit-
voerige tests op de donor alsook de
virale inactivering van het botweef-
sel dragen bij aan die zekerheid.
Synthes B.V.
Postbus 2130
3700 CC Zeist
Tel. +31 30 69 34 150
www.synthes.com
21901-3_NTVH 0708.indd II21901-3_NTVH 0708.indd II 01-10-2008 11:03:5501-10-2008 11:03:55

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008
265
hoofdredactioneel
dr. E.G.J.M. Pierik
hoofdredactie
Nederlands Tijdschrift
voor Heelkunde
Elkaar de maat nemen met elastiek
De gerechtvaardigde maatschappelijke roep om meer
transparantie van de uitkomsten van zorg in het
algemeen en die van ons‘chirurgische product’ in het
bijzonder wordt bijna dagelijks gehoord. Het gebruik
van zogenaamde indicatoren is daarbij een voor de hand
liggend en beproefd middel. Dat de desbetreffende
wetenschappelijke vereniging het voortouw zal moe-
ten nemen in de ontwikkeling van deze instrumenten
spreekt voor zich omdat zij bij uitstek weet wat relevant
is om te meten. En weet of datgene vervolgens ook
betrouwbaar en precies te meten is.
Relevantie, betrouwbaarheid, meetbaarheid en misschien
nog wel het allerbelangrijkste, controleerbaarheid zijn
daarbij dus van het allergrootste belang. Uiterst zorg-
vuldig zal gedefinieerd moeten worden wat en hoe nu
precies gemeten moet worden.
Wie ervaring heeft met deze materie zal met mij moeten
concluderen dat het daar tot op heden helaas ernstig
aan heeft ontbroken. Gallekkage na een laparoscopische
cholecystectomie is dat wat anders dan tijdens een lapa-
roscopische cholecystectomie, en is dat weer wat anders
dan een volledige choledochustranssectie waarbij geen
gallekkage is opgetreden?
Ongeplande reoperatie na darmchirurgie, is dat wat
anders dan een daags tevoren geplande reoperatie omdat
de patiënt op de vierde dag na een sigmoïdresectie hoge
koorts kreeg? Telt een ongeplande reoperatie waarbij
geen enkele intra-abdominale afwijking wordt gevonden
ook mee?
Zorgvuldig definiëren wat precies gemeten moet worden
en daar uitleg en instructie over geven, zijn absolute
minimumeisen om tot een betrouwbare registratie te
kunnen komen.
Deze zomer werden we weer opgeschrikt door alarme-
rende nieuwskoppen in de lekenpers over de kwaliteit
van de chirurgische zorg van patiënten met mammacar-
cinoom. Een blik op de ranglijst laat zien dat hier met
name het gebrek aan accuratesse van het veronderstelde
meetinstrument gedemonstreerd werd. Wanneer sprake
blijkt te zijn van een spreiding van maar liefst
0 tot 40% in ons verder zo netjes aangeharkte landje vol
richtlijnen, protocollen, werkafspraken en kwaliteitscom-
missies, is niet zozeer de zorg in het geding maar het
meetinstrument. Het gaat in dezen om patiënten bij wie
kankerweefsel is achtergebleven na een eerste lokale exci-
sie van een maligne mammatumor (sic). Tellen patiënten
bij wie na een excisiebiopsie (onverwacht) sprake blijkt
te zijn van een invasief mammacarcinoom wel of niet
mee? Telt een re-excisie zonder dat in dat re-excisie-
preparaat ook daadwerkelijk invasief carcinoom wordt
teruggevonden nu wel of niet mee? Is DCIS kanker?
Wie het weet, mag het zeggen. Ik kon en kan het ner-
gens vinden.
Nog verontrustender wordt het wanneer opinionlea-
ders en lijstaanvoerders deze ranglijst vervolgens niet
nuanceren maar met een gemengd gevoel van zelfge-
noegzaamheid en bezorgdheid de pers te woord staan.
De Inspecteur voor Volksgezondheid kan vervolgens
niet anders dan weer – en dit keer aan maar liefst de
helft van alle ziekenhuizen in Nederland – om een ver-
beterplan vragen. Uiteraard om geen afbreuk te doen
aan de beoogde zorgvuldigheid wel graag weer reageren
binnen 6 weken. Deze eis blijft zelfs van kracht als men
erop gewezen wordt dat de nota van het NABON die
aan deze indicator ten grondslag ligt, in april 2008 juist
op dat punt herzien is.
Wie is hier nu eigenlijk mee gebaat?
De maatschappij mag van de Nederlandse chirurgen
absolute topkwaliteit verwachten; Nederlandse chirur-
gen zullen zich toetsbaar op moeten stellen en bereid
moeten zijn om hun kwaliteit steeds waar nodig en
mogelijk verder te verbeteren.
Elkaar de maat nemen, akkoord. Maar alleen niet met
elastiek.
«
Oplossing raadsel hoofdredactioneel
NTvH 2008 (6)
Kun je met de getallen 1, 3, 4 en 6 een som beden-
ken waar 24 uitkomt?
6 = 6 = 24
1-3
/4
1
/4
21901-3_NTVH 0708.indd 26521901-3_NTVH 0708.indd 265 01-10-2008 11:03:5601-10-2008 11:03:56

266
van de bestuurstafel
prof. dr. D.A.
Legemate,
voorzitter
Nederlandse
Vereniging voor
Heelkunde
prof. dr. I.H.M. Borel
Rinkes
voorzitter Concilium
Chirurgicum
De chirurg-in-vervolgopleiding past niet meer binnen
het huidige opleidingsconcept en deze opleidingsvorm
dient te worden afgebouwd om plaats te maken voor
een gedifferentieerde opleiding binnen zes jaar. Dit is de
overall conclusie van een uitgebreide inventarisatie bij
de subverenigingen, het moderamen van het Concilium
Chirurgicum en de VAGH.
De chivo-opleiding kon in de tachtiger jaren ontstaan
bij de gratie van een overschot aan algemeen chirurgen
in die jaren. In de afgelopen twintig jaar werd het chivo-
schap gezien als een welkome aanvulling op de algemene
opleiding. Er ontstond inmiddels namelijk ook behoefte
aan meer gedifferentieerd opgeleide chirurgen. De oplei-
ding wordt hoog gewaardeerd en de laatste jaren willen
veel aankomend chirurgen dan ook een chivo-opleiding
volgen. Op de arbeidsmarkt leidde dit tot een oververza-
diging van het aantal gastro-intestinaal en oncologisch
chirurgen; bovendien was er sprake van overkwalificatie.
Niet onbelangrijk is dat chirurgen nu pas laat in hun
carrière een vaste positie bemachtigen, hetgeen maat-
schappelijk en persoonlijk gezien onwenselijk is.
Al langere tijd is er discussie of de chivo-opleiding moet
blijven voortbestaan. Met name binnen de NVvV en de
NVT is men al langer van mening dat een gedifferen-
tieerd chirurg prima binnen zes jaar kan worden
opgeleid. Ook de andere verenigingen zijn inmiddels
deze mening toegedaan, hoewel de NVvL nog in de
richting van een 2-3-2-opleiding neigt. Belangrijk is dat
de aankomende chirurgen nu ook duidelijk een voorkeur
uitspreken voor een korter en meer gedifferentieerd
opleidingstraject.
Eigenlijk vallen op dit moment alle stukjes in elkaar: het
plan SCHERP, met daarin de mogelijkheid tot eerder
differentiëren binnen een modulaire opleiding, de wens
van de overheid de opleidingsduur te beperken met de
daaraan gekoppelde zesjaarsfinanciering, de onmoge-
lijkheid om de chirurgie nog in de volle breedte uit te
oefenen, de wens van de aankomend chirurg om goed
te zijn in een bepaald deelgebied en last but not least de
patiënt, die steeds meer vraagt om een gedifferentieerd en
goed opgeleide specialist. Het is dus duidelijk: tijd om nu
te veranderen en niet te lang te wachten.
Geen plaats meer voor de algemeen chirurg? Een meer-
derheid concludeert dat er inderdaad geen plaats meer
is voor de algemeen opgeleide chirurg. Toch is een goed
algemeen basisniveau beslist noodzakelijk en dit moet dan
ook geborgd worden in de eerste vier jaar. Gedurende de
differentiatiejaren kan en moet deze basis worden besten-
digd, zodat de dienstverplichtingen op verantwoorde
wijze kunnen worden vervuld. Daarnaast zullen, zoals
destijds al verwoord in het Strategisch Plan, regionale net-
werken mede ondersteuning geven aan een goede en brede
chirurgische zorg.
Geen chivo-schap, maar nog wel fellowships. Er zal in
de toekomst een zekere behoefte blijven bestaan aan chi-
rurgen die na hun gedifferentieerde opleiding zich verder
specialiseren om bepaalde patiënten toch de noodzake-
lijke goede zorg te kunnen verlenen. De binnen zes jaar
opgeleide gedifferentieerde chirurg kan immers niet alles
binnen zijn gebied beheersen. Fellowships na de opleiding
blijven noodzakelijk, maar zullen meer afgestemd zijn op
de behoefte in de markt en korter duren dan het huidige
chivo-schap.
«
De chivo-opleiding:
tijd voor verandering

267
»
H.H.J. Wegdam,
chirurg
Holy Family Hospital,
Techiman, Ghana
foto’s:
H.H.J. Wegdam
snijden zonder grenzen
Als je ervoor kiest om te gaan werken in een land als
Ghana, 6 graden boven de evenaar, dus met maximaal
tropische omstandigheden en weinig industrialisatie,
dan kies je als traumachirurg voor een leven met lastige
afwegingen.
Je poliklinische patiënten bestaan voor een groot deel
uit cripples, doordat eenvoudig te behandelen fracturen
medisch of traditioneel veelal mishandeld zijn. Die een-
voudige behandeling bestaat gedeeltelijk uit het opereren
van die fracturen en als het even kan een beetje vers.
Dat kunnen ze hier niet zo goed en jij kunt dat wel, dus
dat wordt je bijdrage hier: voorkomen dat mensen onno-
dig invalide worden en dokters opleiden zodat ze dat ook
kunnen gaan doen.
Maar de vraag is of dat hier wel gedaan kan worden in
zo’n afgelegen tropisch ziekenhuisje, waar voor je komst
voornamelijk hernia’s en sectio’s gedaan werden.
Je hebt een Nederlands gevormd medisch geweten bij
een Afrikaanse werkkring nietwaar, en ja, inderdaad is er
nogal wat om je zorgen over te maken.
Steriel of niet-steriel_ Steriliteit lijkt hier vaak
meer een streven naar vorm dan naar inhoud. Alle
OK-kleding en afdekmateriaal zijn prachtig groen, maar
zijn ze ook steriel als ze van de sterilisatie komen? In
Afrika worden de afdekmaterialen om kosten te besparen
ook bijna altijd te krap gemaakt. En wie controleert of de
autoclaaf werkt op de juiste graden en tijd?
Alle ramen van de operatiekamer zijn voorzien van lou-
vres, een soort klapraampjes die nooit geheel afsluiten. Er
ligt dan ook in bepaalde seizoenen binnen overal een dun
laagje stof.
Dat stof komt ook bij operaties de operatiekamer binnen
en ontziet niet speciaal de wond.
Laminair-ﬂow kun je niet verwachten van een soms wer-
kende airco, maar wel ongebreideld opwaaiend stof.
Tweedehands implantaten_ Implantaten zijn
vaak voor een tweede leven afgestaan door patiënten en
verzameld op een OK in Nederland door personeel met
een groot hart voor Afrika. Die schroeven, platen en
pennen zijn hier natuurlijk goud waard. Ze gaan erin en
eruit. Ze zijn dus zelden nieuw en er zitten vaak bescha-
digingen op, maar hoe lang gaan ze nog mee? Er is geen
boekhouding van hoe vaak en hoe lang een plaat hoeveel
kilo gedragen heeft. Een enkele plaatbreuk roept je weer
bij de les, maar dat zagen we in Holland ook wel ondanks
gebruik van altijd nieuwe implantaten.
Personeel en afdeling_ We hebben slechts één
oﬃcieel opgeleide OK-verpleegkundige, de rest zijn
midwives of door de wol geverfde ward-assistants.
Sommigen zijn ontegenzeggelijk goed, maar er was een
cultuuromslag nodig om ze te laten wennen aan strikte
steriliteitsregels bij botoperaties, want bij sectio’s en
hernia’s kwam dat niet zo nauw.
De chirurgische afdeling is een vergaarbak van alle
geopereerde botpatiënten, waaronder heupen en andere
implantaten, maar ook osteomyelitiden. En dan nog niet
te spreken over de onvermijdelijke peritonitisbuiken,
door bijvoorbeeld tyfus, met drains aan alle kanten.
Pogingen om grote ellende wat gescheiden te houden
van minder ellende, houden op bij de drang hier vrou-
wen en mannen ook nog te scheiden. Het lukt gewoon
niet infecties ordelijk te scheiden van redelijk schoon.
Over water en wijn
Niet goed af te sluiten louvreramen

268
»
snijden zonder grenzen
Middelen_ Dan de aangewende antibiotica en vac-
cins. Waar komen ze vandaan? India, Nigeria en China
hebben hier een twijfelachtige reputatie opgebouwd.
Is de uiterste houdbaarheidsdatum niet verstreken en
zit erin wat erop staat? Altijd gekoeld geweest of alleen
gedurende het laatste stukje van de trip?
Ten slotte de antistolling. Lang was het hier niet voor-
handen en je wist dat je ernstige risico’s liep. Soms
werd je weer herinnerd aan beelden van vóór de anti-
stolling in Nederland: plotselinge dood of een naar
lucht happende patiënt met een massale longembolie
na operatie.
We zagen het hier weer meer dan me lief was. Sinds
kort hebben we de beschikking over warfarine en laag-
moleculaire heparine. De introductie werd verzorgd
door Nederlandse coassistenten en om het gebruik
levendig te houden werd een groot bord aan de muur
op de chirurgische afdeling opgehangen.
Het werkt wel als het allemaal klopt, maar het klopt
niet altijd: INR-reagens op, warfarine niet meer te
krijgen, de INR-uitslag komt pas na twee dagen of de
patiënt kan het niet meer betalen. Eigenlijk een brug
te ver in de organisatiegraad en mogelijkheden van een
gemiddeld ziekenhuis in Ghana.
Weten en meten_ We zijn natuurlijk toch vanaf
het begin gewoon aan de slag gegaan met het opereren
van allerlei botcondities na trauma. Eerst veel gebruik-
gemaakt van externe fixateurs, toen kwamen de platen
en wat later de pennen, de DHS, de gamma nail en de
heupplastieken. Intussen zijn hier door die twaalf jaren
heen zo’n 850 interne fixaties gedaan van allerlei soort
en meestal met gebruikte implantaten.
Het leek voorspoedig te gaan, maar wat als er eens
iemand komt kijken naar de adequaatheid van ons een-
voudige optrekje voor deze ingrepen? Hoe kun je dan
wat weten, zonder te hebben gemeten? Dus de vraag
kwam weer terug: kan botchirurgie veilig in onze tro-
pische setting hier of doen we te veel water bij wijn, die
toch al geen topwijn genoemd mag worden?
Bij trombose en preventie hebben wij – en wie niet? –
problemen met meten.
Maar vragen over steriliteit, operatiekamerfaciliteit,
mate van adequate opleiding van technici en artsen,
afdelingsproblemen, hergebruik van implantaten en
effectiviteit van geneesmiddelen kunnen in belangrijke
mate beantwoord worden door een onderzoek te doen
naar infectiegraad bij onze chirurgie van de gesloten
fractuur waarbij een implantaat werd ingebracht.
Onderzoek in Ghana_ We boften wel tweemaal.
Eerste bof was dat door Boxma et al. in 1996 een uit-
gebreid onderzoek (Dutch Trauma Trial) was gedaan
naar de effectiviteit van antibioticagebruik in een grote
groep patiënten met gesloten fracturen.1
Spoedactie in de dienst
Onderweg met residents naar een heupoperatie
Poging om antistolling in te voeren

269
Dat bood ons een voorbeeld voor een opzet van eigen
onderzoek en tevens een betrouwbaar referentiekader.
In Afrika is geen behoorlijk onderzoek gedaan naar een
vergelijkbaar onderwerp. Overigens maakte Boxma in
zijn proefschrift dezelfde opmerking over het westen…
Tweede meevaller was dat we altijd twee coassisten-
ten uit Nijmegen hebben, die hier via het Nijmeegs
Institute of International Health drie maanden voor
een tropenstage komen.
Dit bood de mogelijkheid over een paar jaar pros-
pectief materiaal te verzamelen en te bewerken. Hun
Ghanese collega’s zien in de regel niets in onderzoek,
want dat brengt niets op. Dus het is echt een meer-
waarde van de Nederlandse co’s, dat ze ons altijd
helpen zicht te krijgen op ons eigen materiaal.
Prospectief onderzoek werd verricht in Holy Family
Hospital naar 194 patiënten die voor hun gesloten frac-
turen met 215 implantaten werden behandeld door één
chirurg in ruim vier jaar tijd.2
De onderzoeksopzet was
vergelijkbaar met die van de Dutch Trauma Trial. Van
de patiënten kon 73% worden gevolgd met controle op
wondinfectie na een week, een maand en vier maanden.
Er zijn vele banale redenen waarom patiënten niet terug-
komen en de niet-betaalde rekening is er één van.
We kwamen uit op een infectiepercentage van 3,3% tegen-
over 3,6% bij deze categorie patiënten in de Dutch Trauma
Trial. Een infectiegraad dus die vergelijkbaar is met de
Nederlandse situatie, maar we beseﬀen terdege dat een ver-
gelijking met deze fraaie Dutch Trial hier en daar mank gaat.
Maar onze score is toch niet slecht. Terwijl hier toch maar
weinig zaken ons echt meezitten en wat hebben we alle-
maal niet tegen? Is het dan toch waar dat de Afrikaanse
patiënt beter al die contaminaties – die hij ontegenzegge-
lijk oploopt – kan verwerken dan de westerse patiënt?
Lage impactfactor, maar grotere impact_ We
hebben onze resultaten bewust gepubliceerd in Tropical
Doctor, een tijdschrift dat weliswaar geen top rating heeft,
maar wel veel gelezen wordt in Afrika.
Ja, alweer wat water bij de wijn: niet gaan voor een
gerenommeerd tijdschrift dat hier niet gelezen wordt,
maar voor een praktische Afrikaanse evenknie, geredi-
geerd in Groot-Brittannië. Eindelijk ligt er nu eens iets
vast over dit onderwerp door een onderzoek van eigen
Ghanese bodem. Intussen zouden we de patiëntenaantal-
len al kunnen verdubbelen, waardoor de resultaten nog
betrouwbaarder kunnen worden.
Verantwoorde risico’s_ We namen risico’s, maar het
was het waard, want we weten daardoor nu dat we hier in
onze setting wat de infectiegraad betreft, gewoon verant-
woord botoperaties kunnen doen.
De tromboseprofylaxe is nog niet goed opgelost. Dat is
een volgende uitdaging, maar de problemen die daarmee
samenhangen, wegen niet op tegen het voordeel voor al die
jonge mensen die nu een ongeval kunnen krijgen zonder
direct voor de rest van hun leven invalide te worden.
«
Wordt vervolgd.
Begin artikeltje Tropical Doctor
Literatuur
1 Boxma H, Broekhuizen T, Patka P, Oosting H. Randomised controlled trial of single-dose antibiotic prophylaxis in surgical treatment of closed
fractures: the Dutch Trauma trial. Lancet 1996;347:1133-7.
2 Saris CG, Bastianen CA, Swieten M van, Wegdam HH. Infection rate in closed fractures after internal ﬁxations in a municipal hospital in Ghana.
Tropical Doctor 2006;36:233-5.
466

270
»
dr J. de Vries,
chirurg-oncoloog
Afdeling Heelkunde,
Universitair Medisch
Centrum Groningen
cochrane-review in perspectief
Zelfonderzoek
borsten zinloos?
Een herziening uit oktober 2007 van een reeds in
2003 verschenen Cochrane-review1
heeft deze zomer
aanleiding gegeven tot veel opschudding in de profes-
sionele en publieke media. Het gaat om de waarde
van borstzelfonderzoek bij de reductie van sterfte aan
borstkanker.
Het doel van de (herziening van de) systematische
review was om te bepalen of regelmatig borstzelfonder-
zoek invloed heeft op de mortaliteit en morbiditeit van
borstkanker. Daartoe werd in de Cochrane Library en
PubMed gezocht naar gerandomiseerde trials over dit
onderwerp. Drie trials werden gevonden die voldeden
aan de criteria: uit Rusland (St. Petersburg)2
, China
(Shanghai)3
en de Philippijnen (Manilla)4
. De gegevens
van de laatste trial werden overigens uiteindelijk toch
niet meegenomen in de analyse omdat de trial voortijdig
gestaakt wegens slechte compliance. Daarmee verande-
ren de conclusies niet ten opzichte van die in 2003. Er
loopt nog een vergelijkbare trial bij 120.000 vrouwen in
India (Kerala).
In de trials uit Rusland en China werd gebruikgemaakt
van zogenaamde clusterrandomisatie: medewerksters
van bedrijven werden (per bedrijf ) door randomisatie
toegewezen aan een controlegroep (geen borstzelf-
onderzoek) of een interventiegroep (maandelijks
borstzelfonderzoek). In totaal hebben 388.535 vrouwen
deelgenomen aan de onderzoeken. Inclusie vond plaats
in de jaren 1985 tot 1995 en de vrouwen werden 10 jaar
gevolgd. De interventiegroepen kregen een duidelijke
instructie over de systematiek van het borstzelfonder-
zoek en een kalender als reminder. Bij de Chinese trial
was de instructie uitgebreider en de compliance waar-
schijnlijk daardoor ook beter. In beide onderzoeken
bleek na enkele jaren de compliance te verminderen,
hetgeen verbeterde door een opfriscursus.
Belangrijkste conclusie van deze review is dat er geen
verschil in borstkankersterfte was in beide groepen
(RR 1,05, 95%-BI 0,90-1,24).
Alleen in de Russische trial werden meer tumoren
gevonden in de interventiegroep, maar dat komt
waarschijnlijk door de betere beschikbaarheid van
beeldvormende technieken in St. Petersburg. Wat
betreft de morbiditeit werden bijna tweemaal zo veel
biopsieën met benigne resultaat gedaan in de interven-
tiegroep (3406) als in de controlegroep (1856). Over
de behandeling worden alleen in het Chinese onder-
zoek gegevens verstrekt. Er was geen verschil, waarbij
overigens in beide groepen het hoge percentage mastec-
tomieën opvalt (94,4% versus 95,8%). Blijkbaar was de
borstsparende behandeling nog niet goed beschikbaar.
Commentaar_ Uit deze review wordt duidelijk dat
borstzelfonderzoek geen gunstige invloed heeft op de
sterfte aan borstkanker en bovendien zelfs schadelijk
kan zijn door het sterk toenemende aantal diagnosti-
sche procedures. De gegevens zijn echter verkregen in
een tijd en op een plaats waar moderne diagnostische
en therapeutische mogelijkheden niet optimaal beschik-
baar waren. Met de huidige beeldvormende technieken
zou het aantal invasieve procedures wel eens kleiner
kunnen zijn (maar ook nóg groter).
De Nederlandse Kankerbestrijding heeft in deze update
aanleiding gezien haar beleid in dezen te herzien. Op
de homepage van hun website www.kankerbestrijding.
nl wordt daar melding van gemaakt en de folder over
borstzelfonderzoek is niet meer beschikbaar. Op de
site van de Borstkanker Vereniging Nederland (www.
borstkanker.nl) wordt nog wel borstzelfonderzoek aan-
geraden en uitgelegd.
Uit deze review kan echter geen conclusie getrokken
worden over de eﬀecten op mogelijk borstsparende
behandeling door (vroege) detectie door middel van
borstzelfonderzoek. Borstsparende behandeling was
namelijk geen eindpunt van de onderzoeken en was
blijkbaar ook niet voldoende beschikbaar. Verder is in
deze populaties geen risicostratiﬁcatie gedaan en zijn
de aanbevelingen dus slechts geldig voor de algemene
populatie. Voor vrouwen met een verhoogd risico zijn
overigens de adviezen met betrekking tot de frequentie
van lichamelijk onderzoek ook recent naar beneden toe
bijgesteld.
De meeste Nederlandse media hebben uitgebreid aan-
dacht besteed aan deze bevindingen en veelal op een
correcte wijze, hoewel het moeilijk blijkt uit te leggen
waarom deze vorm van vroege opsporing niet zinvol is.

271
Bij vrouwen gaan de conclusies in tegen hun intuïtie
en de algemene opvatting dat kanker het beste in een
vroeg stadium opgespoord kan worden. De journalist
van de Telegraaf maakt het overigens op 22 juli wel erg
bont door te stellen dat het immoreel en gevaarlijk is
zo’n hoogst nuttige methode ter discussie te stellen.
Ondanks mijn verzoek heeft hij deze stellingname nog
niet kunnen verdedigen.
Mijn advies aan de Nederlandse chirurg is borstzelf-
onderzoek niet te propageren, maar vrouwen te blijven
attenderen op signalen van borstkanker. Daarnaast
blijft het belangrijk vrouwen te wijzen op deelname aan
het bevolkingsonderzoek borstkanker. Vrouwen met
een verhoogd risico moeten worden gescreend volgens
de richtlijnen van de STOET (Stichting Opsporing
Erfelijke Tumoren); zie www.stoet.nl.
«
Literatuur
1 Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD003373. Nu gepubliceerd in The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3.
2 Semiglazov VF, Manikhas AG, Moiseenko VM, Protsenko SA, Kharikova RS, Seleznev IK, et al. Results of a prospective randomized investigation
[Russia (St.Petersburg)/WHO] to evaluate the signiﬁcance of self-examination for the early detection of breast cancer [Article in Russian]. Voprosy
Onkologii 2003;49:434-41.
3 Gao DL, Hu YW, Wang WW, Chen FL, Pan LD, Yuan Y, et al. Evaluation on the eﬀect of intervention regarding breast self-examination for decre-
asing breast cancer mortality [Article in Chinese]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 2006;27:985-90.
4 Pisani P, Parkin DM, Ngelangel C, Esteban D, Gibson L, Munson M, et al. Outcome of screening by clinical examination of the breast in a trial in
the Philippines. Int J Cancer 2006;118:149-54.
466
Bron: Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination of breast cancer.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3.

272
T.M. van Ginhoven,
arts-onderzoeker
Afdeling Heelkunde,
Erasmus Medisch
Centrum, Rotterdam
C.M. Moues,
aios
Afdeling Plastische
chirurgie, Erasmus
Medisch Centrum,
Rotterdam
L. Dawson,
intensivist-internist
Afdeling Intensive
care, Reinier de Graaf
Gasthuis, Delft
K.M. Han, radioloog
Afdeling Radiologie,
Reinier de Graaf
Gasthuis, Delft
dr. J. Koning,
vaatchirurg
Afdeling Heelkunde,
Reinier de Graaf
Gasthuis, Delft
casus
Inleiding_ Ischemie van het ruggenmerg is een zeld-
zame complicatie bij de chirurgische behandeling van
het aneurysma van de abdominale aorta (0,25%).1
Het
presenteert zich als een acuut medullair syndroom met
sensibiliteitsuitval onder een bepaald niveau, paraplegie of
paraparese en disfunctie van organen al dan niet gecombi-
neerd met pijn. Daarbij komt een autonome disregulatie
die zich uit in hypotensie, hyperemie van de huid en
bradycardie als gevolg van sympathische uitval bij persis-
terende parasympathische functie.2
Het exacte mechanisme van neurogene shock is ondui-
delijk. Wellicht dat tijdelijke lokale effecten op de
impulsgeleiding door elektrolyten of neurotransmitter
veranderingen in het getraumatiseerde, oedemateuze
of ischemische ruggenmerg een rol spelen.3
Dit artikel
beschrijft het uitzonderlijke ziektebeloop van een patiënt
die een perifere vaatreconstructie onderging – vijf jaar na
abdominale aortachirurgie – met als complicatie neuro-
gene shock. Niet alleen de educatieve ziektegeschiedenis,
maar ook de anatomie die aan de shock ten grondslag ligt,
zullen wij bespreken.
Casus_ Een 77-jarige man met hypertensie, nefros-
clerose, artriumfibrilleren, mitraalklepinsufficiëntie en
obstruerend vaatlijden in de voorgeschiedenis kwam in
shock op de spoedeisende hulp. De patient had het alarm-
nummer gebeld en melding gemaakt van acuut ontstane
buikpijn en neiging tot collaps; ambulancepersoneel trof
hem vervolgens thuis niet aanspreekbaar aan. De patiënt
had 5 jaar eerder een end-to-side aortobifemorale bypass
gekregen in verband met fors obstructief vaatlijden, waar-
bij er sprake was van een opvallend matig kaliber van de
arteria iliaca communis, arteria iliaca interna en externa
beiderzijds. De proximale anastomose was end-to-side
gemaakt, met de gedachte dat de circulatie via het eigen
iliacale systeem nog kon functioneren. Rechts is de pro-
these side-to-side geanastomoseerd op de arteria femoralis
communis (AFC) en doorgetrokken naar de proximale
poplitea alwaar een end-to-side anastomose vervaardigd
is. De linker poot was end-to-end geanastomoseerd op
de lange profundaplastiek die in dezelfde setting was ver-
richt. Tevens was een bypassprothese van de linkerlies
naar de supragenuale arteria poplitea geplaatst. Hierna
bestond een goede arteriële circulatie van de benen.
Vier jaar na deze operatie ontstond een aneurysma spu-
rium ter plaatse van de side-to-side anastomose aan de
rechterzijde. Deze was operatief gecorrigeerd waarbij een
dacron interponaat werd gebruikt om de prothesedelen
met elkaar te verbinden. De connectie met de AFC werd
hiermee verbroken (figuur 1). Bij deze operatie bleek
de prothesepoot in het geheel niet ingegroeid in het
Neurogene shock na operatieve correctie
van een aneurysma spurium bij een
patiënt met obstruerend aorto-iliacaal
vaatlijden
Samenvatting
Deze casus beschrijft de ziektegeschiedenis van een
77-jarige man die op de spoedeisende hulp (SEH)
kwam na een collaps en acuut ontstane buikpijn. De
patiënt had vijf jaar daarvoor een aortobifemorale
bypassoperatie ondergaan in verband met aorto-
iliacaal obstruerend vaatlijden en één maand geleden
was een aneurysma spurium bij de anastomose in de
rechterlies operatief hersteld. De patiënt vertoonde
bij binnenkomst op de SEH tekenen van shock. Een
intra-abdominale bloeding kon niet worden uitgeslo-
ten, waarop een exploratie op de operatiekamer volgde
waar echter geen bloedingsfocus werd gevonden. De
patiënt is overgeplaatst naar de intensive-care unit,
alwaar bij vervolgonderzoek aan een neurogene shock
werd gedacht. Een bilaterale pneumonie werd de
patiënt uiteindelijk fataal. Obductie bevestigde de
diagnose neurogene shock. Mogelijk heeft de laatste
operatie de kritische collaterale circulatie naar het rug-
genmerg onderbroken en gezorgd voor een
verminderde doorbloeding van het ruggenmerg.

273
»
omgevende bindweefsel. Dit wijst sterk of is zelfs bewij-
zend voor een een laaggradige infectie.
Zesentwintig dagen na deze laatste procedure kwam de
patiënt op de SEH in verband met collaps, acuut ont-
stane lage rugpijn en een pijnlijke buik. We zagen een
koude, klamme, onvoldoende gecirculeerde man met een
bloeddruk van 60/20 mmHg, een pols van 40 slagen
per minuut en een oortemperatuur van 37,2 °C. Patient
gebruikte naast Marcoumar® Coaprovel® in een eenmaal-
daagse dosis van een tablet van 300/12,5 mg. Onderzoek
van het abdomen leverde geen bijzonderheden op. In
de rechterlies zagen wij een oppervlakkige wondinfectie
en een rood/blauw gemarmerd bovenbeen. De perifere
pulsaties aan de benen waren beiderzijds zwak. Het
laboratoriumonderzoek was als volgt: hemoglobine 4,9
(8,4-10,9) mmol/l, MCV 94 fl, hematocriet 0,25 l/l,
leukocyten 10,3 x 109/l (3,5-11), ureum 16,1 mmol/l
(2,5-7,0), creatinine 204 mmol/l (70-130), bezinking
83 mm/uur (1-15), CRP 136 mg/l (0-10), INR 5,3
(2,0-4,0), troponine-I 1,18 ng/ml (< 0,1) en lactaat 2,9
mmol/l (0,7-2,1). De overige parameters waren niet
afwijkend. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan
verschijnselen van cardiogene shock, hypovolemische
shock op basis van verbloeding of een septische shock.
Bij aanvullend onderzoek werd door middel van een
elektrocardiogram en echocardiografie een cardiale oor-
zaak van shock uitgesloten. Omdat gedacht werd aan
een ernstige intra-abdominale verbloedingsshock, bij
een doorgeschoten INR ten gevolge van lekkage van de
mogelijk geïnfecteerde prothese is de patiënt direct naar
de operatiekamer gebracht. Er werd geen aneurysma of
lekkage aangetroffen. Postoperatief is de patiënt aan de
beademing op de intensive care opgenomen voor hemo-
dynamische ondersteuning. Ook op de intensieve care
maakte de patiënt perioden van extreme hypotensie en
bradycardieën door waarvoor hij medicamenteus behan-
deld werd met atropine en dopamine. Bloedkweken
afgenomen ten tijde van het SEH-bezoek bleven negatief.
Ook waren er geen aanwijzingen voor bloedverlies in de
tractus digestivus. Zijn enige familielid vermeldde dat
patiënt klaagde over pijn in zijn rechterbovenbeen en
spierzwakte in de beide benen na de correctie van het
aneurysma spurium. Het lopen verslechterde zodanig
door afnemende spierkracht in de beide benen dat een
rolstoel noodzakelijk werd.
Tijdens het vervolgonderzoek vonden wij een goede
spierkracht in het bovenlichaam, maar een vermin-
derde spierkracht aan de onderste extremiteiten met
afwezige kniepees- en achillespeesreflexen. Onder
het niveau van T10 was de sensibiliteit verminderd.
Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan neurogene
shock op basis van ischemie van het ruggenmerg. Hierop
werd een MRI-scan vervaardigd (figuur 2). Deze liet
een oedemateus ruggenmerg zien met een subtiele hoge
intensiteit op de T1- en T2-afbeeldingen, indicatief voor
ischemie met bloeding.
Twee weken na opname op de intensive care kon de
patiënt worden gedetubeerd. Patiënt werd vervolgens
respiratoir insufficiënt door sputumretentie bij slecht
ophoesten ten gevolge van een verminderde spierkracht
secundair aan inactiviteitsatrofie en critical illness neuropa-
thie. Twee dagen later overleed hij onder een abstinerend
palliatief beleid.
Bij obductie werden forse arteriosclerose en een aorto-
bifemorale prothese in situ gevonden zonder tekenen van
infectie of lekkage. De spinale arteriën (rami spinalis)
bevatten lichte arteriosclerose, maar geen obstructie of
trombose. Het ruggenmerg was totaal necrotisch vanaf de
Figuur 1: De anatomie na de eerste (met side-to-side
anastomose van de prothese op de arteria femoralis
communis rechts). De arteria iliaca externa is beiderzijds
geoccludeerd, de arteria iliaca communis en interna zijn
beiderzijds sterk vernauwd.
Figuur 2: Ischemie van het ruggenmerg. De sagittale coupe
(T1 en T2 gewogen) van het thoracale en het lumbale
ruggenmerg laat syringomyelie op thoracaal niveau zien en een
oedemateuze conus met subtiele hoge intensiteitszones op alle
sequenties wat duidt op ischemie met een kleine bloedingsregio.
syringomyelie
T1 T2
subtiele hoge
intensiteitszones
oedemateuze
conus

274
casus
conus tot 16 cm craniaal hiervan en alleen centraal necro-
tisch van 16 tot 20 cm craniaal van de conus (figuur 2).
De uiteindelijke doodsoorzaak was een uitgebreide bilate-
rale pneumonie.
Discussie_ Ischemie van het ruggenmerg wordt meest-
al beschreven als complicatie van vasculaire chirurgie van
de thoraco-abdominale aorta.2
De incidentie na abdomi-
nale chirurgie varieert tussen de 0,2 en 1%.4-6
Oorzakelijke
factoren die in de literatuur genoemd worden in relatie
met abdominale vaatchirurgie zijn: langdurig afklem-
men van de aorta, suprarenaal afklemmen en hypotensie
tijdens de procedure.7
Andere beschreven mechanismen
zijn: hypoperfusie van een arteriosclerotisch vaatstelsel,
athero-embolisatie en occlusie van de hypogastrische
circulatie.2,7
De volwassen vasculaire anatomie van het ruggenmerg
verklaart grotendeels de plaats van het ontstaan en de
gevolgen van ischemie. De bloedvoorziening van het rug-
genmerg kan in drie arteriële divisies worden ingedeeld:
het proximale, het intermediaire en het terminale gedeelte
(figuur 3). Het proximale arteriële systeem wordt gevormd
door de aorta en heeft hiermee een grote capaciteit. Het
intermediaire deel vormt de verbinding tussen de aorta
en de arteria spinalis anterior en posterior. In de vroege
embryologische situatie was elk segment van het ruggen-
merg verbonden met de aorta via een eigen (segmentale)
arterie. Veel van deze takken atrofiëren en verdwijnen al
voor de geboorte, waardoor er meestal 1 of 2 cervicale,
2 of 3 thoracale en 1of 2 lumbale segmentale arteriën
blijven bestaan. Een voorbeeld hiervan is de arterie van
Adamkiewicz. Deze vermindering in capaciteit wordt
nog verder beïnvloed door het lange verloop en de kleine
diameter van deze vaten.1
Het grote vermogen van het
proximale deel is voor de bloedvoorziening van het ter-
minale deel van weinig waarde door de geringe capaciteit
van het intermediaire deel. Het terminale systeem wordt
gevormd door drie longitudinaal verlopende arteriën;
één anterieur en twee posterieur. De arteria spinalis ante-
rior, een dunne en tortueus verlopende arterie, verzorgt
meer dan 50% van de bloedvoorziening van het onder-
ste tweederde deel van het ruggenmerg. De arterie van
Adamkiewicz (arteria radicularis magna) is de grootste
ramus spinalis (intermediaire systeem, segmentale arterie)
die het ruggenmerg voedt door te anastomoseren met de
arteria spinalis anterior. In 70% van de gevallen is dit een
aftakking van de intercostale of lumbale arterie aan de
linkerkant ter hoogte van T8-L1.8
Als het proximale of intermediaire systeem gecompromit-
teerd wordt, moet de bloedvoorziening via de arteria iliaca
interna (AII) naar het distale ruggenmerg gewaarborgd
worden. De pariëtale takken van de AII anastomoseren
met de lumbale en midsacrale arteriën proximaal en met
de circumflexe takken van de arteria iliaca externa en
de arteria femoralis communis distaal. Indien ook dit
systeem faalt, zijn de collateralen via de arteria femoralis
profunda van groot belang.9
Bij obductie vonden we een totale necrose van de het
distale ruggenmerg (figuur 4). Volgens Glovickzi et al.10
hoort dit tot type-1-ruggenmergletsel, dat geassocieerd is
met globale ischemie vanaf de conus tot het distale gedeel-
te van het ruggenmerg. Differentiaaldiagnostisch moet
gedacht worden aan ischemie op basis van hypoperfusie
en/of trombotische occlusie van de spinale arterie, of een
van de andere voedende takken. Bij obductie is geen trom-
bose gevonden. Verder liet het meest craniale deel van
het aangetaste ruggenmerg alleen centrale necrose zien
hetgeen beter past, alhoewel niet specifiek, bij ischemie op
basis van hypoperfusie dan trombotische occlusie.
Bij onze patiënt was de circulatie via de AII zeer slecht
ontwikkeld hetgeen duidelijk zichtbaar was op het
beeldvormend onderzoek. De bifurcatieprothese zorgde
voor een goede circulatie van de arteria profunda die via
collateralen verbinding maakte met het arteria-iliaca-
internasysteem. De resectie van het aneurysma spurium
leidde tot uitschakeling van de verbinding van de bifurca-
tieprothese met de arteria profunda aan de rechterzijde,
waardoor de collaterale capaciteit naar de arteria iliaca
interna (en ruggenmerg) is verminderd. De vascularisatie
van het ruggenmerg via de normale anatomie is bij de
laatste ingreep ongewijzigd gebleven. Mede gezien het feit
Figuur 3: De bloed-
voorziening van het
ruggenmerg. Het proximale
systeem wordt gevormd
door de aorta (grijs). In
het rood geaccentueerd
het intermediaire systeem
gekenmerkt door de
lange arteriën met een
kleine diameter. De
lage dichtheid van deze
vaten zorgt voor grote
waterscheidingsgebieden.
In het midden bevindt zich
de arterie van Adamkiewicz.
Het terminale systeem is
niet getekend in deze figuur.
Neurogene shock na operatieve correctie van een aneurysma spurium bij
een patiënt met obstruerend aorto-iliacaal vaatlijden

275
dat de patiënt orale antistolling gebruikte en er bij obduc-
tie geen trombose werd gevonden van de arteria spinalis
anterior, beschouwen wij de tweede ingreep en de vermin-
derde collaterale capaciteit als oorzaak van de ischemie.
Op basis van het lage hemoglobinegehalte, een INR van
5,3, tekenen van shock en vermoeden van een geïnfecteerde
prothese, waarbij een naaddehiscentie of bloeding vaak
optreedt, werd een verbloedingsshock het meest waar-
schijnlijk geacht. Macroscopisch was er geen aanwijzing
voor bloedverlies in de tractus digestivus. Ook was er in het
laboratoriumonderzoek geen ureum/creatininediscrepantie
en passen het hoge serumureum en -creatinine bij de langer
bestaande nierfunctiestoornis, waarschijnlijk door nefro-
sclerose. Het troponine I was slechts licht verhoogd door
myocardischemie secundair aan
de hypotensie en de anemie.
Daarbij was er waarschijnlijk
ook sprake van coronairsclerose.
Transmurale ischemie werd
met een ECG, en cardio-
gene shock met een echo cor
uitgesloten.
Aan de mogelijkheid van
een neurogene shock is niet
gedacht, hoewel de brady-
cardie in combinatie met de
hypotensie hier wel een aan-
wijzing voor was.
Tot slot_ Deze casus
demonstreert ons het karakter
van de neurogene shock. Het onderstreept het belang
van een goede (hetero)anamnese en een zorgvuldig licha-
melijk onderzoek, ook in acute situaties. Daarnaast leert
het ons het belang van collateralen in het geval van aorto-
iliacale atherosclerose en bypasschirurgie. Het illustreert
het belang van preoperatieve screening naar de pelviene
circulatie bij patiënten met obstruerend lijden van de
distale aorta. Het waar mogelijk in de circulatie houden
van de arteria iliaca interna en de arteria profunda femoris
zou het risico op ischemie van het ruggenmerg kunnen
verkleinen. Het optreden van paraplegie na infrarenale
aortachirurgie is bekend en beschreven. Daarbij is het
optreden van neurogene shock extreem zeldzaam. Aan
deze mogelijkheid moet wellicht vaker worden gedacht bij
vaatpatiënten in shock.
«
Figuur 4: Microscopische afbeeldingen van het ruggenmerg
A: Coupe 18 centimeter craniaal van de conus laat centrale necrose van het ruggenmerg
zien. (H&E 20 x)
B: Sterkere vergroting van de centrale necrose met macrofagen en necrotisch afval zonder
aanwezigheid van vitaal weefsel. (H&E 60 x)
Literatuur
1 Szilagyi DE, Hageman JH, Smith RF, Elliott JP. Spinal cord damage in surgery of the abdominal aorta. Surgery 1978;83:38-56.
2 Rosenthal D. Spinal cord ischemia after abdominal aortic operation: is it preventable? J Vasc Surg 1999;30:391-7.
3 Meent H van de, Vos PE, Schreuder HW, Hoeven JG van der. Traumatisch ruggenmergletsel en cardiovasculaire complicaties door neurogene
shock: een mogelijke bedreiging voor het functionele herstel Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1103-6.
4 Moore AF, Klimach OE. Tetraplegia after elective abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2006;44:401-3.
5 Hands LJ, Collin J, Lamont P. Observed incidence of paraplegia after infrarenal aortic aneurysm repair. Br J Surg 1991;78:999-1000.
6 Mallick IH, Kumar S, Samy A. Paraplegia after elective repair of an infrarenal aortic aneurysm. J R Soc Med 2003;96:501-3.
7 Peppelenbosch N, Cuypers PW, Vahl AC, Vermassen F, Buth J. Emergency endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm and the
risk of spinal cord ischemia. J Vasc Surg. 2005;42:608-14.
8 Koshino T, Murakami G, Morishita K, Mawatari T, Abe T. Does the Adamkiewicz artery originate from the larger segmental arteries? J Thorac
Cardiovasc Surg 1999;117:898-905.
9 Iliopoulos JI, Hermreck AS, Thomas JH, Pierce GE. Hemodynamics of the hypogastric arterial circulation. J Vasc Surg 1989;9:637-41; discussion 641-2.
10 Gloviczki P, Cross SA, Stanson AW, Carmichael SW, Bower TC, Pairolero PC, et al. Ischemic injury to the spinal cord or lumbosacral plexus after
aorto-iliac reconstruction. Am J Surg 1991;162:131-6.
466

276
mw. drs.
C.H.M. Kramer,
eindredactrice NTvH
Hoe kwam je ertoe om mee te doen?
Ik werd gebeld door dr. Schijven of ik mee wilde doen aan
een onderzoek waarin de competenties van Nederlandse
jonge chirurgen werd vergeleken met die van Canadese
jonge klaren. In Canada worden hun competenties getest,
maar in Nederland nog niet. Het leek me wel aardig om
hieraan mee te doen.
Waaruit bestond de test?
Ik moest net als de andere twintig jonge klaren een ken-
nistoets aﬂeggen, mijn vaardigheid in uiteenlopende
chirurgische technieken laten zien in een skillslab en poli-
klinische consulten doen bij simulatiepatiënten.
Had je verwacht dat je het zo goed had gedaan?
Het ging best wel goed, maar toch kwam het als een
volkomen verrassing dat ik gewonnen had. Ik werd op
22 augustus naar de aula van het ziekenhuis gelokt waar
een surpriseparty voor me was georganiseerd. Ik kreeg
toen tot mijn verbazing de prijs uitgereikt door Marlies
Schijven van het UMC Utrecht.
Wanneer ga je naar Canada?
Voorlopig niet omdat ik binnenkort vader hoop te wor-
den, maar misschien dit najaar.
Hoe brachten de Nederlandse jonge klare chirurgen het er
vanaf in vergelijking met de Canadese?
Dat is nog niet bekend, maar daarover wordt nog
gepubliceerd.
Je werkt sinds 1 juli in de Tergooiziekenhuizen in Blaricum met
een contract voor 1 jaar. Dat gaat nu vast wel verlengd worden.
(lachend) Zo had ik het nog niet bekeken, maar dat zou
best wel eens kunnen!
Wat zijn je ambities als chirurg?
Ik zou het liefst in een opleidingsziekenhuis willen
werken en me dan met name bezighouden met traumato-
logie; daar ligt mijn hart het meest.
Op 22 september 2008 kreeg de 34-jarige Romuald van Velde tot zijn verrassing de prijs van beste jonge
Nederlandse chirurg uitgereikt in zijn ‘eigen’ kliniek, de Tergooiziekenhuizen in Blaricum, waar hij sinds
1 juli van dit jaar chef de clinique is. De prijs is een vakantie van een week in Canada voor 2 personen.
Romuald deed mee aan een vergelijkend onderzoek naar de competenties van Nederlandse en Canadese
jonge chirurgen binnen het project ‘Competence of surgeons at the start of their professional career:
international comparisons’.
Romuald van Velde uitgeroepen
tot beste jonge chirurg van Nederland
mag ik licht?
Winnaar Romuald van Velde
Foto:Tergooiziekenhuizen

277
Jonge klare aan het werk in het skillslab
Project ‘Competence of surgeons at the start of their professional career: interna-
tional comparisons’
In Canada maken chirurgen in opleiding werk-
weken van circa 80 uur, terwijl hun Nederlandse
collega’s met ongeveer 48 uur per week het een
stuk rustiger aan kunnen doen.
Dr. Marlies Schijven, chirurg en hoofd klinisch
vaardighedenonderwijs in het UMC Utrecht
en prof. dr. Olle ten Cate, hoofd van het
Expertisecentrum aldaar, vroegen zich af of
de stelselmatig op hun competenties geteste
Canadese jonge chirurgen beter scoren dan hun
Nederlandse collega’s die in hun opleiding niet
een dergelijk toetsingstraject doorlopen.
Zij besloten een project op te zetten om 21 jonge
klare en bijna-klare chirurgen aan dezelfde testen
te onderwerpen als de aiossen in het Canadese
opleidingstraject. Deelnemers en examinatoren
werden gerekruteerd uit de opleidingsklinieken
verspreid over het hele land.
De eerste test was een kennistoets, een soort
sudoku voor chirurgen waarin hun kennis van
ziektebeelden wordt getest. In de tweede test
werden de chirurgische vaardigheden in de volle
breedte van het vak getoetst in een skillslab. In
de laatste test werd een poliklinieksituatie nage-
bootst met acteurs als patiënten. Het ging hier niet
alleen om het eerste consult, maar om het hele
traject met diagnostiek, aanvullend onderzoek en
uiteindelijke behandeling.

278
G.M. Verduijn,
aios radiotherapie-
oncologie
Universitair Medisch
Centrum, Utrecht
dr. S.E. Kranendonk,
chirurg
Afdeling Heelkunde,
Twee Steden
Ziekenhuis, Tilburg
J.G.J.M. van Iersel,
chirurg
Afdeling Heelkunde,
Slingeland
Ziekenhuis,
Doetinchem
P. van der Sar,
chirurg
Afdeling Heelkunde,
Streekziekenhuis
Midden-Twente,
Hengelo
dr. T.M. Smits,
chirurg
Afdeling Heelkunde,
Ziekenhuis
Bernhoven, Oss
dr. G.H. Ho, chirurg
Afdeling Heelkunde,
Amphia ziekenhuis,
Breda
dr. C.H.A. Wittens,
chirurg
Afdeling Heelkunde,
VU medisch centrum,
Amsterdam
onderzoek
Screening en behandeling van
hypercholesterolemie binnen de
De CLEOPATRA-studie
Inleiding_ Atherosclerose is de belangrijkste oorzaak
van perifeer vaatlijden bij patiënten van 40 jaar en ouder.
Van de mannen boven de 50 jaar lijdt 5% aan claudicatio
intermittens.1
Wanneer er sprake is van perifeer vaatlijden is de kans op
een vasculair incident in een ander vaatbed 66% binnen
10 jaar.2 Wanneer er sprake is geweest van een myo-
cardinfarct of een cerebrovasculair accident is deze kans
achtereenvolgens 20% en 33% binnen 10 jaar.2
Deze getallen tonen dat secundaire preventie bij hart- en
vaatziekten noodzakelijk is, in het bijzonder bij perifeer
vaatlijden.
Evenals bij patiënten met coronair en cerebraal vaatlij-
den is de prevalentie van perifeer vaatlijden verhoogd bij
mensen met hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes
mellitus en bij roken.3,4
Beïnvloeding van deze risicofacto-
ren kan de progressie van deze ziekte stoppen en verlaagt
de cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit.5,6
De CBO Consensus cholesterol stelt dat behandeling met
cholesterolverlagende middelen moet worden overwogen
Samenvatting
Achtergrond Roken, diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie zijn belangrijke risicofac-
toren voor perifeer vaatlijden. Beïnvloeding van deze risicofactoren kan de progressie van deze ziekte
stoppen en verlaagt de cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit.
Doel In dit CLEOPATRA (CLinical Evaluation Of Peripheral Arterial pathology TReatment with
Atorvastatin)-onderzoek werd de haalbaarheid van screening en behandeling van hypercholesterolemie bin-
nen de vaatchirurgische praktijk geëvalueerd.
Methoden In 6 vaatchirurgische klinieken werden in een periode van 3 maanden 630 patiënten met
perifeer vaatlijden gezien. Bij patiënten (mannen 18-70 jaar, vrouwen 18-75 jaar) werd het totaalcholeste-
rol (TC) bepaald, waarbij een TC > 5 mmol/l als afwijkend werd beschouwd. Patiënten met een TC van
5-7 mmol/l en een TC van 7-8 mmol/l werden behandeld met respectievelijk 10 en 20 mg atorvastatine
(Lipitor®). Bij de follow-up werd afhankelijk van het TC de dosis verdubbeld. Bij elk controlebezoek werd
de tijdsbelasting genoteerd.
Resultaten Vierenveertig procent werd al behandeld waarvan 52% niet aan de streefwaarde voldeed.
Van de onbehandelde patiënten had 13% een TC < 5 mmol/l en 87% een afwijkend TC. Van de groep
die startte met 10 mg atorvastatine was na 4 weken bij 86% het TC < 5 mmol/l. Bij de overige 14%
werd de dosis atorvastatine verdubbeld, waarna alsnog 69% de streefwaarde behaalde. Van de groep
waarbij direct werd gestart met 20 mg atorvastatine was het TC na 4 weken bij 61% < 5 mmol/l.
Uiteindelijk bleek bij het eerste controlebezoek 83% en bij het tweede 87% de streefwaarde bereikt te
hebben.
Conclusie De screening en behandeling van hypercholesterolemie bij vaatpatiënten is de primaire ver-
antwoordelijkheid van de vaatchirurg. Deze analyse toont dat voor 87% van deze patiëntengroep een
protocollaire aanpak tot een normalisatie van het TC leidt.

279
»
bij alle patiënten met bekend coronair, cerebraal of
perifeer vaatlijden. Hierbij moet er echter wel sprake
zijn van een totaalcholesterol groter dan 5,0 mmol/l en
moet er een minimale levensverwachting zijn van 5 jaar.
Behandeling wordt dan ook niet eﬀectief geacht bij man-
nen ouder dan 70 jaar en vrouwen ouder dan 75 jaar.7
Bovenstaande impliceert dat het merendeel van de
patiënten die naar de vaatchirurg verwezen worden
routinematig gescreend dient te worden op hun choles-
terolwaarden. Uit onderzoek is echter gebleken dat deze
screening en behandeling van vaatchirurgische patiënten
onvoldoende plaatsvinden.8
Belangrijke motivatie hiervoor was de complexiteit van
adequate screening en behandeling en daarmee overeen-
stemmend de tijdsbelasting die het de behandelend arts
zou opleveren. Eveneens bleek dat de vaatchirurgen ten
onrechte aannamen dat deze risicofactor door anderen uit
de eerste of tweede lijn behandeld werd.
Naar aanleiding van bovenstaande gegevens hebben
wij in zes vaatchirurgische klinieken nagegaan hoeveel
procent van de patiënten met geobjectiveerde perifere
arteriële pathologie al cholesterolverlagende medicatie
kreeg. Tevens onderzochten wij in hoeverre het voor de
vaatchirurg haalbaar was om de patiënt zelf adequaat te
behandelen en hoeveel tijd dit extra kostte.
Patiënten en methoden_ Gedurende een periode
van drie maanden werden binnen zes vaatchirurgische kli-
nieken alle patiënten met geobjectiveerde perifere arteriële
pathologie gescreend op hypercholesterolemie (ﬁguur). Bij
het eerste polibezoek werd de relevante medische voor-
geschiedenis (tabel 1) genoteerd en werd gekeken of er
voldaan werd aan de inclusiecriteria (tabel 2). Tevens werd
gekeken of er sprake was van een exclusiecriterium (tabel
2). Wanneer de patiënt al een cholesterolverlagend middel
gebruikte, werd het lipidenspectrum genoteerd en werd
gekeken of de patiënt goed was ingesteld. Voldeed de
patiënt aan de inclusiecriteria, dan werden lipiden-
spectrum en leverenzymen geprikt en werd een
vervolgafspraak gemaakt. Ten slotte werd de tijd geno-
teerd die werd besteed aan het onderzoek.
Bij het tweede polibezoek werden de lipidenwaarden en
de leverenzymwaarden genoteerd en werd gekeken of er
nog steeds werd voldaan aan de inclusiecriteria.
Vervolgens werd afhankelijk van het totaalcholesterol
(TC) gestart met atorvastatine (Lipitor®). De patiënten
met een TC van 5-7 mmol/l werden behandeld met
10 mg atorvastatine (1 dd) en patiënten met een TC van
7-8 mmol/l werden behandeld met 20 mg atorvastatine
(1 dd). Patiënten met een TC < 5 mmol/l werden niet
behandeld en patiënten met een TC > 8 mmol/l werden
verwezen naar een lipidenpolikliniek. Eveneens werd
bij het tweede polibezoek de tijd genoteerd die aan het
onderzoek werd besteed.
Bij het derde polibezoek (4 weken na starten van
medicatie) werden opnieuw de lipidenwaarden en de
leverenzymwaarden genoteerd.
Indien de streefwaarde (TC < 5 mmol/l) werd bereikt,
werd de behandeling gecontinueerd. Werd de streef-
waarde niet bereikt, dan werd de dosis atorvastatine
verdubbeld. Opnieuw werd de tijdsbesteding genoteerd.
Bij het vierde en laatste polibezoek (8 weken na starten
van medicatie) werd weer gekeken of de streefwaarde was
bereikt en werd de tijdsbesteding genoteerd. Die patiën-
ten bij wie de streefwaarde nog niet werd bereikt, werden
verwezen.
Resultaten_ In de onderzoeksperiode werden 630
patiënten met geobjectiveerde perifere arteriële pathologie
gezien. Van deze groep had 40% een positieve familie-
anamnese voor hart- en vaatziekten. Tevens was er sprake
van diabetes mellitus bij 14%, hypertensie bij 42%, hyper-
cholesterolemie bij 56% en rookte 79% van de patiënten
(tabel 1). Van de totale populatie vielen 567 patiënten
Figuur: Stroomdiagram: behandeling van hypercholesterolemie bij geobjectiveerde
perifere arteriële pathologie
Arteriële pathologie
Statine + Statine -
TC < 5 TC < 5 TC 5-7
Lipitor
10 mg
TC > 5
Lipitor
20 mg
Lipitor
20 mg
TC < 5 TC > 5
TC < 5 TC > 5
TC < 5
TC 7-8 TC > 8TC > 5
M < 70 jr + V < 75 jr M > 70 jr + V > 75 jr
Tabel 1: Relevante medische voorgeschiedenis van de totale patiëntenpopulatie met
geobjectiveerde perifere arteriële pathologie (n=630).
Ja (%) Nee (%) Onbekend (%)
Hypertensie
(> 160/95 mmHg)
268 (42) 358 (57) 4 (1)
Hypercholesterolemie
(TC > 5,0 mmol/l)
354 (56) 173 (28) 103 (16)
Diabetes mellitus 88 (14) 539 (85) 3 (1)
Roken 495 (79) 129 (20) 6 (1)
Familiair belast* 250 (40) 299 (47) 81 (13)
Coronaire hartziekten 179 (28) 446 (71) 5 (1)
Hyperhomocystëinemie 4 (1) 220 (35) 406 (64)
CVA 27 (4) 598 (95) 5 (1)
TIA 38 (6) 589 (93) 3 (1)
Anders 4 (1) 626 (99) 0
*atherosclerotische ziekte voor het zestigste levensjaar bij eerste- en/of tweedegraads
familielid

280
onderzoek
(90%) binnen de gestelde leeftijdsgrenzen (mannen < 70
jaar, n = 353; vrouwen < 75 jaar, n = 214). Drieënzestig
patiënten (10%) vielen buiten de gestelde leeftijdsgrenzen
en werden geëxcludeerd. Van deze 567 patiënten gebruik-
ten 250 patiënten (44%) al een cholesterolverlagend
middel. In deze groep bleek bij 119 patiënten (48%) het
TC < 5 mmol/l, bij 110 patiënten (44%) > 5 mmol/l
en bij 21 patiënten (8%) bleek het TC onbekend te zijn.
Slechts 48% van de reeds behandelde patiënten voldeed
dus aan de streefwaarde. Tabel 3 vermeldt door wie
bovengenoemde patiënten behandeld werden.
Van de 317 nog niet behandelde patiënten (56%) werden
uiteindelijk 305 patiënten geïncludeerd. Bij 5 patiënten
was er sprake van exclusiecriterium 6 (gebruik van antiarit-
mica, digitalis, erytromycine of tricyclische antidepressiva).
Eén patiënt werd geëxcludeerd op basis van exclusiecri-
terium 5 (andere ernstige ziekte, zoals kanker, COPD,
aids). Bij één patiënt was er sprake van de exclusiecriteria
5, 6 en 7 (gebruik van cholesterolverlagende middelen).
Eén patiënt weigerde medicatie en bij 4 patiënten was
het exclusiecriterium onbekend. Van de 305 patiënten
hadden 41 patiënten (13%) een TC < 5 mmol/l en 264
patiënten (87%) een afwijkend totaalcholesterol: 222
patiënten (73%) een TC van 5-7 mmol/l, 34 patiënten
(11%) een TC van 7-8 mmol/l en 8 patiënten (3%) een
TC > 8 mmol/l. Van de 222 patiënten met een TC van
5-7 mmol/l werden uiteindelijk 209 patiënten behandeld
met 10 mg atorvastatine. Zes patiënten weigerden medica-
tie, 3 patiënten werden alsnog geëxcludeerd en 2 patiënten
waren lost to follow-up. Eén patiënt kreeg uiteindelijk sim-
vastatine in plaats van atorvastatine en een andere patiënt
weigerde verdere medewerking aan het onderzoek.
Na 4 weken behandeling met 10 mg atorvastatine was
het TC bij 180 patiënten (86%) < 5 mmol/l. Desondanks
hadden 29 patiënten (14%) nog steeds een TC > 5
mmol/l en bij 13 van deze patiënten werd de dosis
verdubbeld naar 20 mg atorvastatine. De 10 mg-dosis
werd bij 14 van de 29 patiënten gecontinueerd omdat
de streefwaarde van 5 mmol/l bijna was bereikt (sprei-
ding 5,1-5,4). Eén patiënt kreeg 30 mg atorvastatine en
een andere patiënt weigerde verder medicamenteuze
behandeling.
Na 4 weken behandeling met 20 mg atorvastatine werd
bij 9 patiënten (69%) alsnog een TC < 5 mmol/l bereikt.
Bij de overige 4 patiënten (31%) bleef het TC verhoogd.
Van de 34 patiënten die bij het tweede polibezoek een TC
van 7-8 mmol/l hadden, werden 23 patiënten behandeld
met 20 mg atorvastatine. Hiervan bereikten 14 patiënten
(61%) na 4 weken een TC < 5 mmol/l.
Elf patiënten werden ondanks de uitgangswaarde van
TC 7-8 mmol/l toch behandeld met 10 mg atorvastatine.
Drie van hen behaalden een TC < 5 mmol/l en 8 hadden
nog steeds een afwijkend TC na 4 weken behandeling. Bij
4 van deze 8 patiënten werd alsnog de dosis atorvastatine
verdubbeld naar 20 mg waardoor na 4 weken alsnog een
TC < 5 mmol/l werd bereikt.
Wanneer naar de groep als geheel werd gekeken dan bleek
bij het eerste controlebezoek 83% en bij het tweede con-
trolebezoek 87% de streefwaarde bereikt te hebben.
De tijdsbelasting voor de vaatchirurg voor het screenen en
behandelen van hypercholesterolemie was gemiddeld
7 minuten per patiënt.
Discussie_ In dit onderzoek gingen wij na of
screening en behandeling van hypercholesterolemie bij
patiënten met perifeer arterieel vaatlijden mogelijk is bin-
nen de vaatchirurgische praktijk.
Uit de literatuur is bekend dat een verhoogd
Tabel 2: Inclusie- en exclusiecriteria CLEOPATRA-studie
Tabel 3: Patiënten die al behandeld werden wegens hypercholesterolemie (n=250)
verdeeld naar totaalcholesterolwaarde (TC < 5 mmol/l en TC > 5 mmol/l) en
behandelaar (%)
Inclusiecriteria
– geobjectiveerde arteriële pathologie
– leeftijd: mannen 18-70 jaar, vrouwen 18-75 jaar
– levensverwachting minimaal 5 jaar
– geen gebruik lipidenverlagers ten minste 2 maanden
voor inclusie
– totaal cholesterolwaarde > 5 mmol/l
Exclusiecriteria
– bekend met allergie voor statines
– zwangerschapswens, zwanger of lacterend
– verminderde linkerkamerfunctie
– manifest hartfalen
– andere ernstige ziekte (kanker, COPD, aids, etc.)
– gebruik antiaritmica, digitalis, erytromycine of
tricyclische antidepressiva
– patiënt gebruikt al cholesterolverlagende middelen
– totaalcholesterolwaarde > 8 mmol/l
TC < 5 mmol/l TC > 5 mmol/l
Internist 15 (13) 17 (15)
Cardioloog 23 (19) 27 (25)
Vaatchirurg 61 (51) 26 (23)
Neuroloog 1 (1) 4 (4)
Huisarts 8 (7) 27 (25)
Onbekend 11 (9) 9 (8)
Screening en behandeling van hypercholesterolemie binnen de

281
totaalcholesterol gerelateerd is met perifeer vaatlijden.3,4
Beeldvormend onderzoek heeft aangetoond dat ver-
laging van TC en LDL-C niet alleen progressie van
vaatlijden, maar tevens atherosclerotische afwijkingen
vermindert.9,10
Zodoende neemt door middel van adequate medica-
menteuze behandeling van hypercholesterolemie de aan
atherosclerose gerelateerde morbiditeit en mortaliteit af.5
Het doel van de behandeling van hypercholesterolemie
bij perifeer arterieel vaatlijden is dan ook secundaire
preventie met als resultaat dat verdere progressie van
atherosclerose wordt vertraagd en mogelijk regres-
sie wordt bereikt. Inmiddels is gebleken uit de Heart
Protection Study dat het aantal vasculaire incidenten bij
patiënten met perifeer arterieel vaatlijden met 25% gere-
duceerd kan worden door behandeling met een statine
ongeacht het cholesterolgehalte.
Uit kosten-batenanalysen is gebleken dat de kostenef-
fectiviteit acceptabel is bij verlaging van de risicofactoren
op hart- en vaatziekten hetgeen de behandeling van deze
factoren ondersteunt.10
Het blijkt echter dat atherosclerotische risicofactoren bij
perifeer vaatlijden minder intensief worden behandeld
ten opzichte van coronair vaatlijden.11
De meeste vaat-
chirurgen screenen wel op hypercholesterolemie, maar de
grens voor het starten met medicamenteuze therapie of
het verwijzen naar een internist blijkt bij hen te variëren
van 5,5 tot 7,5 mmol/l. Slechts 26% van de vaatchirurgen
verwacht dat correctie van het lipidenspectrum progres-
sie van claudicatio intermittens voorkomt.8,12
Tevens wordt uit onze analyse duidelijk dat de vaatpa-
tiënt voor zijn hypercholesterolemie niet altijd adequaat
wordt behandeld door zijn huisarts of andere specialist
(tabel 3).
De vaatchirurg dient dus zelf de verantwoordelijkheid te
nemen voor een adequate behandeling van hypercholes-
terolemie in het kader van de secundaire preventie.
In dit onderzoek zijn wij nagegaan of screening en
behandeling van hypercholesterolemie bij patiënten met
perifeer arterieel vaatlijden mogelijk is binnen de vaatchi-
rurgische praktijk.
De patiënten werden behandeld met atorvastatine
(Lipitor®), een HMG-CoA-reductaseremmer waarvan
uit onderzoek bekend is dat het een veilig middel is dat
het totaalcholesterol evident verlaagt en veilig is in het
gebruik.13-15
Van de patiënten die al behandeld werden wegens hyper-
cholesterolemie (44%) bleek slechts 48% goed ingesteld
te zijn. Van de patiënten die nog niet behandeld werden,
bleek 84% een totaalcholesterol van 5-8 mmol/l te heb-
ben en kwam zodoende in aanmerking voor behandeling.
Uiteindelijk behaalde 83% van de totaal behandelde
onderzoekspopulatie bij het eerste en 87% bij het tweede
controlebezoek de streefwaarde.
Aan de hand van de resultaten van dit onderzoek menen
wij te mogen stellen dat er nog te veel patiënten onbe-
handeld zijn en dat screening op en behandeling van
hypercholesterolemie binnen de vaatchirurgische praktijk
goed mogelijk is.
Conclusie_ Atherosclerose is de belangrijkste oorzaak
van perifeer arterieel vaatlijden. Hypercholesterolemie is
een van de risicofactoren voor het ontstaan hiervan en
moet volgens de CBO Consensus behandeld worden.
Wij hebben met dit onderzoek aangetoond dat dit
onvoldoende plaatsvindt en dat de follow-up kan worden
verbeterd. De screening op en behandeling van hypercho-
lesterolemie is goed mogelijk binnen de vaatchirurgische
praktijk en zou dan ook de verantwoordelijkheid van de
vaatchirurg moeten zijn. Het levert bovendien een rela-
tief geringe tijdsbelasting op.
«
Dankbetuiging_ Met dank aan mw. E. H. C. Hazelzet voor
de gegevensverwerking.
466
Literatuur
1 Girolami B. Antithrombotic drugs in the primary medical management of intermittent claudication; a meta-analysis. Thromb Haemost
1999;81:715-22.
2 Kannell WB. Overview of atherosclerosis. Clim Ther 1998;20(suppl B):B2-B17.
3 Newall RG, Bliss BP. Lipoproteins and the relative importance of plasma cholesterol and triglycerides in peripheral arterial disease. Angiology
1973;24:297-302.
4 Novo S, Avellone G, Di Garbo V, Abrignani MG, Liquori M, Panno AV, et al. Prevalence of risk factors in patients with peripheral arterial disease.
A clinical and epidemiological evaluation. Int Angio 1992;11:218-29.

282
5 Marks AD. Control of lipid disorders in patients with atherosclerotic vascular disease. Surg Clin North Am 1998;78:431-46.
6 Medical Research Council/ British Heart Foundation. MRC/ BHF Heart Protection Study. Annaheim congres of the American Heart Association,
nov 2001.
7 Centraal begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO). Consensus Cholesterol, tweede herziening, april 1998.
8 Smits TM, Kranendonk SE, Iersel JG van, Wittens CHA, Stalenhoef AFH. Vaatchirurgie en secundaire preventie in Nederland. Ned Tijdschr
Heelkd 2001;10:74-8.
9 Blankenhorn DH, Brooks SH, Selzer RH, Barndt R. The rate of atherosclerosis change during treatment of hyperlipoproteinemia. Circulation
1978;57:355-61.
10 Smilde TJ, Berkmortel FW van den, Wollersheim H, Langen H van, Kastelein JJ, Stalenhoef AF. The effect of cholesterol lowering on carotid and
femoral artery wall stiffness and thickness in patients with familial hypercholesterolemia. Eur J Clin Invest 2000;30:473-80.
11 West JA. Cost-effective strategies for the management of vascular disease. Vasc Med 1997;2:25-9.
12. McDermott MM, Mehta S, Ahn H, Greenland P. Atherosclerotic risk factors are less intensively treated in patients with peripheral arterial disease
than in patients with coronary artery disease. J Gen Intern Med 1997;12:209-15.
13 Wijesinghe LD, Gamage L, Berridge DC, Scott DJ. Measuring serum total cholesterol: do vascular surgeons know what they are doing? Ann R Coll
Surg Engl 1999;81:32-6.
14.Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC, Heyse JF, Furberg CD. Cholesterol reduction yields clinical benefit: impact of statin trials. Circulation
1998;97:946-52.
15 Olsson AG. Addressing the challenge. Eur Heart J 1998;19Suppl M:M29-35.
onderzoek
Screening en behandeling van hypercholesterolemie binnen de

283
Stof tot nadenken
Echinokokkencyste blijkt textiloma
Casus_ Een 40-jarige patiënt werd gezien in verband
met buikpijn en koorts. Zijn voorgeschiedenis vermeldde
een hemihepatectomie links in 1985 in Turkije in ver-
band met een echinokokkencyste. In 2006 was patiënt
in een academisch ziekenhuis onderzocht vanwege een
cysteuze afwijking bij de lever rechts. Gedacht werd aan
een inactieve echinokokkencyste. Een multiloculaire
echinokokkencyste in de onderpool van de linkernier
werd percutaan behandeld in hetzelfde academische
ziekenhuis.
Patiënt kwam op de spoedeisende hulp van ons zieken-
huis met een continue krampende pijn rechts bovenin
de buik. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van
drukpijn rechts bovenin de buik zonder tekenen van
peritoneale prikkeling. De temperatuur was 38,8 °C.
Bloedonderzoek toonde behalve een leukocyten-
getal van 16,6 x109
/l en een CRP van 36 mg/l geen
afwijkingen. Een echo van het abdomen liet een toename
in grootte zien van de bekende cysteuze structuur. Een
CT-abdomen met intraveneus contrast toonde een
dikwandige, cysteuze structuur met vloeibare inhoud,
waarin verkalkte, guirlandevormige hyperdense struc-
turen. De totale afmetingen waren 11 x 17 x 23 cm
(figuur 1). De cyste leek extrahepatisch gelegen te zijn.
Onderzoek leverde geen andere focus voor de koorts op.
Besloten werd gezien de pijnklachten en de gestegen
infectieparameters de cyste te draineren. Microscopisch
onderzoek van het vocht toonde geen echinokokken of
amoeben aan. Besloten werd een totale cystectomie te
verrichten. Pathologisch onderzoek van het preparaat
liet de resten van een groot, achtergebleven buikgaas zien
met reactief weefsel en ontstekingsinfiltraten (figuur 2).
Diagnose: Groot textiloma na hemihepatectomie links
in Turkije in 1985.
«
foto van de maand
J. Keizer, anios
P.G. Juten, anios
dr. J.B.C.M. Puylaert,
radioloog
Afdeling Heelkunde,
Medisch Centrum
Haaglanden, Den
Haag
Figuur 2: Bij operatie werd een aan de lever vastzittende,
goed afgekapselde, dikwandige massa verwijderd. Bij
openen kwam een lang gaas tevoorschijn. Pathologisch
onderzoek van de wand van de massa toonde fibrose met
vreemdlichaamreactie.
a. b.
Figuur 1: Echogram van de rechter bovenbuik (links) en de corresponderende CT-scan
(rechts) tonen een dikwandige, cysteuze structuur met troebele, vloeibare inhoud,
waarin verkalkte, guirlandevormige, hyperdense structuren zichtbaar zijn. Gezien de
voorgeschiedenis van een behandelde echinokokkencyste, werden deze geïnterpreteerd
als oude echinokokkenmembranen.
Samenvatting
Een veertigjarige man bekend met een inactieve echinokokkencyste, werd gezien wegens buikpijn en
koorts. Gedacht werd aan een symptomatische echinokokkencyste, waarna een laparotomie werd verricht.
Peroperatief werd echter een groot textiloma aangetroffen.

284
J. de Jong, aios
dr. J.W.A. Oosterhuis,
longchirurg
W.N. Welvaart,
longchirurg
dr. M.A. Paul,
longchirurg
Afdeling Longchirurie,
VUmc, Amsterdam
tekeningen: J. de
Jong
chirurgische techniek
Inleiding_ Door littekenvorming na langdurige beade-
ming of na een tracheostoma kan een hoge tracheastenose
ontstaan. In het laatste geval lijkt het risico hoger na
gebruik van een percutane dilatatietechniek.1
Stenoses
worden manifest als het trachealumen met 80% is afge-
nomen. Bij zwelling van het slijmvlies kan soms acuut een
levensbedreigende situatie ontstaan en patienten met een
restlumen van slechts 3-4 mm zijn geen uitzondering.
Operatieve correctie geeft dan de beste resultaten.2,3
Andere technieken zijn endoscopie met stentplaatsing of
YAG-laser. Door de plaats van de stenose (net onder het
cricoïd) en de aard van de stenose (zeer vast, soms zelfs
met verbening) is stentplaatsting vaak niet mogelijk.
Techniek_ Preoperatief wordt krijgen patiënten
inhalatiecorticosteroïden toegediend. Met endoscopie kan
de stenose worden aangetoond. De scoop kan de stenose
meestal niet passeren en dit wordt ook vermeden om geen
slijmvlieszwelling te krijgen. Een CT-scan met dunne
coupes (3 mm) wordt gemaakt om het traject in beeld te
brengen (figuur 1).
De patiënt wordt gepositioneerd als bij een schildklier-
operatie. Intubatie wordt verricht met een tube nr 5 of 6.
Indien de stenose niet te passeren is, wordt de tube net
boven de stenose geplaatst. Tevens wordt een maagsonde
ingebracht; dit vergemakkelijkt de identificatie van de
oesofagus. Dexamethason wordt toegediend ter voor-
koming van postoperatieve zwelling.
Er wordt een ruime kocherse halsincisie gemaakt, waarbij
de korte halsspieren in de lengterichting worden gekliefd.
De anterieure zijde van de trachea wordt vrijgelegd, van
cricoïd tot aan het jugulum (figuur 2). Zo nodig wordt de
schildklier in de istmus gekliefd, zodat beide delen naar
lateraal wegvallen. Indien de beademingstube de stenose
niet kon passeren, wordt de trachea in de lengte geopend
en de tube onder direct zicht voorbij de stenose gebracht.
Dit kan lastig zijn: de tracheawand kan meer dan 0,5 cm
dik en soms verbeend zijn. Indien nodig kan er ook voor
worden gekozen de trachea net onder de stenose dwars
te openen en een nieuwe endotracheale tube in de distale
trachea te plaatsen (across the field intubation).4
Nadat de
beademing aldus geoptimaliseerd is, wordt het stenoti-
sche segment vrijgeprepareerd (figuur 3). Als men daarbij
direct op de trachea prepareert, loopt de nervus recurrens
geen gevaar. Het losprepareren van de trachea van de
achtergelegen oesofagus gebeurt deels stomp, deels scherp.
Meestal is dit deel niet in de verlittekening betrokken.
De distale trachea wordt gemobiliseerd tot bij de carina
door de pretracheale fascie te openen en met de vinger
stomp te prepareren. Sommigen gebruiken hiervoor de
mediastinoscoop. Het losprepareren gebeurt eerst over de
voorzijde en gaat dan verder naar lateraal. De bloedvoor-
ziening van de trachea, die beiderzijds via lateraal-achter
Behandeling van de
proximale tracheastenose
Figuur 1: CT-scanning toont een sterke stenose. Figuur 2: De trachea wordt over een ruime lengte
vrijgelegd.

285
komt, blijft dan intact. Hierna volgt resectie van het ste-
notische segment. Indien het cricoïd in de stenose is
betrokken, mag het niet worden gereseceerd om stem-
bandproblemen te voorkomen.5
In dat geval wordt de
distale trachea schuin afgeknipt, zodat een anterieure lip
(een kraakbeenring) ontstaat die in het geïncideerde cri-
coïd kan worden gehecht (verwijdingsplastiek) (figuur 4).
De gemobiliseerde distale trachea kan met behulp van een
aantal teugels naar craniaal worden gebracht. Anteflexie
van de hals door een kussen onder het hoofd te leggen is
dan vaak voldoende om een spanningsloze anastomose te
kunnen vervaardigen. Aan de dorsale zijde worden para-
chuterende hechtingen PDS 3.0 gebruikt en in het
kraakbenige gedeelte separate PDS-hechtingen. Mocht
ondanks anteflexie toch te veel spanning op de anastomo-
se bestaan, dan kunnen de spieren boven het hyoïd
worden geïncideerd. De larynx komt dan ruim 1 cm naar
caudaal. Deze zogenaamde suprahyoidal release, die tijde-
lijk wel wat slikklachten geeft, is echter zelden nodig.
De anastomose kan worden bedekt door een spierplastiek
waarbij een van de korte halsspieren proximaal wordt
doorgenomen en over de anastomose gehecht. Hechten
van de gekliefde schildklier is een alternatief.
Na achterlating van een redondrain wordt de incisie
gesloten. Om extensie van de hals tijdens de slaap te voor-
komen plaatsen wij een mersileen hechting tussen kin en
thoraxwand. De patiënt wordt op de operatiekamer gede-
tubeerd en 24 uur op een intensivecare-unit bewaakt.
Postoperatieve complicaties_ De ernstig-
ste complicaties zijn dehiscentie van de anastomose,
stembandparalyse en restenose. De mildere bestaan
uit tijdelijke stembandparese, wondinfecties en granu-
latieweefsel ter plaatse van de anastomose. Wij hebben
dit in onze eigen praktijk echter nooit waargenomen.
Wel werden twee patienten enkele uren na detuba-
tie gereïntubeerd en enkele dagen beademd wegens
larynxoedeem.
«
Literatuur
1 Koitschev A, Simon C, Blumenstock G, Mach H, Graumuller S. Suprastomal tracheal stenosis after dilational and surgical tracheostomy in critically
ill patients. Anaesthesia 2006;61:832-7.
2 Rea F, Callegaro D, Loy M, Zuin A, Narne S, Gobbi T, et al. Benign tracheal and laryngotracheal stenosis: surgical treatment and results. Eur J
Cardiothorac Surg 2002;22:352-6.
3 Dándrilli A, Ciccone AM, Venuta F, Ibrahim M, Andreetti C, Massullo D, et al. Long-term results of laryngotracheal resection for benign stenosis.
Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:440-3.
4 Grillo HC. Surgical treatment of postintubation tracheal injuries. J Thorac Cardiovasc Surg 1979;78:860-75.
5 Pearson FG, Cooper JD, Nelems JM, Nostrand AWP van. Primary tracheal anastomosis after resection of the cricoid cartilage with preservation of
recurrent laryngeal nerves. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:806-16.
466
Figuur 3: Resectie van het stenotische deel. De
beademingstube is voor de foto teruggetrokken.
Figuur 4: Verwijdingsplastiek van het cricoïd. De anterieure
lip van het distale deel (een deel van een kraakbeenring)
wordt in het defect gehecht.

286
dr. B.C.V.M.
Disselhoff, chirurg
Bergman kliniek
Bilthoven en Jan
van Goyen kliniek
Amsterdam
proefschrift
Endoveneuze laserbehandeling
van varices
Inleiding_ Crossectomie met korte strip is de meest
toegepaste behandeling voor patiënten met varices van
de vena saphena magna (VSM). Sinds de introductie
van cryostripping wordt in het Mesos Medisch Centrum
Utrecht in plaats van de gebruikelijke plastic stripper
een cryoprobe gebruikt om de VSM te verwijderen. De
metalen probe met ﬂexibele tip wordt tot even voorbij de
knie door de VSM opgevoerd, en de tip van de
cryoprobe wordt vervolgens tot -85 °C bevroren.
Hierdoor vriest de VSM vast aan de probe; de VSM
kan daarna, zonder een tweede incisie te maken, wor-
den losgetrokken en verwijderd. Deze procedure heeft
als voordeel dat er slechts één snee nodig is, de patiënt
minder pijn ervaart, de operatietijd korter is en de uit-
komsten vergelijkbaar zijn met het traditionele strippen.
Ook al is cryostripping een verbetering ten opzichte van
de traditionele behandeling, toch blijft strippen een voor
de patiënt belastende ingreep met schade aan het weefsel
dat de VSM omgeeft.
Eind jaren negentig zijn nieuwe behandelmethodes
voor varices ontwikkeld gebaseerd op minimaal inva-
sieve technieken. Hierbij wordt gebruikgemaakt van
katheters, voerdraden en andere instrumenten die op
een bepaalde plaats in een bloedvat worden ingebracht
om vasculaire afwijkingen te behandelen. Deze tech-
nieken zijn minder belastend voor de patiënt, minder
beschadigend voor het lichaam en kunnen veelal met
plaatselijke verdoving en poliklinisch worden verricht.
Tevens brengen deze procedures grote cosmetische
voordelen met zich mee omdat er geen wonden gemaakt
worden. Endoveneuze lasertherapie (EVLA) is een van
deze relatief nieuwe behandelmethodes. Bij EVLA is
geen operatiekamer nodig. Ook is regionale anesthesie
of narcose niet nodig; de behandeling kan worden uit-
gevoerd onder tumescent plaatselijke verdoving. Onder
duplexgeleiding wordt de VSM aangeprikt, juist onder
de knie, waarna een voerdraad wordt opgeschoven tot
aan de lies (ﬁguur 1). Over de voerdraad wordt een
manteldraad geschoven en de voerdraad wordt uit-
genomen. Door de manteldraad wordt vervolgens een
glasvezeldraad ingebracht. De tip van de glasvezeldraad
steekt daarbij 2 cm uit de manteldraad en wordt onder
duplexgeleiding geplaatst op 1 centimeter voor de over-
gang van de VSM in de vena femoralis. Dan wordt een
tumescent verdovingsvloeistof, opnieuw onder duplex-
geleiding, rondom de VSM aangebracht. Het doel van
deze vloeistofmantel is driedelig: het bewerkstelligen van
lokale verdoving, het verminderen van de diameter van
de VSM en het beschermen van het omliggende weefsel.
Ten slotte wordt de VSM van de lies tot voorbij de knie
met laserlicht van een 810 nm diodelaser ingebrand.
Bij de EVLA-procedure wordt dus geen crossectomie
verricht. Na beide ingrepen wordt een elastische kousFiguur 1: Endoveneuze laserbehandeling

287
aangebracht die na een week verwijderd wordt. De pati-
ent mag direct de dagelijkse activiteiten hervatten.
In dit proefschrift1
komen onder meer aan de orde: het
werkingsmechanisme van de EVLA; de effecten van het
achterwege laten van een crossectomie bij EVLA en de
resultaten en kosten van deze techniek vergeleken met de
cryostripping in een prospectieve studie bij patiënten met
varices van de VSM.
Werkingsmechanisme_ Voor de experimenten
over het werkingsmechanisme is een ex-vivo- en in-vitro-
model ontwikkeld waarin het werkingsmechanisme van
de laser is bestudeerd. Het laserlicht wordt geabsorbeerd
door bloed wat leidt tot de vorming van een coagulum
rond de tip van de laserdraad. Bij voortdurende laser-
blootstelling vaporiseert het bloed. De stoombellen
worden geïncorporeerd in het coagulum wat resulteert
in een isolerende laag rond de tip van de laserdraad. Het
laserlicht wordt nu geabsorbeerd in het met stoombellen
geïncorporeerde coagulum. Het bloed dissocieert en er
ontstaan zwarte flarden in het coagulum en op de tip van
de laserdraad, kenmerkend voor carbonisatie. Efficiënt
worden stoombellen gegenereerd die zich verspreiden
door het bloedvat, en de binnenkant van het vat voor
enkele seconden tot 100 ºC verhitten. De intraluminale
thermokoppels registreren een aanzienlijke temperatuur-
gradiënt van binnen naar buiten het vat: zeer lokale hoge
temperaturen (> 1200 0
C) aan de tip van de laserdraad,
temperaturen rond 80 0
C in het lumen van het vat, en
vrijwel normale lichaamstemperaturen op 5 mm buiten
het vat. De temperatuurverhoging blijft gedurende enkele
seconden aanwezig alvorens geleidelijk te dalen tot de
uitgangswaarde van de thermokoppels. Deze uitkomsten
zijn bevestigd in het weefselmodel met gebruikmaking
van thermische beeldvorming gebaseerd op de Schlieren-
technieken. Gebaseerd op deze bevindingen postuleren
we een 4-fasenmodel voor het mechanisme van EVLA:
coagulatie, vaporisatie, carbonisatie en verhitting van de
vaatwand gekenmerkt door een temperatuurgradiënt van
binnen naar buiten (figuur 2).
EVLA met en zonder crossectomie_ In
hoofdstuk 4 van het proefschrift worden de resultaten
gepresenteerd in een prospectief gerandomiseerd onder-
zoek na twee jaar EVLA van de VSM met en zonder
crossectomie bij patiënten met een dubbelzijdige insuf-
ficiëntie van de VSM. In totaal werden 43 patiënten
met ongecompliceerde dubbelzijdige varices geopereerd,
waarbij in één zitting beide benen werden behandeld
met EVLA. In één van beide benen werd na randomi-
satie aanvullend een crossectomie verricht. De primaire
uitkomst was: afwezigheid van varices in de lies met
duplexonderzoek. In de EVLA-groep zonder crossecto-
mie waren na zes maanden 38 (84%) van de behandelde
VSM’s volledig afgesloten en in de EVLA-groep met
crossectomie 42 (97,7%). De verschillen tussen beide
methodes zijn niet significant. Bij duplexonderzoek was
in de EVLA-groep zonder crossectomie het percentage
recidiefvarices vanuit de lies na twee jaar 9,3% en in de
EVLA-groep met crossectomie 11,6%. Een belangrijk
verschil is dat de recidieven in de EVLA-groep zonder
crossectomie het gevolg waren van hernieuwde terug-
stroom in de niet-afgebonden zijtakken in de lies en dat
de recidieven in de EVLA-groep met crossectomie het
gevolg waren van neovascularisatie ontstaan in de lies. Het
cumulatieve percentage patiënten zonder recidiefvarices
2 jaar na behandeling was 83% in de EVLA-groep zonder
crossectomie en 87% in de EVLA-groep met crossecto-
mie. Significante verbetering van klachten en symptomen,
gemeten met de Venous Clinical Severity Score (VCSS)
werd in beide behandeling bereikt maar er was geen
verschil tussen beide groepen benen. Het percentage
complicaties was klein en vergelijkbaar; 4 patiënten had-
den een wondinfectie na crossectomie. Het achterwege
laten van een crossectomie lijkt de effectiviteit op de korte
termijn niet nadelig te beïnvloeden. Of de aanvullende
crossectomie resulteert in een slechtere langetermijnuit-
komst wegens neovascularisatie moet worden onderzocht
in onderzoeken met meer patiënten en langere follow-up.
EVLA versus cryostripping: resultaten
en kosten_ In hoofdstuk 5 worden de resultaten
gepresenteerd in een prospectief gerandomiseerd
onderzoek na twee jaar EVLA versus cryostripping.
Honderdtwintig patiënten met ongecompliceerde spat-
aderen werden na randomisatie verdeeld in twee gelijke
groepen: 60 EVLA-procedures en 60 cryostrippingpro-
cedures. De primaire uitkomsten waren: afwezigheid
van varices met duplexonderzoek, verbetering van
Venous Clinical Severity Score (VCSS) en Aberdeen
Figuur 2: Werkingsmechanisme van de laser: 4-fasenmodel
»

288
Varicose Vein Severity Score (AVVSS), een maat voor
levenskwaliteit, 6, 12 en 24 maanden na behandeling.
EVLA was significant gunstiger dan cryostripping
met betrekking tot operatietijd (17 versus 24 min),
postoperatieve pijn, niet alleen in het aantal pijnvrije
patiënten: 45 versus 15 patiënten, maar ook in maat:
VAS-score: 2,9 versus 4,4. Daarnaast scoorde EVLA
gunstiger dan cryostripping wat betreft beperking in
dagelijkse activiteit (patiënten met 100%-activiteitscore:
75 versus 45) en patiënttevredenheid (zeer tevreden
zijn: 64,3% versus 32,7%). Complicaties en recidieven
kwamen minder voor in de EVLA-groep (recidiefvrij
77,4% versus 66,0%), maar dit verschil bereikte geen
statische significantie. De scores voor VCSS en AVVSS
waren in beide groepen na behandeling beduidend ver-
beterd in vergelijking met vóór de behandeling zonder
onderlinge significante verschillen. Uit de resultaten van
dit onderzoek blijkt dat beide behandelmethoden even
effectief zijn, maar dat EVLA beduidend betere resul-
taten levert met betrekking tot cosmetiek, postoperatief
welbevinden, beperking in dagelijks activiteit, patiëntte-
vredenheid en kleinere recidiefkans tot 2 jaar.
In hoofdstuk 6 worden de resultaten besproken van
een prospectieve gerandomiseerde vergelijking tus-
sen SF-6d-uitkomsten, kosten en kosteneffectiviteit
van cryostripping versus EVLA 2 jaar na behandeling.
SF-6d is een kwaliteit-van-levenvragenlijst voor eco-
nomische evaluaties. De scores voor SF-6D waren in
beide groepen na behandeling marginaal verbeterd in
vergelijking met de situatie voor de behandeling. Deze
verschillen tussen beide groepen waren niet significant.
De kosten van dagbehandeling zijn hoger door hogere
kosten van de operatiekamer en kosten van ziekenhuis-
verblijf. Echter, de kosten voor aanschaf van apparatuur
voor EVLA zijn hoger dan voor cryostripping wegens
de aanschaf van een laserapparaat en een duplexappa-
raat terwijl voor cryostripping alleen een cryoapparaat
nodig is. De kosten van de EVLA-kit zijn significant
hoger dan de kosten van het gebruik van de cryoprobe.
Patiënten in de cryostrippinggroep hervatten hun werk-
zaamheden na gemiddeld 2,2 (0-14) dagen en patiënten
in de EVLA-groep na 1,3 (spreiding 0-6) dagen. De
kosten wegens productiviteitsverlies waren € 17.812
in de cryostrippinggroep en € 10.262 in de EVLA-
groep.. EVLA is geassocieerd met € 132 extra kosten
per patiënt (€ 2783 versus € 2651) en 1,60 Quality
Adjusted Life Year’s (QALY’s) in vergelijking met 1,59
na cryostripping. Specifieke bootstrapanalyse gericht op
de (on)zekerheid van onze resultaten toont dat wij met
53% zekerheid kunnen stellen dat EVLA resulteert in
een betere uitkomst in termen van kwaliteit van leven,
maar tegen hogere kosten. Wanneer we een poliklinische
cryostripping vergelijken met een poliklinische EVLA-
procedure en een 50%-verlaging in de kostprijs van de
laserkit, dan resteert er nog maar een minimaal verschil
in de kosteneffectiviteitratio van € 46/QALY (€ 1681/
QALY versus € 1623 /QALY).
Conclusie_ Dit onderzoek heeft duidelijk aangetoond
dat endoveneuze laserbehandeling en cryostripping even
effectief zijn in de behandeling van patiënten met vari-
ces. Vanuit het perspectief van de patiënt heeft EVLA
de voorkeur wegens betere cosmetische resultaten, een
beter postoperatief welbevinden en een geringere beper-
king in de dagelijkse activiteiten na behandeling. Vanuit
het perspectief van de dokter heeft EVLA de voorkeur
wegens een kortere operatietijd, minder postoperatieve
complicaties en minder recidieven tot 2 jaar na behande-
ling. Vanuit het perspectief van het CVZ dient EVLA de
voorkeur te hebben omdat de procedure poliklinisch en
met plaatselijke verdoving kan worden verricht, geassoci-
eerd is met een grotere patiënttevredenheid en met lagere
kosten van verloren productiviteit door een sneller herstel
na de ingreep in vergelijking met cryostripping.
«
proefschrift
Endoveneuze laserbehandeling van varices
De promotie vond plaats op 10 juli 2008 aan de Universiteit Utrecht.
Promotor: prof. dr. F.L Moll
Copromotoren: dr. D.J. der Kinderen, dr. ir. R.M.Verdaasdonk
Stellingen
− Hoe ‘heter hoe beter’ is niet van toepassing voor EVLA.
− Continueren van beleid betekent niet dat je maar moet blijven
doormodderen.
466
Literatuur
1 Disselhoff BCVM. Endovenous laser therapy for varicose veins [proefschrift]. Universiteit Utrecht, 2008.

Kennis maakt ons beter.
In ons vak kunnen we niet om abstracte vaktermen heen. Dat hoort er in een universitair medisch
centrum bij. Maar onze patiënten en de zorg die zij nodig hebben, staan centraal. Onze opleidingen
en ons onderzoek zorgen voor de kennis die daarvoor nodig is. Dat patiënten dit waarderen, blijkt uit
de tevredenheidsonderzoeken waarin VUmc goed scoort. Maar VU medisch centrum doet méér. We
hanteren een academische aanpak in de patiëntenzorg, het onderzoek, het onderwijs aan studenten
geneeskunde en in onze vervolgopleidingen. Op bijzonder hoog niveau zelfs. Niet voor niets staat ons
medisch-wetenschappelijk onderzoek in de top 3 van de UMC’s. Al die kennis en het toepassen ervan is
altijd gericht op beter maken en beter worden. Zo dragen we bij aan de medische kennis van morgen.
Na drainage van een hematothorax onderging de patiënt een bronchoscopie
wegens een pneumomediastinum. Later optredende hemodynamische
instabiliteit maakten een laparotomie en splenectomie noodzakelijk,
terwijl zijn stollingsstoornis werd bestreden met de intraveneuze
toediening van plasma en thrombocytensuspensie. Oftewel…
over een maand toert hij weer met zijn motor.
Vaatchirurg
Op de afdeling Heelkunde participeert u op stimulerende wijze in wetenschappelijk onderzoek en
onderwijs/opleiding van studenten, arts-assistenten en chirurgen. Door uw talent, enthousiasme en
samenwerkingsbereidheid draagt u bij aan het op een hoger plan brengen van de vaatchirurgie binnen
onze afdeling waar de dynamiek onder meer bepaald wordt door de ontwikkeling van innovatieve,
minimaal invasieve behandelingstechnieken. Wij zoeken een gepromoveerd arts met een afgeronde
vervolgopleiding vaatchirurgie en bij voorkeur ervaring met transplantatiechirurgie. Vacaturenummer:
D4.2008.00062.
Voor meer informatie: prof. dr. W. Wisselink, w.wisselink@vumc.nl, en prof. dr. J.A. Rauwerda,
ja.rauwerda@vumc.nl.
Reacties kunnen gemaild worden naar mevrouw C. Hoogenes, c.hoogenes@vumc.nl, medewerker
personeelsadministratie clusterbureau IV, 6X 207, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.
Heeft u interesse in een andere baan bij VU medisch centrum, ga dan naar vumc.nl/werken.
Kennis maakt ons beter.

290
M.M. van Dijk, anios
Afdeling Heelkunde,
Jeroen Bosch
Ziekenhuis,
’s-Hertogenbosch
J.C. Reurings, aios
Afdeling Heelkunde,
St Elisabeth
Ziekenhuis, Tilburg
dr. E.C.J. Consten,
chirurg
Afdeling Heelkunde,
Meander Medisch
Centrum, Amersfoort
casus
Het beleid bij een appendiculair infiltraat
Inleiding_ Appendicitis acuta, de meest voorkomende
oorzaak van een acute buik, leidt in 1-13% van de geval-
len tot een appendiculair infiltraat.1-5
Een appendiculair
infiltraat wordt veroorzaakt door progressie van het
inflammatoire proces tijdens appendicitisof een‘afgedekte’
perforatie en is gelokaliseerd tussen oedemateus, omlig-
gend omentum en dunne darmlissen.2,6
De hedendaagse therapie van een appendiculair infiltraat
bij zowel kinderen als volwassenen is meestal conservatief
en bestaat uit bedrust, toediening van vocht en eventueel
antibiotica. Vaak volgt na enkele weken tot maanden een
appendectomie, de appendectomie à froid.5,7,8
Wanneer
een abces ontstaat, vindt (indien mogelijk) percutane
drainage plaats. In het zeldzame geval van zeer uitgebreide
en gecompliceerde abcessen is een operatieve ingreep
noodzakelijk.
Deze therapie geeft echter nogal eens reden tot discussie.
Heeft een conservatief beleid gevolgd door een appen-
dectomie à froid voordelen ten opzichte van een geheel
conservatief beleid? Of moet een appendectomie à chaud
plaatsvinden indien zich een appendiculair infiltraat
voordoet?
In dit artikel beschrijven wij de voor- en nadelen van
de verschillende mogelijkheden ter behandeling van
het appendiculaire infiltraat aan de hand van een casus.
Tevens presenteren we een praktische beslisboom over
het beleid bij een appendiculair infiltraat.
Casus_ Patiënt A, een 45-jarige man, presenteerde
zich op de spoedeisende hulp met sinds enkele dagen
vage buikklachten. Deze klachten waren sinds een dag
sterk progressief en de pijn zat nu duidelijk in de rech-
ter onderbuik, met daarbij anorexie, braken en diarree.
Bij lichamelijk onderzoek had patiënt een temperatuur
van 37,8 °C, een soepele buik, normale peristaltiek en
drukpijn in de rechter onderbuik met actief spierverzet
en défense musculaire, zonder palpabele weerstand.
Laboratoriumdiagnostiek toonde een leukocytenaantal
van 14,1 x 109
/l, BSE van 44 en een CRP van 121 mg/l
(referentiewaarden: leukocyten: 4,0-10,0; BSE: < 15;
CRP: < 10). Omdat het klinisch beeld erg suggestief
was voor een appendicitis acuta werd direct besloten tot
een appendectomie. Echter, toen de patiënt onder geheel
anesthesie geen actief spierverzet meer had, werd een
infiltraat in de rechter onderbuik gepalpeerd. Een echo
dan wel CT-scan van het abdomen had deze diagnose
eerder kunnen bevestigen. Er werd besloten om niet te
opereren en conservatief te behandelen, waarna de
patiënt langzaam opknapte. Echter, vijf dagen na opname
namen de klachten weer toe. Laboratoriumonderzoek
toonde een leukocytenaantal van 21,7 x 109
/l, BSE
van 96 en een CRP van 324 mg/l. Een CT-scan van
het abdomen toonde vocht rond de milt en lever en
een vochtcollectie in het cavum Douglasi. Transanale
drainage vond plaats waarbij een douglasabces werd
gedraineerd.
Enkele dagen later keerde patiënt in goede conditie
Samenvatting
Over het beleid bij een appendiculair infiltraat bestaat nog steeds geen consensus. In deze casus bespreken wij
drie verschillende behandelingen van een appendiculair infiltraat met de voor- en nadelen hiervan. Allereerst
komt de acute appendectomie, ofwel de appendectomie à chaud aan de orde. Ten tweede beschrijven wij een
conservatief beleid, gevolgd door een appendectomie à froid enkele weken tot maanden later. Wij besluiten
met een bespreking van een geheel conservatief beleid, alleen gevolgd door een appendectomie à froid in het
geval van een recidief appendicitis. Onze conclusie is dat een appendectomie in het acute stadium van een
appendiculair infiltraat niet geïndiceerd is. De appendectomie à froid is wellicht in een groot deel van de
gevallen overbodig, aangezien de kans op een recidief appendicitis gering is. Een conservatief beleid zonder
appendectomie is een veilige benadering en lijkt op te wegen tegen de kans op complicaties bij een chirurgische
ingreep. Dit geldt voor zowel kinderen als volwassenen. De kans op een foutieve diagnose, bijvoorbeeld het
missen van een maligniteit, is groter bij de conservatieve behandeling. Daarom moet bij deze groep patiënten,
indien zij ouder zijn dan 40 jaar, follow-up plaatsvinden om andere pathologie uit te sluiten.

NTvH 2008; 7: 283

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Similaire à NTvH 2008; 7: 283

Similaire à NTvH 2008; 7: 283 (20)

NTvH 2008; 7: 283