1. casuïstische mededelingen
Reconstructie wegens een wangdefect bij 3 patiënten
P.G.Juten, M.A.M.Mureau en S.O.P.Hofer
Bij een 62-jarige vrouw en 2 mannen van 52 en 26 jaar met een wangdefect na resectie van respectievelijk
een recidief van een lentigo maligna, een recidief van een sprietig groeiend basaalcelcarcinoom en een
dermatofibrosarcoma protuberans vond een wangreconstructie plaats. Bij de eerste 2 patiënten werd
een lokale huidtranspositielap gebruikt. De derde patiënt werd behandeld met een cervicofaciale
musculocutane transpositielap en werd vanwege een grote recidiefkans nabestraald. Alle 3 patiënten
herstelden volledig. Bij een defect dat is ontstaan na radicale resectie van een maligne huidtumor
in het hoofd-halsgebied kunnen verschillende reconstructietechnieken worden gebruikt, afhankelijk
van de plaats, de grootte en de vorm van het defect. Een lokale transpositielap heeft de voorkeur. Het is
van belang de esthetische eenheden van het gelaat te volgen om het beste esthetische en functionele
resultaat te verkrijgen.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1136-41
Maligne huidtumoren komen in toenemende mate voor; mogelijkheden om, al dan niet in meerdere etappen, een
gemiddeld verdubbelden de incidentie en de sterfte wereld- esthetisch en functioneel bevredigend resultaat te bereiken.
wijd elke 10 jaar tot de jaren negentig van de vorige eeuw.1 In In deze casuïstische mededeling beschrijven wij de ziek-
Nederland varieerde de toename in incidentie van verschil- tegeschiedenissen van 3 patiënten met een groot wang-
lende maligne huidtumoren in de periode 1973-2003 van 1,2 defect na radicale excisie van een maligne huidtumor. Vervol-
tot 3,8% per jaar.1 De toename van maligne huidtumoren in gens geven wij een overzicht van de verschillende mogelijk-
het hoofd-halsgebied werd vooral veroorzaakt door het pla- heden voor reconstructie van de wang bij een groot defect.
veiselcelcarcinoom.1 De belangrijkste exogene risicofactor
voor huidkanker is overmatige blootstelling aan uv-straling ziektegeschiedenissen
bij mensen die daar gevoelig voor zijn, in het bijzonder men-
sen met een licht huidtype die snel verbranden, moeizaam Patiënt A was een 62-jarige vrouw, bij wie in het verleden een
bruin worden en veel sproeten hebben. De verwachting is lentigo maligna van de linker wang irradicaal was geëxci-
dat het aantal nieuwe huidkankerpatiënten in 2015 bijna deerd. Haar overige relevante voorgeschiedenis vermeldde
verdubbeld zal zijn ten opzichte van 2007 tot 36.800 per diabetes mellitus type 2, hypertensie en hypercholesterole-
jaar.1 Deze ontwikkeling resulteert in een toename van de mie. Na 9 jaar kreeg zij een lokaal recidief van de lentigo
vraag naar zorgverlening door huisartsen, dermatologen, maligna, dat radicaal werd geëxcideerd door de dermato-
chirurgen en plastisch chirurgen.1 loog; dit resulteerde in een defect van de linker wang, met
Aangezien 75% van alle huidcarcinomen in het hoofd- een diameter van 6 cm (figuur 1a). Patiënte werd naar ons
halsgebied ontstaat, worden plastisch chirurgen steeds verwezen voor wangreconstructie.
vaker geconfronteerd met defecten na radicale operatieve Het wangdefect was lateraal gelegen, 3 cm naast het oog.
excisie van een tumor die niet primair gesloten kunnen wor- Het defect kon worden gesloten met een lokale gesteelde
den zonder afwijkingen te veroorzaken op het functionele huidtranspositielap van de wang, met een anterieure basis,
of esthetische vlak (bron: Nederlandse Werkgroep Hoofd- die gevasculariseerd werd door takken van de A. facialis (zie
Halstumoren; www.nwhht.nl). Dit probleem kan zich on- figuur 1b). De incisies werden gemaakt op de overgang van
der andere voordoen bij een defect aan de wang. Naast een de verschillende esthetische eenheden van het gelaat, om
ontsierend en opvallend litteken kunnen door tractie of con- zo min mogelijk op te vallen. De wang werd op deze wijze
tractie functionele problemen ontstaan, zoals een ectropion als een esthetische eenheid gereconstrueerd (zie figuur 1c).
van het onderooglid of een opgetrokken mondhoek. Binnen Patiënte kon de volgende dag uit het ziekenhuis worden
de plastische chirurgie zijn er verschillende reconstructie- ontslagen. Na 3 maanden waren de nog niet uitgerijpte lit-
tekens nog zichtbaar (zie figuur 1d); verder waren er geen
problemen.
Erasmus MC-Centrum, afd. Plastische en Reconstructieve Chirurgie,
Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. Patiënt B was een 52-jarige man met een recidief van een
Hr.P.G.Juten, coassistent; hr.dr.M.A.M.Mureau en hr.dr.S.O.P.Hofer,
plastisch chirurgen. sprietig groeiend basaalcelcarcinoom dat infraorbitaal en
Correspondentieadres: hr.dr.S.O.P.Hofer (s.hofer@erasmusmc.nl). paranasaal gelegen was op de rechter wang. Zijn voor-
1136 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)

2. a b
c d
figuur 1. Patiënt A: (a) zijaanzicht van het gelaat met een defect met een diameter van 6 cm op de linker wang na radicale excisie van
een lentigo maligna; (b) schematische weergave van het creëren van een transpositielap: na het maken van huidincisies (rode lijn) wordt
de transpositielap subcutaan losgemaakt en vervolgens wordt deze over het defect heen geplaatst; de lap is gesteeld op de A. facialis en
takken hiervan (de pijlen geven de richting van de transpositie aan); (c) direct postoperatief zijaanzicht na reconstructie; (d) resultaat na
3 maanden: de nog niet uitgerijpte littekens zijn nog zichtbaar. Afgedrukt met schriftelijke toestemming van belanghebbende (tekening:
mw.M.Kunen).
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20) 1137

3. geschiedenis vermeldde 5 maal een lokale excisie van deze beschouwing
tumor. Hij werd verwezen door de dermatoloog voor
wangreconstructie na een micrografische operatie volgens Resectie. De behandelingen die bij maligne huidtumoren
Mohs. toegepast worden, zijn operatie, cryochirurgie, radiothe-
Het defect had een diameter van 5 cm; het was gelegen rapie, fotodynamische therapie of een combinatie van deze
onder het rechter oog, net lateraal van de neus (figuur 2a). methoden (www.hoofdhals.nki.nl). Alleen de operatieve
Het defect werd gesloten met behulp van een lokale huid- therapie zal besproken worden. Bij operatieve behandeling
transpositielap van de wang, die gevasculariseerd werd door kan men kiezen voor conventionele excisie of voor excisie
takken van de A. temporalis superficialis (zie figuur 2b). door middel van de micrografische operatietechniek vol-
Een caudaal gesteelde lap, gevasculariseerd door de A. gens Mohs.
facialis, was niet mogelijk – enerzijds omdat de patiënt een Deze laatste techniek wordt alleen toegepast bij de be-
rechtszijdige selectieve halsklierdissectie had ondergaan, handeling van basaalcelcarcinomen omdat de effectiviteit
waardoor de A. facialis gelaedeerd kon zijn, en anderzijds en de veiligheid bij plaveiselcelcarcinomen nog onduidelijk
omdat eerder locoregionale radiotherapie was gegeven in zijn. De essentie van deze techniek is de mogelijkheid om
verband met een intraoraal plaveiselcelcarcinoom. De inci- een maximale curatiekans bij minimaal verlies van gezond
sies werden gemaakt in de nasolabiale plooi en de infraor- weefsel te bereiken. Nadat een gedeelte van de tumormassa
bitale rand volgens de esthetische eenheden van het gelaat verwijderd is, wordt een weefselplakje in het horizontale
(zie figuur 2c). Het defect overschreed de esthetische sub- vlak verwijderd, waardoor het hele snijvlak microscopisch à
eenheid van de rechter laterale wand van de neus; daarom vue kan worden gebracht. Ieder plakje wordt onderzocht op
werd deze wondrand iets naar lateraal verplaatst. Per- en tumorweefsel en de procedure wordt herhaald tot in geen
postoperatief deden zich geen complicaties voor. De patiënt enkel plakje meer tumorweefsel wordt aangetroffen.2 De
kon in goede toestand huiswaarts. Na 9 maanden waren radicaliteit van de excisie staat direct vast. De micrografi-
de littekens nauwelijks zichtbaar (zie figuur 2d). sche operatietechniek volgens Mohs wordt vooral toegepast
bij recidieven van basaalcelcarcinomen, bij problematisch
Patiënt C was een 26-jarige man met in zijn voorgeschiede- gelokaliseerde tumoren en bij microscopisch agressieve
nis een excisie van een preauriculair gelegen lipoom van de subtypen.3 Om deze techniek succesvol toe te kunnen pas-
rechter wang. Patiënt bezocht de dermatoloog vanwege een sen dient men goed samen te werken met een plastisch en
lokaal recidief van deze zwelling, die vastzat aan de onder- reconstructief chirurg voor een snelle en adequate recon-
laag en een diameter van 4 cm had. Microscopisch onder- structie van de nogal eens grote of voor reconstructie moei-
zoek van een huidbiopt toonde een dermatofibrosarcoma lijk gelegen defecten in het gelaat.
protuberans aan. De kno-arts verrichtte een en-blocresectie Reconstructie. Bij het bepalen van de reconstructietech-
van de tumor en een oppervlakkige parotidectomie. niek dient men verschillende variabelen in aanmerking te
In afwachting van de definitieve uitslag van het patho- nemen, zoals lokalisatie, grootte, vorm, diepte en conditie
logisch onderzoek naar de radicaliteit van de tumorresectie van de wond.4 Tevens dient men voor een fraai resultaat
werd het defect behandeld met tijdelijke wondbedekkers. rekening te houden met de esthetische eenheden van het
De resectie bleek in de diepte niet radicaal te zijn. Na re- gelaat.5 De indeling van deze eenheden is gebaseerd op
excisie van de tumor in het diepe vlak was het uiteindelijke lokalisatie, huidkwaliteit, contouren en natuurlijke grenzen
defect 6 × 9 cm groot; het strekte zich preauriculair uit van van het gelaat.5 Een centraal gelegen eenheid zoals neus, lip
de arcus zygomaticus tot de mandibularand (figuur 3a). Dit of ooglid wordt als eerste gezien. Een ooglid kan bovendien
defect werd gesloten met een regionale cervicofaciale mus- vergeleken worden met dat aan de contralaterale zijde. Een
culocutane transpositielap en een deel van de platysma om verandering in grootte, vorm, karakter en symmetrie valt
voldoende doorbloeding van de lap te garanderen (zie fi- hierdoor direct op.4 Exacte symmetrie is bij de wang van
guur 3b-d). Takken van de A. facialis vasculariseerden deze minder belang omdat deze meer aan de periferie ligt en
musculocutane transpositielap. De operatie verliep zonder minder de aandacht trekt; ook is vergelijking met de andere
complicaties, zodat de patiënt in goede toestand uit het zie- wang in één oogopslag moeilijker.
kenhuis kon worden ontslagen. Het laatste pathologisch Wanneer defecten zo groot zijn dat primaire sluiting van
onderzoek liet geen aanwijzingen meer zien voor resttu- de wond niet mogelijk is, kan reconstructie door middel
mor, maar in verband met een grote kans op een lokaal reci- van een huidtransplantaat overwogen worden. Over het al-
dief van deze huidtumor werd patiënt 30 keer nabestraald gemeen worden huidtransplantaten in het gelaat vermeden
met 2 Gy. Na 7 maanden bestond er alopecia van de baard- omdat kleur en textuur van de donorhuid vaak niet goed
beharing door de radiotherapie en was het postauriculaire overeenkomen met die van de huid rond het defect. Ook ver-
litteken in de hals verbreed door spanning van de huid en toont een huidtransplantaat secundaire contractie met vaak
het niet verlopen in de huidlijnen (zie figuur 3e). ongunstige esthetische of functionele gevolgen, zoals een
1138 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)

4. a b
c d
figuur 2. Patiënt B: (a) zijaanzicht van het gelaat met een defect met een diameter van 5 cm op de rechter wang na een micrografische
operatie volgens Mohs wegens een recidief van een sprietig groeiend basaalcelcarcinoom; (b) schematische weergave van het creëren
van een transpositielap, gesteeld op takken van de A. temporalis superficialis: na het maken van huidincisies (rode lijn) wordt de trans-
positielap subcutaan losgemaakt en vervolgens wordt deze over het defect heen geplaatst (de pijlen geven de richting van de transpositie
aan); de stippellijn in de hals geeft het oude litteken ten gevolge van een eerdere halsklierdissectie aan; (c) direct postoperatief zij-
aanzicht na reconstructie; (d) resultaat na 9 maanden: de littekens zijn nauwelijks zichtbaar vanwege de lokalisatie op de overgang van
de esthetische eenheden van het gelaat. Afgedrukt met schriftelijke toestemming van belanghebbende (tekening: mw.M.Kunen).
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20) 1139

5. N. auricularis magnus
N. facialis platysma
a
M. sternocleidomastoideus
b c V. jugularis externa
d e
figuur 3. Patiënt C: (a) zijaanzicht van het gelaat met een 6 × 9 cm groot defect op de rechter wang na radicale excisie van een derma-
tofibrosarcoma protuberans; de geplande cervicofaciale musculocutane transpositielap is afgetekend; (b) peroperatief zijaanzicht van
het hoofd en de hals, vlak voor de transpositie: de lap is gesteeld op takken van de A. facialis en een deel van de platysma om adequate
doorbloeding te garanderen; (c) overzicht van de reconstructie: de platysma vormt de onderzijde van de transpositielap; (d) direct post-
operatief zijaanzicht; (e) resultaat na 7 maanden: er bestaat alopecia van de baardbeharing door nabestraling en het postauriculaire
halslitteken is verbreed ten gevolge van spanning van de huid en het niet verlopen in de huidlijnen. Afgedrukt met schriftelijke toestem-
ming van belanghebbende (tekening: mw.M.Kunen).
1140 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)

6. ectropion van het onderooglid. Een lokale huidtranspositie- voorwaarden voor een voorspelbaar en bevredigend esthe-
lap heeft de voorkeur omdat deze qua dikte, kleur en textuur tisch en functioneel resultaat.
het meest overeenkomt met de oorspronkelijke huid ter
plaatse van het defect. Uniformiteit van huidskleur en tex- Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
tuur wegen zwaarder voor een goed esthetisch resultaat
dan contour en omlijning.6 Aanvaard op 5 januari 2007
Van groot belang is een uiteindelijk spanningsvrije wond-
sluiting. Transplantatie van musculocutane of cutane lap-
pen en de bijbehorende bloedvaten wordt in het gelaat
weinig toegepast vanwege dezelfde esthetische bezwaren
als genoemd zijn bij huidtransplantaten. Er bestaan echter
situaties met een duidelijke indicatie voor dit type recon-
structies, namelijk grote en diepe defecten in het aangezicht
of defecten met blootliggende sinussen of meninges.
Ondanks de eerdergenoemde bezwaren kan bij een juiste
planning en uitvoering een esthetisch en functioneel bevre-
digend resultaat worden bereikt bij deze groep patiënten.7
Bij de patiënten A en C werd een transpositielap gebruikt
Literatuur
die was gesteeld op de A. facialis of takken hiervan. De basis
van zo’n transpositielap ligt anterieur van het wangdefect. 1 Vries E de, Rhee H van der, Coebergh JWW. Trends, oorzaken, aanpak
Deze lap is vooral bruikbaar voor defecten die achter op de en gevolgen van de huidkankerepidemie in Nederland en Europa.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1108-15.
wang gelegen zijn en voor grote anterieur gelegen defecten 2 Baardwijk AAW van, Verhaegh MEJM, Krekels GAM, Vermeulen
tot een diameter van 10 cm. De huid wordt losgemaakt en de AHM, Neumann HAM. Micrografische chirurgie volgens Mohs als
incisie van de lap volgt de randen van de esthetische wang- behandeling voor recidief van basalecelcarcinoom. Ned Tijdschr
Geneeskd. 1997;141:524-9.
eenheid.4 De bloedvoorziening komt van anterieur gelegen 3 Smeets NW, Krekels GA, Ostertag JU, Essers BA, Dirksen CD, Nieman
takken van de A. facialis en A. submentalis. FH, et al. Surgical excision vs Mohs’ micrographic surgery for basal-
Bij patiënt B werd een transpositielap gebruikt die ge- cell carcinoma of the face: randomised controlled trial. Lancet. 2004;
364:1766-72.
steeld was op de A. temporalis superficialis. Dit type recon- 4 Menick FJ. Reconstruction of the cheek. Plast Reconstr Surg.
structie is geschikt voor kleine tot middelgrote anterieure 2001;108:496-505.
wangdefecten; hierbij wordt gebruikgemaakt van overtol- 5 Menick FJ. Facial reconstruction in regional units. Perspect Plast
Surg. 1999;8:104-8.
lige huid in de nek- en kaakregio. De incisie loopt bij voor- 6 Feldman J. Reconstruction of the burned face in children. In: Serafin
keur door de nasolabiale plooi in caudale richting naar de R, Georgiade N, editors. Pediatric plastic surgery. New York: Mosby;
mandibula en eventueel de nek, en loopt maximaal door tot 1984. p. 552.
7 Mureau MA, Posch NA, Meeuwis CA, Hofer SO. Anterolateral thigh
axillair niveau.4 flap reconstruction of large external facial skin defects: a follow-up
Bij iedere transpositielap in het gelaat moet men bij het study on functional and aesthetic recipient- and donor-site outcome.
losmaken van de huid preauriculair rekening houden met Plast Reconstr Surg. 2005;115:1077-86.
8 Moore BA, Wine T, Netterville JL. Cervicofacial and cervicothoracic
de daar gelegen takken van de N. facialis. Om schade aan rotation flaps in head and neck reconstruction. Head Neck. 2005;
deze zenuwtakken te voorkomen dient men bij het vrij- 27:1092-101.
prepareren van de huidlap een vlak te kiezen dat oppervlak-
kiger ligt dan het superficiële musculoaponeurotische sys-
teem; hieronder bevinden zich de zenuwtakken, die op deze Abstract
manier maximaal beschermd worden.8
Reconstruction of a cheek defect in three patients. – A woman aged 62
Conclusie. Maligne huidtumoren in het hoofd-halsgebied and two men aged 52 and 26 all with a cheek defect following resection
komen veel voor en dienen zorgvuldig behandeld te wor- of a recurrence of a lentigo maligna, a recurrence of a basal-cell carci-
den in samenwerking met de plastisch chirurg. Er dient noma of the wispy type and a dermatofibrosarcoma protuberans respec-
tively, all underwent cheek reconstruction. The rotation flap technique
gestreefd te worden naar radicale excisie. Het gelaat kan was used in the first two patients. The third patient was treated with a
worden opgedeeld in verschillende esthetische eenheden en cervicofacial musculocutaneous transposition flap and underwent post-
deze dienen bij grotere reconstructies gerespecteerd te wor- operative radiotherapy due to the high risk of recurrence. All 3 patients
made a good recovery. Defects after radical resection of malignant head
den. Er zijn meerdere opties voor het sluiten van een defect and neck skin tumours can be treated by several reconstruction tech-
dat is ontstaan na tumorexcisie. Esthetische reconstructies niques depending on the site, size, and shape of the defect. A local trans-
van het aangezicht behoren tot het takenpakket van de plas- position flap is the preferred method of reconstruction. It is important to
respect the aesthetic units of the face in order to achieve the best aesthet-
tisch en reconstructief chirurg. Een juiste preoperatieve ic and functional results.
planning en ervaring met reconstructieve chirurgie zijn Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1136-41
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20) 1141