Enfrmedad diarreica aguda

SERVICIO: PEDIATRIA
PONENTE: IM . JUYBER CRISTIAN MOLLINEDO QUINTO.
ENFERMEDAD
DIARREICA AGUDA
CUSCO – PERU
2021

DEFINICIÓN
• Típicamente dura menos de 7 días y
no más de 14 días.
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Sociaety for Pediatric Infectious
Diseases Evidence-Based Guidelines for the Managemente of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014
Disminución de la consistencia
de las heces (sueltas o líquidas)
Incremento en la frecuencia de
evacuación (>= 3 en 24 horas)
Fiebre,
vómitos
y/o +/-

EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia: 0.5 – 2 episodios niño/año en niños <3 años en Europa.
• Rotavirus es el principal agente. Vacunas (Rotarix y RotaTeq)
• Hospitalización por rotavirus: 7 – 81% en varios países
• Hospitalización por norovirus: 10 – 15% en niños europeos, patrón
más severo de diarrea, diarrea del viajero
• Bacterias: Campylobacter o Salmonella, son los principales.
Clostridium Difficile relacionado a diarrea aguda adquirida en la
comunidad.
• Giardia y cryptosporidium son raros, y frecuentemente asintomaticos
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Sociaety for Pediatric Infectious Diseases Evidence-
Based Guidelines for the Managemente of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD
SEVERA Y/O PERSISTENTE
• Diarrea persistente: rotavirus, norovirus, astrovirus, Escherichia Coli
enteroagregativa, E. Coli atípica, Giardia, Crypstosporidium y
Entamoeba hystolitica.
• Salmonella: + episodios/día y + tiempo
Virus en
Europa
Parásitos en
países en
desarrollo
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Sociaety for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the
Managemente of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

Factores del hospedador
• Edad más joven: <6 meses. Mayor exposición a rotavirus, relacionado
a severidad y persistencia de diarrea.
• Lactancia materna predominante por 4 - 6 meses protector.
• Niños con inmunodeficiencias desarrollan enfermedad más
prolongada y severa, junto a la malnutrición es riesgo para diarrea
parasitaria persistente. Malnutrición proteica, deficiencia de vitamina
A, deficiencia de folato, uso previo de antibióticos.
ETIOLOGÍA <6 MESES >2 AÑOS
VIRAL 98% 44%
BACTERIANA 23% 50%
PARASITARIA 0% 31%
Thielman N. M, Guerrant R. L. Acute infectius diarrhea. N Engl J Med 2014; 350: 38-47.

Diarrea persistente Diarrea severa y sistemática
Pérdida de apetito, fiebre, vómitos, moco en heces Fiebre, deshidratación severa, letargo
Rotavirus
Fiebre +
Letargia
Deshidrata
ción
severa
Fiebre alta
Hipoglicema
Convulsiones
afebriles benignas

EVALUACION CLÍNICA Y SEVERIDAD
• Referencia de infantes y niños menores si: edad < 2 meses,
enfermedad concomitante severa (diabetes, falla renal), vómito
persistente, diarrea de alto gasto y volúmenes elevados de heces (>8
episodios/día), signos de deshidratación severa.
• Generalmente es una condición leve y autolimitada, debe procurarse
dar solución oral de rehidratación al inicio de los síntomas en las
casas.

• La edad del niño
• Los factores de riesgo del niño.
• Historial médico reciente
• ¿Cuánto tiempo (horas o días) ha estado enfermo el niño?
• El número de episodios de diarrea o vómitos
• Cantidad aproximada de fluidos perdidos
• Si el niño puede recibir fluidos orales
• Salida de orina y estado de hidratación
• La condición neurológica del niño.

DIAGNÓSTICO
• Gastroenteritis aguda generalmente no requiere un
trabajo para diagnóstico específico.
• Hematológico: Falta de estudios sobre la efectividad de
tests de laboratorio específicos para distinguir entre
gastroenteritis viral o bacteriana (PCR, IL-6, IL-8, VSG)
• Marcadores en heces: lactoferrina fecal, calprotectina
fecal + PCR = 94% diagnóstico bacteriano
Investigaciones
microbiológicas
Condiciones severas
extremas
Síntomas prolongados (req. Tto
especifico)
Condiciones críticas
concomitantes
Thielman N. M, Guerrant R. L. Acute infectius diarrhea. N Engl J Med 2014; 350: 38-47.

¿Etiología viral o bacteriana?
• Ninguna característica clínica puede diferenciar entre estas dos etiologías
de manera definitiva.
Bacteriana Viral
Fiebre alta (>40 °C) Vómitos (frecuencia/duración)
Sangre fecal evidente
Dolor abdominal Síntomas respiratorios.
Afección SNC
Rotavirus: fiebre más altas, más episodios de
diarrea (>7/día), más duradera
Norovirus: puede solo presentar vómitos
Colitis: numerosos episodios de diarrea con
pequeñas cantidades de heces, sangre en
heces y dolor.

¿Cómo se evalúa la deshidratación?
• Aunque la deshidratación es el
principal determinante de la
gravedad, no es el único. Varios
sistemas de puntuación evalúan la
deshidratación en función de los
signos y síntomas clínicos (p. Ej.,
Relleno capilar, turgencia de la
piel, gasto urinario). Otros
evalúan las características clínicas
globales y la necesidad de
hospitalización o seguimiento.

INDICACIONES PARA HOSPITALIZACION
• Conmoción
• Deshidratación severa
(>9%)
• Alteraciones neurológicos
(letargo, convulsiones)
• Vómitos intratables o
biliosos
• Fracaso de rehidratación
oral
GPC SSA-156-08: Atención, diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención. Disponible
en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/156_GPC_ENFERMEDAD_DIARREICA_AGUDA_EN_NINOS/GRR_Diarrea_Aguda.pdf

PRECAUCIONES HIGIENE Y AISLAMIENTO
• De contacto
• Higiene de manos
• Equipo de protección
personal
• HABITACION SOLO ( niños
pequeños que o
controlan sus excreciones
corporales)

INDICACIONES SNG - REHIDRATACION
• Rehidratación enteral
• Antes de iv
• Asocia con menos efectos adversos
y estancia hospitalaria mas corta
que la IV
• Rápido y constante (40-50 ml/kg
c/3-6h)
GPC SSA-156-08: Atención, diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención. Disponible
en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/156_GPC_ENFERMEDAD_DIARREICA_AGUDA_EN_NINOS/GRR_Diarrea_Aguda.pdf

REHIDRATACION IV
• Conmoción
• Deshidratación con alteración de la
conciencia o acidosis severa
• Empeoramiento (a pesar de la terapia oral o
enteral)
• Vomitos persistentes
• Distencion abdominal severa e ileo
• La rehidratación oral (mas efectiva y menos
invasiva) es tto de primera línea tiene buena
eficacia comprable con la rehidratación IV,
pero en lo seleccionado puede requerir IV
Solucion salina reduce rg de hiponatremia
Casos severos de shock-----lactato ringer

Como administrar IV
NIÑOS CON SHOCK NIÑOS SIN SHOCK
• Infusion IV Cristaloide
isotónico (solución salina
0.9% o ringer lactato) con
bolo de 20ml/kg
• Si la presión no ha
mejorado….. Segundo bolo
20ml/kg >10-15 min
• Rehidracion rápida 20ml/kg 0.9%
….. 2-4 h
• Rehidratacion IV + medicamento
que contenga dextrosa
• Solucion con no < 0.45% sol
salina… para las 24 primeras
horas/ previene la hiponatremia

• Rehidratacion IV durante 24h
• Tarda mas en rehidratar y
mayor estancia hospitalaria.
• Metodo holliday - Segar
• Rehidratación IV mas rápida
• Reemplazo rápido de fluidos
extracelulares, mejora
perfusión intestinal y renal
• Permite una alimentación oral
mas temprana
• Corrección mas rápida de
electrolitos y anomalías acido
base
• Menor estancia hospitalaria
El tiempo de hospitalización depende de la clínica subyacente, la duración de la diarrea, vomitos y capacidad de
rehidratación oral.

Alternativas
• Administración pro bióticos reduce la estancia
hospitalaria
• Rotavirus: suero oral inmunoglobulinas ( reduce la
estadia px graves o inmunocomprometidos)
• Lactosa: en contraste con productos que no contienen
lactosa, hay una disminución de la diarrea aprox. 18
horas

Cuando dar de alta
• Se logra una rehidratación suficiente
(ganancia de peso y/o estado clínico)
• Ya no se requieren líquidos endovenosos
• Ingesta oral igual o excede a las perdidas
• La reanudación temprana de la alimentación después dela terapa de
rehidratación es recomendado.
• Regeneracion de los enterocitos
• Ventaja nutricional significativa

Alimentación Nivel de evidencia y
grado de recomendación
Mantener la alimentación en los niños con GEA o reintroducirla antes de las 5 horas de
comenzar la rehidratación I-A
La realimentación se debe hacer con una dieta normal (líquidos y sólidos) pero de fácil
digestión, manteniendo la administración de SRO de mantenimiento si persisten las
perdidas diarreicas. No está indicado el uso de fórmulas lácteas especiales ni de leche
diluida, como sustitución de las fórmulas normales.
I-A
Si el niño recibía lactancia materna, esta no debe suspenderse en ningún momento. III-C
No se recomiendan bebidas o zumos con alto contenido en azúcar III-C
No hay evidencias sobre la utilidad de dietas restrictivas V-D




El tratamiento de los vómitos es controvertido.
NO LO RECOMIENDAN: Sociedades científicas y grupos de expertos………....efectos adversos.
SI LO USAN: Médicos y cuidadores………………………………………………….facilita la rehidratación.
 EFECTOS DE LOS ANTIEMÉTICOS:



Reducen el número de episodios de vómitos.
Aumentan la incidencia de la diarrea.
Retienen toxinas que se hubieran eliminado con el vómito.
 UTILIDAD: Niños seleccionados con vómitos graves.
 ONDASENTRON: no tiene la indicación aceptada en nuestro entorno.
ANTIEMÉTICOS (metoclopramida, ondasentron) Nivel de evidencia y
A pesar de algunos beneficios clínicos, se sugiere que los antieméticos no se usen
rutinariamente para tratar los vómitos II-B
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Sociaety for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Managemente of
Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

“En niños menores de tres años, malnutridos, moderadamente o gravemente deshidratados o con
diarrea sanguinolenta, el riesgo de efectos adversos contrarresta los beneficios del fármaco”.
“en niños mayores de tres años sin o con deshidratación mínima, la loperamida puede resultar
una ayuda útil a la rehidratación oral”
INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD
(Loperamida)
Nivel de evidencia y
No deben utilizarse en el tratamiento de la GEA en niños II-B

 El Racecadotrilo reduce la secreción de agua y electrolitos en el intestino.

• Disminución en el número de
evacuaciones.
• Se requiere menor ingesta de SRO.
• Disminución de días en la curación.
FARMACOS ANTISECRETORES
(Racecadotrilo)
Podría considerarse su uso en la GEA. Sería recomendable hacerlo después de
confirmar su eficacia y seguridad en estudios ac hoc
II-B



DEFINICIÓN: son cultivos vivos diseñados para restablecer o mantener una flora
microbiana sana.

CONCLUSIONES DE LOS META-ANÁLISIS:
Son un complemento útil del tratamiento de rehidratación para la diarrea infecciosa aguda en adultos y niños.
Los probióticos utilizados en el yogurt no son efectivos para disminuir la diarrea (no sobreviven a la acidez del
estomago).
El uso de probióticos para la prevención de la diarrea secundaria al uso de antibióticos, se plantea como una
opción prometedora, coadministración, aunque todavía no se recomienda su uso rutinario.
PROBIÓTICOS
(Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii)
II-B
Los probióticos, utilizados a dosis apropiadas, han mostrado beneficios en metanálisis
de ensayos clínicos aleatorizados y controlados como terapia adyuvante a la
rehidratación
Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii han demostrado eficacia en metanálisis de
ensayos clínicos aleatorizados y controlados I-A

ACIDO FÓLICO Nivel de evidencia y
No se recomienda el ácido fólico para el tratamiento de la GEA en niños II-B
OLIGOELEMENTOS (Zinc) Nivel de evidencia y
A pesar de que la UNICEF y la OMS recomiendan la administración de suplementos de
Zinc para la diarrea no hay evidencias para recomendar su uso en niños europeos al
menos que exista malnutrición
III-C
PLANTAS MEDICINALES Nivel de evidencia y
Hay evidencia insuficientes para pronunciarse a favor o en contra del uso de las plantas
medicinales para el tratamiento de la GEA en niños
III-C
HOMEOPATÍA Nivel de evidencia y
No hay evidencias suficientes que recomienden su uso en GEA en niños III-C

Antibióticos empíricos en el tratamiento de casos esporádicos de GEA
Puede considerarse el uso de ATB para la diarrea invasiva grave Vb-D
No se recomienda el tratamiento ATB en la diarrea acuosa a menos que el niño haya
viajado recientemente o haya podido estar expuesto al cólera Vb-D
Los ATB no se recomiendan en la diarrea sanguinolenta a menos que la epidemiología
sugiera shigelosis
Vb-D
La vía parenteral se considera antes que la oral en:
• Niños incapaces de tolerar la medicación oral.
• Niños con déficit inmune subyacente que tienen GEA febril.
• Toxemia severa o sospecha de bacteriemia.
• Neonatos o lactantes menores de tres meses con fiebre.
Vb-D

 Vía de contagio principal: fecal-oral.




Rotavirus: sobrevive durante 4 horas en las manos, e incluso días en la ropa.
Higiene ambiental: limpieza adecuada de manos (agua y jabón, desinfectantes
hidroalcohólicos) y objetos empleados en la manipulación de niños con cuadros de diarrea
(hipoclorito sodico).
En niños hospitalizados: establecer medidas rigurosas de aislamiento de contacto.
La lactancia materna exclusiva protege contra la enfermedades diarreicas en los niños.
Prevención Nivel de evidencia y
Las medidas higiénicas favorecen la prevención del contagio del rotavirus I-A
La lactancia materna constituye una medida preventiva frente a las GEA II-B


Existen 2 vacunas:


Rotarix® (Glaxo): vacuna monovalente de virus humanos atenuados.
Rotateq® (Sanofi): vacuna pentavalente a base de virus humanos y bovinos reagrupados.
 Razones para la vacunación:




La infección por rotavirus afecta de manera universal a los niños pequeños, sin que se pueda
predecir la gravedad potencial de la infección (imposible realizar inmunización selectiva).
El lavado de manos y las demás medidas higiénicas comportan beneficios limitados para la
prevención y su cumplimiento a medio y largo plazo es problemático.
El rotavirus causa considerable morbilidad (ingresos hospitalarios por deshidratación).
La vacunación reduce la frecuencia de episodios posteriores y protege contra la enfermedad de
manera clínicamente significativa.
Vacunación (rotavirus) Nivel de evidencia y
La vacunación frente a rotavirus protege de la GEA por este virus I-A

Bibliografía
• EUROPEAN SOCIETY FOR PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY, AND NUTRITION/EUROPEAN SOCIAETY FOR
PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES EVIDENCE-BASED GUIDELINES FOR THE MANAGEMENTE OF ACUTE GASTROENTERITIS IN
CHILDREN IN EUROPE: UPDATE 2014.
• THIELMAN N. M, GUERRANT R. L. ACUTE INFECTIUS DIARRHEA. N ENGL J MED 2014; 350: 38-47.
• CECILIA PERRET ET.AL, MANUAL DE PEDIATRÍA, ESCUELA DE MEDICINA, - PUC DE CHILE.
• MINISTERIO DE SALUD, DIRECCIÓN GENERAL DE INTERVENCIONES ESTRATÉGICAS EN SALUD PÚBLICA (2017)

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