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にきたつカンファ 201902
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にきたつカンファの資料です. 時間の関係で前半しかできませんでした. ダウンロードして復習に使うのはご自由に
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Santé & Médecine
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カフェインは入手が容易なOTC製剤含有成分のひとつですが、時として致死的となります。その対応と臨床的特徴について簡単にまとめました。このスライドは文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。また、スライドをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医にご相談ください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。
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2016年3月21日に行う第4回PCASセミナーでの講義ファイルです 参加出来なかった方も,参考にして下さい 質問・ご意見は arimoto.hideki@gmail.com までお願いします
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初期研修医向けの,学会スライドのキホンです. 所属医局の縛りや慣例がある場合は、そちらに従いましょう
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ステロイド(と、免疫抑制剤)の使い方 2015 update
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抗菌薬と細菌について改訂版
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▼PDFダウンロードは以下のサイトまで https://www.igaku-seiri.com/airway/ 聖路加国際病院研修医レクチャー用資料です。語呂合わせを用いることで、“安心”に“安全”で“確実”な気道管理,気管挿管を行うことを目標としています。実際の挿管テクニックや、薬剤(pretreatment, 鎮静, 筋弛緩薬)の使い方に関しては今回は割愛しています。なお、このスライドは文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。
語呂で覚える 緊急気道管理
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2018/04/28 半減期と蛋白結合率等を追加 リンク先 http://bit.ly/2w2DwrF 2017/03/14 院内での発熱時、抗菌薬を開始する時のスライドを追加 2017/01/24 薬液のpH情報の追加 CHDF用量の小変更 Ver.3.43 2016/07/01 敗血症定義変更等の少変更を実施 2015/10/21 表記等の小変更を実施 2015/9/28 CPFX投与量変更 LVFX注肺炎のみの適応削除 2015/9/4 抗MRSA薬、抗真菌剤に小児用量追加 2015/6/11 内服薬追加 吸収率追加 当院で使用している抗生剤スペクトル一覧 腎機能別投与量付き 未承認用法用量が含まれています
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透析療法
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聖路加国際病院救命救急センター 救急ジェネラルカンファレンス第5回「痙攣, てんかん」 当科を回っている研修医が作成しております。このスライドは多くの文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。また、スライドをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医にご相談ください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。
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1.
にきたつカンファ 2019/2 1. 素材を味わう胸部X線写真 ~
全て当てるまで帰れま10 ~ 2. 胸部X線写真で肺癌を見落としたら 賠償金は? 3. 胸部X線写真の限界
2.
役員 顧問 特許 ありません 講演料 原稿料 贈答品 研究費 寄付金 もらってません 株式 最近NISAで株はじめました 全然儲かりません 画像は? フリー素材と当院の匿名化画像です COI
3.
• 胸部X線写真読影に限定しました • 本日のスライドは「slideshare」で公開しています •
量が多いので,2回に分けるかもしれません 最後に,皆の意見を聞かせてください
4.
素材を味わう胸部X線写真 全部当てるまで帰れま10
5.
作法
6.
• 撮影条件・骨陰影 • 軟部陰影 •
気管 • 肺門・縦隔 • 肺野左右差 • 見落としやすいところ
7.
• 立位後前像 • 吸気位 •
胸椎棘突起 • 肩甲骨 • 気管分岐部 • 鎖骨 骨折,手術痕,圧迫骨折 骨を見る撮影じゃ ないのでほどほどに 撮影条件は… 骨陰影は…
8.
X線管 フィルムを向いて (後前像で心臓を小さく) 手を前に回して (肩甲骨を避けて) 息を大きく吸って 止めてー (吸気位で止めて) フィルムを下に入れて できたら息止め 立位後前像(PA像)
9.
第1肋骨 肋軟骨移行部
10.
第2肋骨
11.
第3肋骨
12.
第4肋骨 後肋骨は鎖骨の 高さと同じなら 上下にずれていな い
13.
第5肋骨
14.
第6肋骨 気管分岐部の高さ
15.
第7肋骨
16.
第8肋骨
17.
第9肋骨
18.
第10肋骨 10番目の右後 肋骨が見える のが正常
19.
第11肋骨
20.
第12肋骨 ほぼ見えない
21.
肩甲骨 整列の姿勢は 肩甲骨が移動する
22.
椎体 棘突起が正中な ら左右にずれて いない ← 第1胸椎 ← 第12胸椎 ←
第1腰椎
23.
軟部陰影は… • 胸膜肥厚・石灰化 • 皮下気腫 •
横隔膜の高さ free air • 肋骨横隔膜角
24.
横隔膜 右が半椎体上が正常 胃泡は左横隔膜の下 肋骨横隔膜角 (CPA)は約200ml の胸水で鈍化
25.
気管 分岐部は… • 気管支透亮像 • 気管分岐角
26.
• 右気管傍線 気管の右端 • 分岐角は右25°左35° が正常だが大まかで OK
27.
肺門・ 縦隔は…
28.
• 右第1弓:上大静脈 • 右第2弓:右房 •
左第1弓:大動脈弓 • 左第2弓:肺動脈 • 左第3弓:左房 • 左第4弓:左室 • 下行大動脈線 下行大動脈の左端 • 大動脈肺動脈窓 APwindow
29.
左右差は… • 上肺野 • 中肺野 •
下肺野
30.
見落とし ないか… 肺が隠れているところ • 骨の影 • 心臓の裏 •
横隔膜の裏
31.
撮影 条 件
32.
四千円也 落ちない 経費、そして
33.
症例/解説:撮影条件 左右のズレとか頭蓋骨とか 撮り直し
34.
症例:撮影条件 心臓の陰影はどちら? ① ②
35.
解説:撮影条件 改善後 心陰影にみえたものは肺炎像 ヒューマンエラーで左右逆に転送されたもの
36.
間質性肺炎 内臓逆位 これは撮り間違いでは ない 解説:撮影条件
37.
SUP:仰臥位 SIT:坐位 decubitus:側臥位 心不全 同時刻に撮った写真で,右肺の異常影が違ってみえるのは 症例:体位
38.
解説:体位 水は低いところに流れる
39.
SUP:仰臥位 SIT:坐位 decubitus:側臥位 仰臥位で見えるすりガラス影は胸水. 立位・坐位でのCPA鈍化は200ml以上の胸水. 解説:体位
40.
症例:吸気位 何番目の右後肋骨まで 見える? 横隔膜・心陰影は? この徴候の疾患とは?
41.
解説:吸気位 右11番目の後肋骨まで ⇒ 過膨脹 横隔膜は平坦 滴状心 COPD ⑪ ⑩
42.
同時刻に撮ったX線写真 右肺が違ってみえる? 症例:吸気位
43.
呼気では横隔膜が高くなり下肺野に網状影 解説:吸気位 吸気 呼気
44.
骨陰 影
45.
症例/解説:骨陰影 先天性側弯 骨条件での撮影だと見やすい
46.
症例:骨陰影 ノーヒント
47.
解説:骨陰影 右肋骨骨折
48.
症例:骨陰影 この中に1つ 余分な骨がある どれか?
49.
解説:骨陰影 頚肋
50.
症例/解説:骨陰影 肋骨に浸潤している肺癌 と同じ画像だが,多発性 骨髄腫
51.
まだ あわてるような時間じゃない
52.
軟部陰影
53.
症例/解説:軟部陰影 人工気胸 胸郭形成術(肋骨切除) 抗結核薬がなかった時代に,肺を虚脱させて病巣ごとつぶして結核菌を抑える方法
54.
症例:軟部陰影 間質性肺炎 軟部陰影の異常は
55.
解説:軟部陰影 無数の黒い線として現れる 縦隔・皮下気腫
56.
症例:軟部陰影 呼吸をします… 異常な動きをしている のはどこか ① みぎ横隔膜 ② ひだり横隔膜
57.
解説:軟部陰影 左横隔膜が動いていない 左横隔神経麻痺 呼気 吸気
58.
症例:軟部陰影 腹痛あり 腹部板状硬 free airはあるか ① ある ②
ない ③ あるようなないような
59.
解説:軟部陰影 右横隔膜下にfree air 上部消化管穿孔 外科の先生は「ある」 下名は「あるようなないような」
60.
症例:骨・軟部陰影 中年女性 左下位肋骨骨折 両下肺野の左右差で 可能性が高いものは? ① 左肺病変 ② 右肺病変 ③
軟部陰影の異常
61.
解説:骨・軟部陰影 肋骨骨折 右の乳房陰影がない 可能性が高いのは 右乳癌術後
62.
症例:軟部陰影 高齢女性 胸部XPでの透過性低下は ① 肺病変 ② 軟部病変
63.
解説:軟部陰影 若い頃に胸にシリコン を…
64.
症例:軟部陰影 右下葉肺癌 肺野に多発結節あり 異常な軟部陰影は
65.
解説:軟部陰影 皮膚病変は神経線維腫症で,皮膚転移・肺転移ではなかった.
66.
症例:軟部陰影 無症状 ぽっちゃり系中年女性 右下肺野の異常影 可能性が高いのは? ① 脂肪 ② 無気肺
67.
解説:軟部陰影 心臓の周りの脂肪 (pericardial fat) 脂肪で無気肺に
68.
症例:軟部陰影 やせ型の男性 同じように右下肺野に あるが… ① 脂肪 ② 脂肪じゃない
69.
解説:軟部陰影 心膜嚢胞 痩せでは脂肪はつかない
70.
症例:軟部陰影 軟部異常影は何か
71.
解説:軟部陰影 鍼治療(置き針)
72.
症例:胸膜 アスベスト暴露歴あり 石灰化?
73.
解説:胸膜 アスベストによる胸膜石灰化 肺癌・石綿肺・中皮腫を合併し やすい
74.
症例:胸膜 ① ② 気胸 同時刻に撮った2枚の写真
呼気撮影はどちらか
75.
解説:胸膜 呼気XPでは気胸が明瞭に見える 吸気 呼気
76.
症例:胸膜 挿管中 左気胸はあるか ① ある ② ない
77.
解説:胸膜 肺血管が追えるので気胸ではない ポータブル撮影はパネルを入れる ときにしわができやすい
78.
症例:胸膜 肥大型心筋症 右異常影の可能性が高い のは? ① 漏出性胸水 ② 滲出性胸水
79.
解説:胸膜 正解は漏出性胸水 ただし,本例は穿刺した ところ胸腔原発DLBCL 非典型例
80.
気管
81.
症例/解説:気管 甲状腺腫による気管偏移
82.
症例/解説:気管 腺様嚢胞癌 左主気管支の陰影を 追うことができない
83.
症例:気管 誤嚥物は? ① 金属 ② 食物
84.
解説:気管 X線不透過は金属 義歯誤嚥
85.
症例:気管 腹部術後 誤嚥性肺炎 挿管中 前日にはない 気管異常影で紹介 次にすべきは? ① 気管支鏡 ② XP再検 ③
CT
86.
解説:気管 挿管中にあのサイズの ものは誤嚥しないだろう XP撮り直しで消失 体表の医療器具 なんて偶然…
87.
縦 隔
88.
症例/解説:肺門 サルコイドーシスの 両側肺門リンパ節腫脹
89.
DLBCLの 縦隔リンパ節腫脹 症例/解説:肺門
90.
症例:縦隔 肺小細胞癌 縦隔陰影の異常は ① 右第1弓 ② 左第2弓 ③
左第4弓
91.
解説:縦隔 化学療法が著効すると A-P windowが正常化
92.
症例:縦隔 無症状 縦隔に二ボー 可能性が高そうなのは ① 肺癌 ② 食道裂孔ヘルニア ③
肺膿瘍
93.
解説:縦隔 食道裂孔ヘルニア 頻度は多い
94.
症例:縦隔 血痰でwalkin 緊急度は? ① 帰宅可 ② 緊急
95.
解説:肺門 大動脈解離 大動脈瘤破裂 緊急処置でも予後は厳しい
96.
迫る制 限 時 間
97.
側面像
98.
側面像 心臓を小さく映すた めに右→左.右に病 変がある場合は左→ 右で. 左横隔膜は直下に胃 泡があり,心下縁と の境界は不鮮明. (吉澤 靖之. 臨床研修イラストレイテッド.
羊土社; 6: 27より引用)
99.
側面像と合わせると,正面像で見えない病変の評価 ができ,病変部の推定にも役立つ. Minor fissure Major fissure (画像引用元 不明)
100.
症例:肺門部肺癌・右上葉無気肺 側面像で左右の横隔膜は 右上葉影は
101.
解説:肺門部肺癌・右上葉無気肺 胃泡に接するのが左横隔膜
102.
シルエットサイン
103.
辺縁が不鮮明になっているのはシルエットサイン陽性. 病変が構造物に接していることを示す. (画像引用元 不明)
104.
症例/解説:シルエットサイン 心臓左縁(左S4,5),左横隔 膜(左S8)のラインが見える ので,接していない 左 S9, 10の肺癌
105.
シルエットサイン 陽性はどこか? ① 大動脈弓 (左S 1+2) ②心臓左縁 (左S
4,5) ③ 左横隔膜 (左S 8) 症例:シルエットサイン
106.
心臓左縁とのシルエット サイン陽性 左S 4,5の細菌性肺炎 解説:シルエットサイン
107.
シルエットサイン 陽性はどこか? ① 大動脈弓 (左S 1+2) ②心臓左縁 (左S
4,5) ③ 下行大動脈左縁 (左S 10) 症例:シルエットサイン
108.
下行大動脈のシルエット サイン陽性 肺癌による左S 10の無気肺 解説:シルエットサイン
109.
気づかなければCTは撮れない CT撮れば と思った?
110.
次回? 1. 胸部X線写真で肺癌を見落としたら 賠償金は? 2. 胸部X線写真の限界
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