![Kvalitetssatsinga i Helse Vest Mål Kulturbygging og læring Referansar / forankring Nasjonal helseplan Nasjonal strategi for kvalitetsforbetring Helse 2020 Styresak 117/05 Helse Vest Styresak 124/08 Helse Vest Styresak 55/09 Helse Vest Styresak 115/09 Helse Vest Styresak 126/10 Helse Vest ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Kunnskap som grunnlag for fagleg verksemd Pasientfokus for å ivareta pasientane og deira behov på ein god måte Pasienttryggleik for å førebyggje og redusere risiko for utilsikta hendingar Måling av resultat som grunnlag for forbetring og for å vise måloppnåing Internkontroll gir rammer rundt arbeidet gjennom fokus på styring, risiko og kontroll Temaområde Felles regionale prosjekt Såkornmidlar Kulturbygging og læring Kvalitetskonferanse Kvalitetspris Tiltak Kunnskap Pasientfokus Pasienttryggleik Måle resultat Internkontroll](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
Recommandé
Recommandé
Contenu connexe
En vedette
Similaire à Kvalvik
Similaire à Kvalvik (20)
Plus de Kamikaze Media AS
Plus de Kamikaze Media AS (6)
Kvalvik
- 1. Helse er v IKT ig ”Bruk av IKT i klinisk verksemd” Kvalitetsprogram: Pågåande og planlagde prosjekt Anne Grimstvedt Kvalvik Seniorrådgiver, dr.med. Fagavdelingen, Helse Vest RHF Leiar av fagleg styringsgruppe for LOP4 Regional kampanjeleiar – Nasjonal Pasienttryggleikskampanje
- 18. Systemet skal hindre feil i å nå fram til pasienten ’ Sikkerhetsfilter’ bygges inn i systemet
- 19. Rom Personell Kompetanse Tid Utstyr Medikament Orden / styring Avvikssystem
- 29. Regional Kampanjeleiar Anne Grimstvedt Kvalvik Helse Førde HF Kampanjeleiar Kari Holvik Furevik Helse Bergen HF Kampanjeleiar Stig Harthug Helse Fonna HF Kampanjeleiar Tomas Jonson Helse Stavanger HF Kampanjeleiar Sølve Braut Haraldsplass HF Kampanjeleiar Trond Fagerli
- 30. HF Kampanjeleiar Legemiddelfeltet Infeksjonar Slag Psykiatri Andre pasient- tryggleiks tiltak Global Trigger Tool målingar
- 35. Førebygging av postoperative infeksjoner
- 36. Mål Metode Kvalitetsprosjekt innan Smittevern Eit samarbeidsprosjekt blant smittevernpersonell i Helse Vest. Helse Førde, Helse Bergen, Helse Fonna, Helse Stavanger Del prosjekt 1 Handhygiene Samandrag Relasjon til andre prosjekt WHO tilrår at det vert gjennomført 200 observasjonar (høve) for kvar gruppe som kan samanliknast til dømes: (avdeling/klinikk/yrkesgruppe). Observasjonstida er 20 minutt. Standardisert observasjon i etterleving av handhygiene (Compliance), er i ferd med å bli ein kvalitetsindikator ved ei rekkje institusjonar verda over. For å kunne samanlikne resultat innan og mellom institusjonar, krevst det at observasjonsmetoden er standardisert og validert. WHO har utarbeidd måleinstrument for observasjon av etterleving, basert på modellen “My five moments for Handhygiene. (5 høve til å utføre handhygiene). Smittevernpersonell i Helse Vest er opplært i metoden og vil gjennomføre målingar i eigen institusjon komande år. Prosjektet har fleire fasar der den viktigaste er å vurdere om verktøyet kan brukast til å kartlegge effekt av ulike intervensjonar, for å auke helsepersonell si etterleving av handhygiene. 1. Vi ynskjer at verktøyet skal kunne brukast til å kartlegge effekt av ulike intervensjonar, for å auke helsepersonells etterleving av handhygiene. 2. Vi ynskjer å oppnå 60-80% compliance 3. Vi ynskjer å auke helsepersonell sin kunnskap om handhygieneadferd. 4. Vi vil vere ein bidragsytar i høve til å redusere førekomst av sjukehusinfeksjonar der handhygiene spelar ei vesentleg rolle. 1.I tryggare hender- Nasjonal tryggleikskampanje (2011-2012) 2. WHO sin globale handhygienekampanj, SAVE LIVES: Clean Your Hands` Prosjektansvarleg: Leif Steinar Alfsvåg e-post: leif.steinar.alfsvag@helse-fonna.no Replace With your logo Alcohol-based handrub at point of care A ccess to safe, continuous water supply, soap and towels 2. Training and Education 3. Observation and feedback 4. Reminders in the hospital 5. Hospital safety climate + + + + 1. System change 5 kjernekomponentane i WHO sin Handhygienestrategi Relasjon til andre prosjekt Utrekning av etterleving: Antall utført handhygiene høve (HH) x 100= % Compliance Antall observerte høve for HH
- 37. The median rate of catheter-related bloodstream infection per 1000 catheter-days decreased from 2.7 infections at baseline to 0 at 3 months after implementation of the study intervention (P≤0.002), and the mean rate per 1000 catheter-days decreased from 7.7 at baseline to 1.4 at 16 to 18 months of follow-up (P<0.002).
- 44. Kvalitetsmåling
Notes de l'éditeur
- Jeg skal få snakke litt om Kvalitetsprogrammet –eller om Kvalitetssatsinga som vi pleier å si i Fagavdelingen. Jeg har bakgrunn som revmatolog, har arbeidet en kort stund på Kunnskapssenteret i enheten for Pasientsikkerhet og nå i halvannet år i Helse Vest. Jeg er blitt ganske godt kjent med IT verdenen gjennom arbeidet i Faglig styringsgruppe for LOP-prosjektet; Legemiddel og Pasientsikkerhet – og så er jeg regional leder av Pasientsikkerhetskampanjen. Den kommer til å prege de neste 2 årene og her kommer vi til å få mange treffpunkt. Pasientsikkerhetskampanjen blir en viktig del av mitt foredrag i dag.
- Kvalitetssatsinga – programmet Pasientnær – kjerneprosesser – integrert – langsiktig 5 søyler. Hovedsatsing Kunnskap – Pas fokus – Pas sikkerhet – Resultatmåling Godt forankret i styrende dok Årlighøydepunkt er kvalitetskonferanse – som denne – med prisutdeling Kulturbygging – læring Felles regionale prosjekt - såkornprosjekt
- De felles regionale prosjektene støttes med 1 – 2 mill. Hvilke prosjekt vi skal gå i gang med bestemmes etter innspill fra foretakene . Forslag bli lagt fem for og diskutert i Kvalitetsforum og anbefalt i Styringsgruppa. Prosjektene blir lyst ut og foretakene søker om å få pådriveransvar. Det er en forutsetning at minst ett av de andre foretakene er deltakere, Vi vil helst at alle er med. Vi tror at dette bidrar til å ”sy sammen” fagmiljøene i regionen- Prosjektene rapporterer til Kvalitetsforum og Styringsgruppen . Vi ser det som viktig at erfaringer kan legges frem for de ansatte i foretakene, slik som nå på Kvalitetskonferansen
- . Ideen bak såkormmidlene er å stimulere arbeidet med kvalitetsutvikling i foretakene, Siden 2007 har over 100 prosjekt fått slik støtte, til sammen 12 mill. Hvert prosjekt får typisk mellom 100 og 200 000
- Her er en liste over de felles regionale prosjektene. De er ordnet etter de fem søylene i ”Kvalitetstempelet” vårt. To av prosjektene blir nærmere omtalt i parallellsesjonen etter pause; det gjelder det om pasienterfaringer og så det store LOP-prosjektet Jeg skal meget kort omtale tre av prosjektene innenfor søylene for Kunnskap og Pasientfokus og så bruke litt mer tid på tre av prosjektene innenfor søylen for pasientsikkerhet
- . Det er en ikke villet skade eller komplikasjon som skyldes helsetjenestens ytelser og ikke den underliggende sykdommen. Slik skade kan ha alle grader, fra beskjedne til fatale Søreide 2006: Pasienttryggleik All diagnostikk og behandling (inkludert pleie) inneber ein risiko for utilsikta hendingar (skader, komplikasjonar, biverknader). Dette er eit universelt fenomen som ikkje berre skjer i dei operative fagområda, men også ved medikamentell eller annan ikkje-kirurgisk behandling. Vi veit og at nokre pasientar vil døy som følgje av medisinsk behandling og pleie (behandlingsrelaterte dødsfall). Den internasjonale terminologien for slike fenomen er utilsikta hendingar (adverse events). Dette skil seg frå den juridiske terminologien som er skade, og den medisinske som er komplikasjonar og biverknader. Den mykje brukte internasjonale definisjonen på utilsikta hendingar er • Adverse events o caused by medical management o untoward, undesirable or detrimental o impact on patient o cause is a healthcare process (e.g. omission, commission) rather than natural process of disease
- Dette er bakgrunnen for den norske kampanjen som har fått navnet ”I trygge hender”. En rekke studier har vist at det skjer uønskede hendelser i helsevesenet og at disse fører til at pasienter skades. Her to studier fra USA, en fra Australia og en fra Danmark
- Quality improvement is necesssary because, presently, health care isn’t safe enough . We were reminded about these sentinel events – such that should not have happended; Betsy Lehman, a wellknown journalist died after an overdose of chemotherapy Willie King had the wrong leg amputated Ben Kolb, 8, died due to wrong medication while he was having minor surgery Little Josie was dehydrated and her death could have been avoided – and this happended at one of the best hospitals in the US. We learned that deaths like these do happen, and actually more people die from the actions of healthcare, than from breast cancer, AIDS and motor vehicle accidents!
- Betsy Lehman Kjent journalist i Boston Globe som døde etter overdose av kjemoterapi for en krefttilstand Willie King Fikk amputert feil legg Ben Kolb 8 år gammel gutt som døde etter feilmedisinering i forbindelse med et mindre inngrep Josie King Dehydrert barn død ved et av USAs beste sykehus; Johns Hopkins
- Dette utsagnet er er fremmet av Kaveh Shojania som har skrevet mye om kunnskapsgrunnlaget for ”Safe practices”. Det er få av oss som går på jobb med ønske om å skade andre. For de fleste av oss er det en grusom opplevelse å påføre andre skade. Det hjelper heller ikke neste pasient om vi går etter syndebukker. Vi må forstå hvorfor skaden skjedde slik at vi kan planlegge for et annet utfall neste gang.
- Bakgrunn
- Kort om hvem du er og at du representerer kampanjen Fortelle at kampanjen ble lansert 27. januar, og et den er starten på et omfattende, nasjonalt forbedringsarbeid som vil vare lenger enn de tre årene kampanjen pågår. Nå er vi skikkelig i gang med første del!
- LOP prosjektet er ikke et IKT-prosjekt Det er lagt stor vekt på å få en god legemiddelhistorie /anamnese. Hjelpeverktøy i form av sjekklister er utviklet. Denne delen mener vi er et godt utgangspunkt når vi skal ta fatt på Pasientsikkerhetskampanjen. Det er ikke ønskelig at denne anamnesen skal munne ut i en håndskrevet medikamentliste, men i en forordning direkte i elektronisk kurve. Farmasøytisk rådgiving tilbys allerede i våre foretak, men i varierende grad. Dette gjøres dels på system-nivå, men også overfor enkeltpasienter og som en støtte til helsepersonell ved ordinering og føring av kurver. LOP-prosjektet holder fram behovet for å supplere dagens kompetanse i sykehusene med farmasøytenes kunnskap om interaksjoner, formuleringer, løsbarheter etc. Dette vil bidra til å bedre forordningene. Disse skal også st skal støttes elektronisk av f. eks. SykehusFest. Det arbeides med utforming av medikamentdelen av elektronisk kurve og dessuten de delene av elektronisk kurve som ikke dreier seg om medikamentbruk. I vår region ønsker vi at medikamenter i størst mulig grad skal pakkes enkeltvis og merkes med medikamentnavn og –styrke. Dette bør også gjøres ved strekkode. Utdeling av medikament kan kontrolleres ved strekkodeleser av medikament, pasientidentifikasjon, elektronisk kurve og eventuelt også sykepleier. Elektroniske legemiddelkabinett kan begrense utdelingsmuligheter til det som faktisk er ordinert. Det primære målet med denne satsingen er å øke pasientsikkerheten. Vi regner med at det dessuten vil redusere utgiftene ved at kassasjon av medikament reduseres. Behovet for dobbeltkontroll vil reduseres, hvilket vil frigjøre sykepleierressurser. Vi mener at en slik satsing vil bedre trygghetsfølelsen også for de ansatte. LOP prosjektet skal være gjennomførbart også med en gammel bygningsmasse. Det skal la seg gjøre å implementere hele eller deler av den samlede innsatsen.
- Journalundersøkelse regnes som en pålitelig men tidkrevende metode for å kartlegge forekomst av pasientskader. Det har vist seg at ved å strukturere journalundersøkelsen kan man redusere tidsbruken betydelig. Man strukturer journalundersøkelsen ved å lage et tilfeldig utvalg av journaler som man vil undersøke. Så bruker man en liste over standardiserte kriterier for å sile fram journalene som med høyest sannsynlighet dokumenterer en pasientskade. Det finnes flere metoder for dette.