1. FICHA DE CONSIGNAÇÃO DE EPI’s / UNIFORMES
EMPRESA:
NOME: R.G.:
CARGO: ADMISSÃO:
Declaração de Recebimento
Declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente, os Equipamentos de
Proteção Individual abaixo descritos, doravante designados por EPI, em perfeito estado de
conservação e funcionamento, os quais comprometo-me a utilizar sistematicamente em meu
trabalho, conforme orientação previamente recebida, reconhecendo serem elas indispensáveis à
minha segurança e de meus colegas de trabalho.
Declaro ainda, ter ciência de que:
a) Os EPIs deverão ser utilizados unicamente para o fim a que se destinam.
b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados deverão ser
imediatamente por mim comunicado à minha Empregadora, através de meu Supervisor.
c) A não utilização dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares
previstas na legislação, no Regulamento Interno e nas Normas de Segurança da empresa (NR
6, item 6.7), aplicáveis ao assunto, inclusive e, especialmente, a demissão por justa causa.
d) Sou integralmente responsável pela guarda e conservação dos EPIs que me forem entregues.
e) A minha empregadora fica, nos moldes da lei, autorizada a descontar dos meus salários,
gratificações e quaisquer remunerações, bem como das indenizações, o valor dos EPIs que por
ventura eu culposa ou dolosamente danificar, extraviar e/ou não devolver para substituição ou
por ocasião de qualquer tipo de afastamento ou desligamento do emprego.
Finalizando, declaro que estou de acordo com todos os termos presente, razão pela qual a
assino nesta data por livre e espontânea vontade.
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Data Assinatura do Empregado

2. Data/Receb. Qtd. EPI/Uniforme Nº Nº do C. A. do
EPI
Data/Devol. Assinatura