Sepsis n

Sepsis Neonatal
Ángela Patricia León Hernández, MD.
Gloria Cecilia Ruíz Montoya, MD.

Definición y contexto clínico

Se define como el conjunto de síntomas de compromiso sistémico acompañado de
bacteriemia por un germen adquirido in útero. Hasta la actualidad no se conoce una
prueba diagnóstica definitiva, exceptuando la presencia de hemocultivos positivos o
cultivos positivos de LCR u orina (por punción suprapúbica o sonda). Infortunadamente
la positividad de estos cultivos es muy baja (3 a 20%), la sensibilidad, especificidad y
valor predictivo de las pruebas utilizadas de rutina como hemograma, PCR y VSG son
muy bajas durante el periodo neonatal, haciendo de la sospecha clínica, unida a la
evaluación, de factores de riesgo y evolución, uno de los pilares fundamentales en la
toma de decisiones sobre inicio y duración de terapia antibiótica.
Se describen los siguientes signos asociados a la presencia de sepsis: pobre
succión, vómito persistente o residuos (ver guía ECN), letargia, distermias, apneas,
desaturación o aumento en los requerimientos de oxígeno, cambios importantes en las
tendencias de frecuencia cardiaca (bradicardias-taquicardias), pobre perfusión,
hipotensión, signos de dificultad respiratoria o requerimiento de aumento en
parámetros ventilatorios.
Además, alteraciones en el metabolismo: hiperglucemias o hipoglucemias, acidosis
metabólica.
Esta guía está dirigida a los pacientes con cuadros adquiridos in útero o durante el
periodo perinatal y no contempla las sepsis de origen nosocomial, las adquiridas en la
comunidad, ni los cuadros infecciosos de origen viral o parasitario.
Para efectos prácticos de seguimiento epidemiológico y de manejo consideraremos
los siguientes términos:
Recién nacido potencialmente infectado

Se debe considerar este diagnóstico en los neonatos hijos de madres con ruptura
de membranas mayores de 18 horas, corioamnionitis materna, IVU activa y sin
tratamiento al momento del parto, fiebre materna en las últimas 24 horas o infección
materna activa al momento del parto, parto prematuro desencadenado sin causa
aparente, antecedentes de parto prematuro previo o abortos espontáneos.
Cada vez se describe con más frecuencia los cuadros de corioamniotis subclínica
en los cuales se evidencia únicamente cambios mínimos inflamatorios al realizar
patología de la placenta o elevación en las alteraciones de la cascada inflamatoria a
nivel fetal, mostrando las limitaciones importantes de las pruebas de evaluación
comúnmente utilizadas para diagnóstico de corioamnionitis.
Los pacientes que presentan asfixia perinatal o meconio se han descrito también
como de alto riesgo.
Recién nacido potencialemnte infectado descartado

Paciente que a las 72 horas de vida no ha tenido evidencia clínica ni paraclínica de
infección con cultivos negativos.
Sepsis neonatal temprana

Paciente con los factores de riesgo ya mencionados, con evidencia clínica o
paraclínica de infección durante los primeros siete días de vida.
Sepsis neonatal tardía

Paciente con los factores de riesgo ya mencionados, con
paraclínica de infección luego de los primeros siete días de vida.

evidencia clínica o

Fisiopatología

Los gérmenes más frecuentemente involucrados son aquellos que colonizan el
tracto genital femenino: E. coli, Estreptococo beta hemolítico del grupo B, Gardenella,
Listeria y Estafilococo epidermidis. Se pueden encontrar otros estreptococos (incluidos
los entrecocos), microorganismos anaerobios y Haemophilus influenza.
Se presenta contaminación, infección y procesos de amnionitis, con la colonización
y en algunos casos infección del feto, por vía hematógena transplacentaria o directa.
Se encuentra cada vez con mayor frecuencia la asociación de alteraciones en la
cascada inflamatoria fetal
y el desarrollo de entidades como leucomalacia
periventricular y displasia broncopulmonar.
En la sepsis temprana se presentan más frecuentemente episodios de neumonía o
sepsis sin foco determinado, la meningitis se presenta más frecuentemente en sepsis
tardías especialmente en los casos de infección por listeria.
El adecuado diagnóstico y seguimiento de madres consideradas de alto riesgo y el
uso de antibióticos periparto han sido determinantes en el pronóstico de los recién
nacidos.
Recomendaciones diagnósticas invasivas y no invasivas

Se hospitalizará y se realizará hemograma completo, a todo recién nacido que
presente los factores de riesgo anteriormente mencionados.
Recuerde que un hemograma normal no descarta la posibilidad de infección. La
presencia de neutropenia, leucopenia o trombocitopenia se ha visto más asociadas a
cuadros infecciosos.
Si los exámenes son normales y el paciente no presenta compromiso clínico
durante su observación con hemocultivos negativos se dará de alta.
En los prematuros, o pacientes con patologías asociadas como EMH o que tengan
más de un factor de riesgo asociado, se puede considerar además de lo anterior el
inicio de antibiótico previa toma de cultivos y reevaluación a las 72 horas para decidir
continuación de tratamiento antibiótico.
Al momento de decidir inicio de antibióticos se debe realizar dos hemocultivos,
punción lumbar (no hay estudios conclusivos y se sugiere su realización en pacientes
con hemocultivos positivos o con cuadros clínicos floridos), y radiografía de tórax (en
los pacientes con sintomatología respiratoria).

No se recomienda el parcial de orina con urocultivo en el proceso diagnóstico de
sepsis neonatal temprana.
Evaluación inicial y manejo de urgencias

El paciente en estudio de sepsis o caso confirmado se considera de alto riesgo, y
por lo tanto de acuerdo a su condición clínica debe tener monitorización en cuidado
intensivo o intermedio (ver criterios de admisión UCI, intermedios), realizando las
pruebas diagnósticas anteriormente descritas.
Manejo hospitalario general
Tratamiento antibiótico

En el momento en que esté indicado el tratamiento antibiótico, los antibióticos de
elección inicial serán Ampicilina asociada a aminoglucósido.
En los casos en los cuales se inicie tratamiento antibiótico, pero no se encuentre
evidencia clínica ni paraclínica de infección y los cultivos sean negativos, se
suspenderá el tratamiento antibiótico a las 72 horas.
En los casos en los cuales se evidencie compromiso clínico o paraclínico se dejará
tratamiento por siete días.
Cuando se documenta que el agente causal es Estreptococo del grupo B, el
fármaco de elección será una penicilina; sin embargo, a menudo se administra
aminoglucósido por sinergismo in vitro.
En los casos en los cuales se tengan cultivos positivos o compromiso sistémico
evidente, se prolongará el tratamiento por 10 a 14 días.
Si se confirma meningitis, el tratamiento será de dos semanas para Estreptococo
del grupo B y listeria y de tres semanas para Gram negativos (considere el uso de
cefotaxime en este caso).
En todo neonato que se encuentre hospitalizado por más de 72 horas en la unidad,
se debe cubrir la posibilidad de bacteria Gram negativa resistente, además de las
bacterias habituales al momento de inicio de la terapia antibiótica (ver guía sepsis
nosocomial).
Se debe estar alerta y manejar las diferentes manifestaciones de compromiso
sistemático como son:

Respiratorias
Monitoría de gases, oximetría y garantía de oxigenación adecuada, vigilar signos de
dificultad respiratoria.
Cardiovasculares
Vigilancia de perfusión distal, presión arterial y gasto urinario, utilizando inotrópicos
en caso necesario.
Hematólogo
Evaluar signos de sangrado o hematomas sugestivos de CID, considerando uso de
plasma fresco, crioprecipitados, vitamina K e infusión de plaquetas según el caso.

Metabólicos
Hipoglucemia, hiperglicemia, acidosis, alteraciones hidroelectrolíticas.
Neurológicas
Apneas y convulsiones.
Sistémicas
Distermias.
Evaluación de otras terapias
Uso de factor estimulante de colonias en pretérmino de muy bajo peso al nacer con
neutropenia severa: se ha demostrado alguna utilidad, pero no hay estudios suficentes
para recomendar su uso rutinario.
Uso de inmunoglobulina: los resultados de los estudios realizados son
contradictorios, no recomendamos su uso rutinario en recién nacidos pretérmino para
prevención o tratamiento de sepsis.
Manejo médico intensivo

Pacientes con inestabilidad hemodinámica o respiratoria, apneas, desequilibrios
metabólicos o hidroelectrolíticos severos.
Recomendaciones de alta/salida

Una vez se ha completado el tratamiento antibiótico, se dará de alta para continuar
el control por pediatría general, si no hay otra patología asociada.
En caso de meningitis, se considerará paciente de alto riesgo neurológico y se
realizará seguimiento por consulta externa de neonatología con potenciales evocados
auditivos y visuales.
Se remitirá a neurología pediátrica y a terapia física en caso necesario.
Pruebas de función renal o hepática según las recomendaciones de la terapia
antibiótica utilizada.
Cuidado ambulatorio

Exceptuando los casos de meningitis o la asociación con otras patologías, se
realizará seguimiento por pediatría.
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