Tuulikki Sjögren: Systemaattiset katsaukset. Esitys Miten tutkia kuntoutusta – voiko näytön pyramidia avata? -seminaarissa 15.11.2017.

1. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Sjögren Tuulikki, TtT1, Rintala Aki, TtM1,
Hakala Sanna, TtM 1, Heinonen Ari, LitT1,
Immonen Jaakko LuK2, Karvanen Juha, TkT2
Jyväskylän yliopisto, Liikuntatieteellinen
tiedekunta, Matematiikan ja tilastotieteen laitos
Jyväskylän yliopisto
Miten tutkia kuntoutusta – voiko näytön
pyramidia avata?
Systemaattiset katsaukset

2. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Sisältö
 Millaisia katsauksia?
 Esimerkkinä: Etäteknologian vaikuttavuus liikunnallisessa
kuntoutuksessa
– Jyväskylän yliopisto ja Kela
– 2014-16, julkaisu 2017 (Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 145)
 Määrällisen analyysin kehittyminen
– Vote- countigista meta-analyysiin ja metaregressioon
 Katsauksen vahvuudet ja heikkoudet
 Tulevaisuuden osaaminen kuntoutuksessa
 Kysymyksiä ja keskustelua

3. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Pyramidi: Näytön aste

4. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Katsauksen määritelmiä ja
kirjallisuuskatsauksen vaiheet
 Katsaus
– tiivistelmä lääketieteellisestä kirjallisuudesta.
– perinteiset, ns. narratiiviset katsaukset eivät ole
toistettavissa eivätkä päivitettävissä, koska
tiedonhakua ja mukaan otettujen julkaisujen
valintakriteerejä ei kuvata
 Järjestelmällinen (systemoitu, systemaattinen) katsaus
– kuvataan, miten kirjallisuus haettiin ja kuvataan
kriteerit, joiden perusteella julkaisut valittiin
katsaukseen
– valittujen julkaisujen menetelmällinen laatu (pätevyys)
arvioidaan ja kuvataan yksityiskohtaisesti kussakin
alkuperäistutkimuksessa
– yksittäisten tutkimusten tulokset yhdistetään
laadullisesti tai määrällisesti
 Järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi
– yksittäisten tutkimusten tulokset yhdistetään
määrällisesti
– on mahdollinen silloin, kun käytettävissä on
tutkimuksia, joissa potilasryhmät, interventiot (tai muut
syytekijät) ja tulosmuuttujat ovat riittävän yhtenevät
– tutkimusten tulisi myös olla menetelmällisesti
laadukkaita ja tutkimusten tuottamien (vaikuttavuus)
estimaattien välillä ei saisi olla tilastollisesti
merkitsevää heterogeenisyyttä, jotta tulos olisi
uskottava
 Järjestelmällinen katsaus ja määrällinen meta-analyysi ja
metaregressio
 Järjestelmällinen katsaus ja laadullinen metasynteesi ja
metayhteenveto
– metasynteesi on tulkitsevampi ja kuvailevampi
analyysin muoto
– meta-yhteenvedossa korostuu matemaattisempi ja
määrällisempi ote
 Lähde: Käypä hoito –hoitosuositusryhmien käsikirja
http://www.terveysportti.fi/dtk/khk/koti ; Salminen 2011;
Sjögren ym.2017
Lähde: Salminen 2011, 11, mukaillen. Kirjassa etäteknologian vaikuttavuus
liikunnallisessa kuntoutuksessa. Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus ja
meta-analysi 2017 (toim. Rintala, Hakala ja Sjögren)

5. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Esimerkkinä
etäteknologian vaikuttavuus liikunnallisessa kuntoutuksessa
(2009-2017)
 Etäteknologian vaikuttavuus
liikunnallisessa kuntoutuksessa -
Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus
ja meta-analyysi (2014-16)
– Jyväskylän yliopisto ja Kela
• Rintala, Hakala ja Sjögren
2017
– Haasteita:
• tutkimusmäärän vähäisyys
• kliininen ja tilastollinen
heterogeenisyys
• kustannustehokkuuteen
liittyvä tarkastelun
puuttuminen
• asiakkaan/kuntoutujan
näkökulman puuttuminen
 Arjen mobiilipalvelut -hanke /
Kuntoutus (2009– 2012)
– Jyväskylän yliopisto (Agora Center)
• Kankaanranta, Neittaanmäki ja
Nousiainen
– Sjögren ym. 2011; Sjögren ym.
2013 Teknologian käyttö ja
vaikuttavuus liikuntaan
liittyvissä
interventiotutkimuksissa –
järjestelmällinen katsaus.
– Haasteita:
• tutkimusmäärän vähäisyys
• tutkimukset eivät kohdistuneet
kuntoutukseen
• laadukkaiden määrällisen
analyysimenetelmien käyttö
(Vote-counting)
Tutkimuksien määrä ja kohdistuminen
kuntoutukseen , laadukkaammat
analyysimenetelmät
Kirjallisuushaku (2000–2014)
CENTRAL, Embase, Ovid MEDLINE,
CINAHL, PsycINFO, OT-Seeker, PEDro ja
WOS. Tutkimuksia n=45, 11602 tutkittavaa

6. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Päätulokset:
Etäteknologian vaikuttavuus liikunnallisessa
kuntoutuksessa (1/2)
 Etäteknologiaa hyödyntävä liikunnallinen
kuntoutus oli vaikuttavampaa kuin perinteinen
kuntoutus lisäämällä
– Fyysistä aktiivisuutta
– Painonpudotusta
– Koettua elämänlaatua
– Sydänkuntoutujien ja MS-kuntoutujien fyysistä aktiivisuutta
 Etäteknologian vaikuttavuuden näytönaste jäi
joko kohtalaiseksi tai heikoksi

7. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Päätulokset:
Etäteknologian vaikuttavuus
liikunnallisessa kuntoutuksessa (2/2)
 Vertailuryhmä
– Oli useimmiten tavanomainen kuntoutus ilman
etäteknologiaa
 Tulokset ovat suuntaa-antavia
– Katsauksessa havaittiin osittain sekä tilastollista että
kliinistä heterogeenisyyttä
 Lisätutkimusta tarvitaan
– Etenkin laadukkaita satunnaistettuja kontrolloituja
tutkimuksia etäkuntoutuksen vaikutuksen arviointiin
– Kustannusvaikuttavuutta ei ole tutkittu

8. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Päätulosten tarkempi analyysi:
Fyysinen aktiivisuus
 Fyysinen aktiivisuus
lisääntyi 12%-25%
– Mihin verrattiin?
– 12% kontrollissa jossa
suositus fyysiseen
aktiivisuuteen tai samanlaiset
interventiot (n=25)
• 25% Kuntoutuksellisissa
interventioissa (dg.)
• Ei eroa ennaltaehkäisevissä
interventioissa
– 19 % kontrollissa vain
suositus fyysiseen
aktiivisuuteen (kuva; n=15)
– Ei eroa, jos samanlainen
taustainterventio (n=8)
Lähteet: Hakala ym. 2017a; Hakala ym. 2017b; Hakala ym. 2017c
Metsäkuvio
Keskiarvojen osamäärän tulkinnassa tulos
Ilmaistaan osamääränä, osamäärän käänteislukuna
tai näistä johdettuina prosentteina.

9. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Päätulosten tarkempi analyysi:
Painonhallinta (1/2)
Lähteet: Lahtio ym. 2017; Lahtio ym. Pro gradu, Jyväskylän yliopisto, 2017;
Keskiarvojen erotus (Mean difference): Ympärysmitta pienentyi 2,5 cm,
rasvaprosentti 1,4%, paino 1,7 kg interventioissa, joissa käytettiin
etäteknologiaa verrattuna tavanomaiseen hoitoon.
n=22

10. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO Päätulosten tarkempi analyysi:
Painonhallinta (1/2)
Standardoitu keskiarvojen erotus (Standard mean difference) 0,43:
Ryhmien eron voimakkuus (effect size) suuri >0,5; kohtalainen 0,5-0,3;
pieni (0,3-0,1) (Cohen 1988).
n=30
Lähteet: Lahtio ym. käsikirjoitus

11. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Metaregressio – kovariaatit (1/2)
 Metaregressio
– Tutkitaan muiden
muuttujien (kovariaattien)
yhteyttä tuloksiin
 Tutkimuskysymys
– selittääkö jokin kovariaatti
tutkimusten
heterogeenisyyttä?
 Fyysisen aktiivisuuden
kovariaatit
– terveydentila
– intervention kesto
– etäteknologian
mahdollistama
vuorovaikutus
– käytetty mittari
– tutkimusten laatu
 Painon hallinnan kovariaatit
– Ikä
– Itseraportointi/omaseuranta
– tutkimusten laatu
– määritelty tavoite
– sukupuoli
– intervention kesto
– palautteen määrä
– preventio-kuntoutus
-> Kovariaatit selittävät vain vähän tutkimusten heterogeenisyyttä (?)

12. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Painonhallinta: Mikään ei tue sitä, että kovariaattit selittäisivät heterogeenisyyttä
3) Pylväskuvio kovariaattien tärkeydestä
Metaregressio – kovariaatit (2/2)
2) Painotettu regressiokerroin
1) Informaatiokriteerien käyttö, mikään yhden kovariaatin malli ei ole toistaan parempi

13. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Julkaisuharha: Painonhallinta
Suppilokuvio: Havainnollistaa sekä julkaisuharhaa että heterogeenisyyttä
Järjestyskorrelaatiotesti testaa julkaisuharhaa
-> Merkitsevää julkaisuharhaa ei ole

14. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Päätulosten tarkempi tarkastelu:
Elämänlaatu
Rintala A. ym. 2017
(effect size) suuri >0,5
75-100% merkittävää
heterogeenisyyttä

15. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Järjestelmällisen katsauksen
vahvuuksia ja haasteita
 Vahvuuksia (tässä tutkimuksessa / yleensä)
– usean tutkimuksen yhdistäminen
– heterogeenisyyden syiden selvittäminen
• alaryhmäanalyysi
• metaregressiot
– tutkimusasetelmat vastasivat todellista
hoitotilannetta (kuitenkin lähes kaikki
kansainvälisiä tutkimuksia)
– tulosten yleistettävyys
-> vaikutus kuntoutuskäytäntöihin
– Jatkumo:
– 1) vaikuttavuustiedon siirtyminen
tavanomaiseen toimintaan
• Kelan standardit
• Kelan tutkimukset (EtSy)
• Kelan kehittämistoiminta (Inno)
– 2) CRT: EtSyn: tulokset tukevat katsauksen
tuloksia
– 3) Inno: huomioidaan myös
kustannusvaikuttavuus ja toiminnan
merkityksellisyys (laadullinen metasynteesi)
 Haasteita ( tässä tutkimuksessa / yleensä)
– katsauksen laatu -> johtopäätösten oikeellisuus
– tutkimusten heterogeenisyys
• erilaiset tutkimukset yhdistetty (PICOS)
– julkaisuharha
• tilastollisesti merkitsevät tulokset julkaistaan
todennäköisemmin kuin ei-merkitsevät tulokset
• julkaisematon tieto harvoin mukana
– tutkimusten laatu
• satunnaistaminen
• vastemuuttujan arvion sokkouttaminen
• tutkimuksesta poispudonneiden huomioiminen
analyysissa
– tutkimusasetelmat eivät vastaa todellista
hoitotilannetta /kuntoutustilannetta
– vaikuttavuustiedon siirtyminen tavanomaiseen
toimintaan
• ei saada tieteellisen näytön osoittamaa
vaikuttavaa hoitoa
– kustannusvaikuttavuutta ei ole huomioitu
– vielä on vähän julkaistu järjestelmällisiä
katsauksia laadullisella metasynteesillä

16. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Kuntoutuksen osaaminen
Kuntoutuksen osaaminen tutkimusprojekti (2014–15) / JY ja OKM (Piirainen ja Sjögren)
1) Näyttöön perustuvasta kuntoutuksesta yhteiskunnalliseen arkivaikuttavuuteen
2) Näyttöön perustuvasta opetuksesta näyttöön perustuviin kuntoutuskäytäntöihin
3) Kuntoutusalojen yhteisen tietoperustan löytäminen ja professioiden ydinosaamisen
tutkimiseen
4) Yhteistyön ja eettisyyden korostuminen

17. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Fysioterapeutin ydinosaaminen tutkimus- ja
kehitysprojekti 2013-16
Lähde: http://www.suomenfysioterapeutit.fi/ydinosaaminen/FysioterapeutinYdinosaaminen.pdf
Fysioterapeuttien ydinosaaminen (2014-15) kyselytutkimus (Jyväskylän yliopisto, AMK:t, Suomen Fysioterapeutit)

18. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTOJYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
KIITOS!
Kysymyksiä
Kommentteja
Keskustelua
Yleistiedot:
Tuulikki Sjögren yliopistonlehtori (TtT, LitM, aikuiskouluttaja, ft)
Liikuntatieteellinen tiedekunta
tuulikki.sjogren@jyu.fi
puh: 040 1696841

19. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO Keskeiset lähteet
 Fysioterapeuttien ydinosaaminen
– http://www.suomenfysioterapeutit.fi/ydinosaaminen/FysioterapeutinYdinosaaminen.pdf
 Hakala S, Rintala A, Immonen J, Karvanen J, Heinonen A & Sjögren T.
– Effectiveness of technology-based distance interventions promoting physical activity: Systematic review, meta-analysis and meta-regression. J Rehabil Med
2017a; 49: 97-105.
 Hakala S, Rintala A, Immonen J, Karvanen J, Heinonen A & Sjögren T.
– Effectiveness of physical activity-promoting technology-based distance interventions compared to usual care. Systematic review, meta-anaysis and meta-
regression. Eur J Phys Rehabil Med 2017b
 Piirainen A ja Sjögren T.2016. Laaja-alainen ja monikerroksinen kuntoutuksen osaaminen
– https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/55160/978-951-39-6760-4.pdf?sequence=1
 Rintala A, Hakala S ja Sjögren T (toim.)
– Etäteknologian vaikuttavuus liikunnallisessa kuntoutuksessa. Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus ja meta-analyysi. Kela, tutkimuksia 145, 2017.
– Mm. Hakala ym. c
 Rintala A, Hakala S, Paltamaa J, Heinonen A, Karvanen J, Sjögren T. Effectiveness of technology-based distance physical rehabilitation
interventions on physical activity and walking in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
– Disability and Rehabilitation. Published online: 15 Dec 2016 http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/09638288.2016.1260649?needAccess=true&
 Salminen A. Mikä kirjallisuuskatsaus? Johdatus kirjallisuuskatsauksen tyyppeihin ja hallintotieteellisiin sovelluksiin. Vaasan yliopiston
julkaisuja. Opetusjulkaisuja 62, Julkisjohtaminen 4 http://www.uva.fi/materiaali/pdf/isbn_978-952-476-349-3.pdf
 Sjögren T, Nousiainen T, Varsaluoma J, Heinonen A, Häkkinen A, Kankaanranta M, Neittaanmäki P. Use of mobile technology in health
care interventions among children, adolescents or adults, a systematic review. 4th International Hyvite Symposium on Wellbeing
Technology. Tampere, Finland. 9.2010. p. 19.
 Sjögren T, Haapakoski M, Heinonen A. Teknologian käyttö ja vaikuttavuus liikuntaan liittyvissä interventiotutkimuksissa –
järjestelmällinen katsaus.
– Liikunta ja Tiede 2013;50(1), 40-49. In English: Sjögren T., Haapakoski M., Kosonen S., Heinonen A. 2013. Use of technologies and their effectiveness as
depicted in intervention studies concerning physical activity of adults: A systematic review of RCT studies. Liikunta & Tiede 50 (1), 75–85.
– http://www.lts.fi/sites/default/files/page_attachment/lt113_abstract_sjogren.pdf
 Sjögren T, Rintala A, Hakala S, Karvanen J, Immonen J, Heinonen A
– Etäteknologian vaikuttavuus liikunnallisessa kuntoutuksessa, Fysioterapia 1/2007

20. JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO
Katsausartikkelien arvoiti
Lähde Käypä hoitosuositusryhmien käsikirja http://www.terveysportti.fi/dtk/khk/koti